静脉溶栓流程修改稿

缺血性卒中静脉溶栓流程图卫生部北京医院神经内科姓名 性别 年龄 体重（kg） 病历号 病人出处联系方式： 联系人姓名： 与患者关系： 电话： 静脉溶栓治疗适应证确定时间（24小时制）发病时间： 年 月 日 时 分 （最后看起来还正常是什么时候？）来院时间： 年 月 日 时 分 来诊时发病在 4.5小时之内（rtPA） 是 否 来诊时发病在 6.0小时之内（尿激酶） 是 否 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。 开溶栓检查套餐o 快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括D二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验!）o 头CT或CTA筛查静脉溶栓标准【适应证】 是 否 年龄1880岁 溶栓开始时发病在4.5h以内（rtPA）或6h内(尿激酶) 脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5-25） 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书 以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓 【禁忌证】 严重脑卒中（临床NIHSS25分，和/或影像提示急性低密度或脑沟消失1/3MCA供血区、明显占位效应伴中线移位）p 在开始治疗前卒中症状迅速改善 尽管头CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血 此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状 未控制的高血压：（间隔至少5min重复3次测得）收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压 既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史 近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗） 近3个月内有心肌梗死史； 近3个月内有头颅外伤或严重创伤史； 近3个月内有胃肠溃疡史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉） 有出血倾向的肿瘤史； 严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史 严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者 妊娠； 已知的出血体质； 中枢神经系统的肿瘤及手术史； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于100109L，血糖25） 心源性卒中 糖尿病史或目前血糖11.1mol/L 充血性心衰史 既往MRI上有微出血及白质疏松 其它特殊情况2、过敏反应：不常见（0.1-1%）。可出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻或皮疹，个别病例可能出现低血压休克。 3、另外，溶栓治疗中还有可能出现治疗效果不理想或溶栓无效，病情继续进展，溶栓后血管再闭塞或再次发生脑梗死。以上情况我们没有办法保证不发生，但在治疗中我们将密切观察病情变化，并尽一切可能来防止药物产生的副作用。 医生已经解释了溶栓治疗急性缺血性卒中可能的危险性和益处，并回答了我关于此次治疗的相关问题。是否接受静脉溶栓治疗签字如下（签署同意或不同意）：患者签名 / 日期 年 月 日和/或监护人/亲属签名 / 关系 日期 年 月 日医生签名 日期 年 月 日静脉溶栓治疗方案p 发病4.5小时内：rtPA剂量0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h。p 发病6小时内，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶：100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min。p 以上用药期间及24h内均严密监护：n 定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；n 定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；n 用药后检查舌唇以判定有无血管源性水肿（用ACEI降压药者发生的危险增加）p 延迟置管：溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管、动脉穿刺及留置鼻饲管；溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管p 溶栓后的抗血小板或特殊情况下的抗凝：应推迟到溶栓24小时后开始。之前要复查头CT除外出血。阿司匹林用法100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。对症处理：o 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头CT检查，同时急查血常规、凝血像；o 症状性颅内出血处理：n 输血：输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板，特别是近期使用过抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 h以上的制备）n 请神经外科会诊：凝血功能障碍纠正后才可以考虑手术，否则按原发性脑出血处理o 静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血o 如收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物（必要时可静脉微量泵入），要避免血压降得过低n 拉贝洛尔1020 mg，IV，1-2 min，每10-15 min可重复使用，最大总量150 mg；（有哮喘、传导阻滞、窦缓或明显心衰者避免使用）n 或乌拉地尔25 mg缓慢IV；持续静脉泵入则初始速度2 mg/min，维持速度为9 mg/hn 如血压还未控制，再考虑用硝普纳0.5g/（kgmin）o 血糖14mmol/L：胰岛素入生理盐水泵入4-6U/h，缓慢降糖每小时下降4-6mmol/L。o 血管源性水肿：立即停药，给予抗组胺药物和糖皮质激素（地塞米松5mg）o 血压下降伴休克：n 胃肠道/腹腔内出血可能：输血；输液；纠正凝血功能障碍（可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板）n 过敏性休克：ABC原则；肾上腺素治疗；可考虑使用激素和抗组胺药物；扩容维持收缩压110mmHg；团注后每15分钟监测一次，用药结束后风险消失o 血管再闭塞：在排除脑出血后，给予低分子肝素40005000 IU，2次/日710天。o 其它并发症：抑酸或胃黏膜保护剂、降颅压、抗感染等静脉溶栓过程的监测记录开始溶栓的时间（h/min）：时间BP（收/舒）mmHgNIHSS时间BP（收/舒）mmHgNIHSS病情记录15min9h30min10h45min11h60 min (1h)12h75min13h90min14h105min15h(120 min )2h16h150min17h180 min (3h)18h210min19h240min(4h)20h270min21h300min(5h)22h330min23h360 min(6h)24h390min2d420 min(7h)3d450 min7d480 min (8h)28d溶栓过程病请记录脑梗死静脉溶栓临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天时间第1小时第2小时第324小时主要诊疗工作 0分钟：可疑卒中患者到达急诊室或病房通知会诊10分钟内：完成简要询问病史，体格检查，NIHSS评分，开化验单及CT申请单，抽静脉血。15分钟内：通知二线医生25分钟内：头颅CT/CTA同时向患者及家属交待病情45分钟内：取得化验和CT结果，判断有无溶栓适应证和禁忌症 签署知情同意书60分钟内：开始溶栓药物治疗；首次病程记录和病历记录 溶栓过程 评价神经功能状态 监测生命体征 根据病情调整治疗方案 必要时静脉降压治疗 病程记录 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 特级/一级护理 入住抢救室或ICU 监测生命体征尤其是血压临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心梗三项，血型心电图溶栓药物，必要时静脉降压药长期医嘱： 神经科护理常规 特级护理 同左 临时医嘱： rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg）, 1分钟10%静脉推注， 余90%在1小时内静脉泵入 NIHSS评分30分钟一次 必要时静脉降压药物长期医嘱： 同左 必要时降压治疗 静脉补液临时医嘱： NIHSS评分q1h 必要时复查头颅CT主要护理工作 及时取血并及时送检 监测生命体征正确执行医嘱，观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第37天主要诊疗工作 三级医师查房，书写查房记录 分析脑梗死可能病因 申请辅助检查 基础药物 复查头颅CT 神经保护药物，活血化瘀药物等 无脑部出血开始抗血小板聚集治疗 预防和治疗并发症，需要时鼻饲饮食 及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果 上级医师查房，书写上级医师查房记录异常化验结果复查 必要时根据辅助检查结果修正治疗方案 预防和治疗并发症 重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 尽早肠道营养，必要时鼻饲饮食 抗血小板药物:ASA100-300mg/日 他汀类药物 神经保护剂、活血化瘀等药物 相应并发症预防和治疗临时医嘱（必要时）： 复查头颅CT 申请神经血管检查：颈动脉血管超声、TCD、头颅MRI或CT，CTA/MRA， 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR 如发生出血相应处理 必要时复查血常规、 血气分析、 胸片 痰培养 发热患者物理降温长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理临时医嘱（必要时）： 可开始康复主要护理工作 运用安全流程，进行安全护理 肢体功能位，预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、预防深静脉血栓 协助做好检查前准备 书写护理记录 做好安全护理 协助康复治疗 书写护理记录 针对具体情况做个体化调整疾病变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-21天住院第22-28天（出院日）主要诊疗工作 上级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 抗血小板及对症治疗 继续康复治疗 如有二级预防口服抗凝药物适应证，可与患者及其家属沟通抗凝治疗前准备（凝血象、CT复查等） 如有口服抗凝治疗适应证，无禁忌症，签署同意书后可开始治疗监测 不抗凝，病情稳定患者办理出院手续 向患者及家属介绍病愈出院后注意事项 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经