第二站体格检查与基本操作.ppt

体格检查的基本要求 1 器具齐备 站在病人右侧 向病人问侯 告之查体注意事项 2 检查的内容全面系统3 检查的顺序应从头到足4 遵循全身检查的内容和顺序形成自己的体检习惯5 检查时面对具体病例应注意原则的灵活性6 一般检查顺序7 边查边想 正确评价 边问边查 核实补充8 掌握检查的进度和时间 体格检查二要点 体位体查手法 检查方法 熟练掌握视诊 触诊 叩诊 听诊的检查方法 熟悉嗅诊方法 触诊 一 浅触诊法二 深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法 叩诊方法 间接叩诊法直接叩诊法 测体温 取体温表 先检查体温表内水银柱是否已甩至35 C以下 然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤 如有汗液则须擦干后测体温 并嘱病人用上臂将体温表夹紧 测血压 测量血压前必须在安静环境下休息5 10分钟 先打开血压计开关 检查水银柱液面是否与0点平齐 使病人右上肢裸露 伸直并外展约45 袖带气囊胶管避开肱动脉 袖带紧贴皮肤缚于上臂 下缘距肘弯横纹上2 3cm 袖带不宜过紧或过松 一般以能伸进1指为宜 在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉 将听诊器膜式体件置于肱动脉上 不宜将体件塞在袖带下 并使测量点与腋中线同一水平 测血压 右手以均匀节奏向气袖内注气 待动脉搏动消失 再升高20 30mmHg 2 6 4 0kPa 然后缓缓放气 使水银柱缓慢下降 以每秒2mm速度为宜 两眼平视水银柱平面 听到的第一个搏动声为收缩压 水银柱继续下降至声音突然变低沉 直至消失 此时所示压力值为舒张压 同样的方法测定两次 间歇1分钟左右 取最低值为血压值 解下袖带 整理好后放入血压计内 向右侧倾斜血压计约45 使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关 浅表淋巴结 浅表淋巴结的检查顺序检查浅表淋巴结时 要求按一定的顺序进行 以免发生遗漏 其顺序为 耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颌下区 颏下区 颈后三角 颈前三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等 浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法 由浅入深进行滑动触诊 并注意使局部皮肤或组织放松 瞳孔对光反射 直接对光反射 先查左瞳孔 手电光由外向内移动 直接照射瞳孔 并观察左瞳孔是否缩小 间接对光反射 移开光源后 用手隔开双眼 再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应 用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射 甲状腺 方法 1 医生位于患者后面 双手拇指放于患者颈后 其他四指放于颈前区触摸甲状腺 2 医生亦可从前面检查 将右手拇指及其他四指分别放在颈前甲状软骨部位触摸甲状腺 注意 1 检查时让病人作吞咽动作 2 注意甲状腺大小 形态 硬度 表面情况 压痛 移动度 震颤等 双手触诊法触诊左右叶时 拇指在甲状软骨下气管一侧向对侧轻推 胸廓扩张度 两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置 左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突 两拇指间距约2cm 然后嘱被检者作深呼吸动作 检察胸廓呼吸动度的方法 触诊语音震颤 将双手掌 小鱼际置于被检者胸部上 中 下三部位的对称位置 嘱其以同等强度发 yi 长音 并双手作一次交换 胸部叩诊 检查胸部叩诊音分布 叩诊自肺尖开始 以胸骨角为标志 确定肋间隙 板指与肋骨平行 由第1肋间至第4肋间 按由外向内 自上而下 两侧对照的原则叩诊 先叩前胸 再叩背部及侧胸部 当病人不能取坐位时 先仰卧检查前胸 然后侧卧检查背部及侧胸 肺上界叩诊 肺尖近似圆锥形 在前胸约占锁骨内侧1 3 上缘达锁骨上方约3cm 在肩上缘叩诊呈清音 此清音带的宽度可认为是肺尖的宽度 检查时 被检查者取坐位 检查者在背侧 自斜方肌前缘中央开始 分别向内 外两侧叩诊 当清音转为浊音时即为其边界 内外界的宽度正常为4 6cm 右肺尖位置较低且右肩肌肉较厚 故右侧较左侧稍窄 肺下界 肺下界 两侧肺下界大致相同 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上 腋中线第8肋间隙上 肩胛线第10肋间隙上 病理情况下 肺下界可降低或上升 肺下界叩诊 按右锁骨中线 右腋中线 右肩胛线顺序叩三条线 被检者平静呼吸 检查者板指贴于肋间隙 自上而下 由清音叩到实音时翻转板指 取板指中部用标记笔作标记 数肋间隙并作记录 肺下界移动度 叩诊肺下界 沿左肩胛线自上而下 叩出平静呼吸时的肺下界 肺下界移动范围 嘱被检者作深吸气后屏住呼吸 迅速自上而下叩至浊音区 翻转板指 在其中点作一标记 再嘱其深呼气后屏气 迅速自上而下叩出浊音区 翻转板指 再作标记 嘱被检者恢复正常呼吸 用直尺测量两个标记间的距离 再叩右侧 肺部听诊 按锁骨中线 腋前线和腋中线三条线 上 中 下部左右对称部位听诊 必要时嘱被检者作深吸气动作 语音共振 嘱被检者以一致的声音强度重复发 yi 长音 同语音震颤检查上 中 下三个部位 作两侧对比 胸膜摩擦音 听诊胸膜摩擦音 嘱被检者深吸气 在前下侧胸壁听诊 心脏触诊 触诊心尖搏动 心前区异常搏动 包括剑突下搏动 和震颤 用手掌在心前区和心底部触诊 必要时用手掌尺侧 小鱼际 确定具体位置和时期 触诊心包摩擦感 在心前区或胸骨左缘第3 4肋间用手掌触诊 叩诊心浊音界 顺序 左界 心尖博动所在位置外 始 由外向内 逐一肋间向上至第二肋间 右界 肝浊音界上一肋间开始向上至第二肋间 方法 用指指叩诊法 沿肋间由肺 心 坐位时板指可与心界平行 力量尽可能轻 然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离 心脏听诊 心脏听诊 先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位 听诊心率 1分钟 心律 心音 强度改变 心音分裂 额外心音 杂音 然后依次在肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区 胸骨左缘第4 5肋间 听诊 背部听诊 背部听诊 肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位 左右腋后线 肩胛线上下共4点 背部听诊语音共振 嘱被检者以相同的声音强度发 yi 长音 在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点 两侧对比 腹部触诊 方法 1 病人仰卧 头枕高 两下肢屈曲略分开 2 嘱病人张口作腹式呼吸运动 心要时医生可以和病人谈话以分散注意力 顺序 从健康部位 病变区域 一般从左下腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行 腹部触诊 用指尖深压位于脐与髂前上棘连线中外1 3交界处的McBurney点 停留片刻后突然将手抬起 以检查有无反跳痛 再作深触诊 左手与右手重叠 以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器 肝脏的触诊 单手触诊法 方法 医生站于病人右侧 右手四指并拢 掌指关节伸直 放于右上腹与肋缘大致平行 随患者呼气时手指压向腹深部 吸气时手指向上迎触下移的肝缘 在锁骨中线及前正中线分别触诊 并测量距肋缘及剑突根部的距离 双手触诊法检查肝脏 嘱被检者张口 检查者用左手拇指置于季肋部 其余四指置于背部 以限制右下胸扩张 增加膈下移的幅度 右手三指并拢 掌指关节伸直 与肋缘大致平行地放在右髂窝 沿右锁骨中线 然后在前正中线触诊肝脏 一般从脐部开始 自下向上滑行移动 与呼吸运动配合 测量肝缘与剑突根部间的距离 肝的叩诊 方法 病者平卧位 沿右锁骨中线第五肋间由上往下叩诊 当清音转为浊音时为肝的相对浊音界 向下叩1 2肋间的浊音为肝的绝对浊音界 脾脏双手触诊法 左手掌置于被检者左腰部第7 10肋处 试从后向前托起脾脏 右手掌平放于腹壁 与肋弓大致呈垂直方向 一般从脐部开始 两手配合 随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏 直至触及脾缘或左肋缘 Murphy氏征 胆囊触诊 被检者取仰卧位 两腿屈起稍分开 Murphy氏征检查以左手掌平放于被检者右季肋区下部 以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处 其余四指与肋骨交叉 然后嘱作深吸气 同时注意被检者的面部表情 询问有无疼痛 因疼痛而突然中止吸气动作 为Murphy氏征阳性 液波震颤 检查者左手掌轻贴被检者右侧腹壁 右手四指并拢屈曲 用右手指指腹部叩击左侧腹壁 如左手掌有波动感 为排除腹壁本身振动的传导 则请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上 再叩击对侧腹壁 如贴于右腹壁的手掌仍有被液体冲击的感觉 则为液波震颤阳性 见于大量腹水 3000 4000ml以上 振水音 检查者左耳凑近被检者上腹部 用冲击触诊法 右手示 中 环三指并拢置于上腹部 手指与腹壁呈70 作数次急速有力的冲击动作 如闻及气体和液体相撞击的声音即为振水音 见于幽门梗阻 胃扩张 移动性浊音的叩诊 先从脐部开始 沿脐水平向左侧方向移动 当叩诊音由鼓音变为浊音时 板指位置固定 嘱被检者右侧卧位 稍停片刻 重新叩诊该处 听取音调是否变为鼓音 然后向右侧移动叩诊 板指移动不便时可改变指尖方向 继续叩诊直达浊音区 叩诊板指固定位置 嘱被检者向左侧翻身180 呈左侧卧位 停留片刻后再次叩诊 听取叩诊音之变化 如出现浊音区随体位移动而变动之现象 为移动性浊音阳性 腹壁反射 取棉签分别沿肋弓 脐水平 腹股沟 由外向内轻划刺激腹壁 先左后右 左右对比 检查上 中 下腹壁反射是否引出 肱二头肌反射 肱三头肌反射 以左手托被检者屈曲的肘部 将大拇指置于肱二头肌肌腱上 然后以叩诊锤叩击拇指甲 观察前臂的屈曲动作 即肱二头肌反射 用叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱 观察前臂的伸展运动 为肱三头肌反射 膝反射 用左手在腘窝处托起下肢 使髋 膝关节稍屈 然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱 观察小腿伸展动作 先查左侧后查右侧膝反射 Babinski征 用手托住被检者左踝部 用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘 由后向前划至小趾掌关节处再转向大拇趾侧 正常表现为足趾跖屈 为Babinski征阴性 Oppenheim征阳性 用拇指和示指或示指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压 阳性表现为拇指缓缓背伸 其它四趾呈扇形展开 称Oppenheim征阳性 将膝部稍抬起 右手拇指及其它四指捏压腓肠肌 称Gordon征 阳性表现同Babinski征和Oppenheim征 均先查左侧后右侧 Kernig征阳性 先使被检者一侧髋 膝关节屈曲成直角 左手置于膝关节上 右手置