护理-核心制度解读- PPT课件

1 护理核心制度解读 利津县中心医院护理部2017 1 2 护理工作 特点 护理工作的特点与病人接触最多 最直接具体执行医疗行为工作繁琐 细碎要求胆大 心细 责任心强技术与经验同等重要 3 护理核心制度 护理核心制度是护理工作者长期实践的科学总结 是确保医院护理质量 规范护理行为 杜绝不良事件的重点制度 是护理人员日常临床护理工作中必须遵守的工作准则 4 护理核心制度 分级护理制度查对制度交接班制度抢救工作制度安全输血管理制度危重患者管理制度 5 一 分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间 医护人员根据患者病情和生活自理能力 确定并实施不同级别的护理 分为四个级别 特级护理 一级护理 二级护理和三级护理 卫生部2009 3月重新修订后颁布 7 1开始执行 6 特级护理 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者重症监护患者各种复杂或者大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 分级护理制度 7 一级护理 病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 分级护理制度 8 二级护理 病情稳定 仍需卧床的患者生活部分自理的患者 分级护理制度 9 三级护理 生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者 分级护理制度 10 分级护理制度 护理要点 五方面 观察病情及时准确 遵医嘱落实各项治疗 做好基础护理和专科护理 做好健康指导 病人安全要求 巡视 监测生命体征频率 专科病情观察及护理有所不同 护理级别由谁决定 11 case1 产妇因妊娠期高血压 巨大儿 入院 于6月10日10 50剖宫产一男婴 重3800G 评分10分 于6月12日0 35突然出现口唇发绀 面色青紫 呼吸急促 鼻翼扇动 口吐白沫 肌张力偏高 呼吸75次 分 心率197次 分 立即行吸痰后呼吸囊加压给氧 并转儿科抢救 后因肺出血及消化道出血死亡 家属对新生儿死亡原因有异议 1 病情观察不及时 20 00 24 00 无医护人员巡视 12 一 医嘱查对制度 接到医嘱时 护士应查对医嘱是否合法及符合书写规范 核对医嘱单与电脑上的医嘱 确认无误后方可执行 处理医嘱要记录处理时间 执行者签全名 医嘱应经两人复核或查对 查对医嘱者均需签全名 对有疑问的医嘱 须经有关医师询问清楚后方可执行 医嘱执行班班核对并签全名 每周定期大查对医嘱2次 并有护士长参与 有记录 查对制度 二 二 查对制度 13 一 医嘱查对制度 抢救病人时 医生下达的口头医嘱执行者须复述一遍 经二人核实无误后方可执行 并暂保留用过的空安瓿 抢救结束后及时补全医嘱 执行者签全名 执行时间为抢救当时时间 非抢救状态下 不执行口头医嘱 如何正确复述 二 查对制度 14 临床中常见的问题 执行医嘱不进行双人查对经常执行口头医嘱特别是在晚夜班 15 case2 患者多发性骨髓瘤入院 骨骼破坏 予唑睐磷酸保护骨骼 今日医生再次开出唑睐磷酸 后发现病人已用药 口头告诉主班护士 不用唑睐磷酸 告知轮转医师取消医嘱 但主班护士忘记 轮转医师亦未取消该 导致病人多用唑睐磷酸 口头医嘱制度落实不容乐观 查对制度 16 二 服药 注射 处置查对制度 1 服药 注射 处置前必须严格执行三查九对 三查 操作前查 操作中查 操作后查 九对 对床号 姓名 反问式 药名 剂量 浓度 时间 用法 有效期及过敏史 12床王红5 生理盐水100mldripbid2 清点药品是和使用药品前要检查药品外观 质量 标签 有效期及批号 如不符合要求或标签不清者 不得使用 3 摆药后必须经第二人核对后方可执行 查对制度 17 二 服药 注射 处置查对制度 4 易至过敏试验的药物 给药前应详细询问病人有无过敏史 饮酒史 使用毒 麻 限剧药时 要双人核对 用后保留安瓿 静脉给药要注意有无变质 瓶口松动 裂缝 试验结果应由执行者和复查者双签名 阴性者方可使用 同时使用多种药物时 要注意配伍禁忌 5 发药或注射时 如病人提出疑问 应及时查对 无误并向患者解释后方可执行 必要时与医生联系 6 观察用药后反应 对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生 根据医嘱做好处理 并在护理记录中有记载 查对制度 18 Case3 40床病人电铃响 需要接瓶 在配置室台面拿出40病床的液体 氨基酸500ml加氯化钾10ml 仔细核对床号 姓名 液体质量后接瓶并签名 交代不适拉铃 后被发现液体贴错 氨基酸被当作平衡液 药名未核对 19 Case4 患者孕16周保胎入院 医嘱5 葡萄糖 30ml硫酸镁静滴 错配成5 葡萄糖 30ml氯化钾静滴 直到第二天早上8点核对药品时才发现 当时药液余量为150ml 患者无任何不良反应 立即汇报医生 急查血生化钾离子为正常值 重新配制正确的药液输入 错误的药物 20 Case5 患儿因支原体肺炎来我院儿科就诊 医嘱5 GS500ML 乳酸红霉素针静滴 药房在发药时误发成乳酸阿奇霉素针 护士在接收和配置时均未发现 造成药物输注错误 在第二天输液时发现药物错误 家长投诉 错误的药物 21 Case6 患者因上消化道出血入院 医嘱生理盐水100ml加凝血酶粉500u用法 Nf 护士A处理医嘱 抄出标签并输入电脑 把鼻饲用药写成了静滴 电脑也输入为静滴 并叫B护士核对 A护士就去配置了该液体 C护士给病人输注了液体 后被另一名护士发现了该问题 于予纠正 错误途径 22 Case7 中午12 50 中班护士刚处理完3床 13床的术后医嘱 这时13床张某某呼叫 拿起3床病人的药到13床 未呼叫病人姓名就把药挂上去 刚回到护士站坐下 病人家属过来说药挂错了 护士立即到病房发现病人已经将输液器调节器夹紧 马上更换液体 同时更换输液器 并向病人道歉 同时汇报护士长 病人无不良反应 错误的床号和病人 23 2011 6 Medscape医学新闻对PamelaA Brown博士进行了访谈 准确的给药错误的数据无法取得 因为很多给药差错没有报道 尤其如果对患者没有造成伤害的话 一个估计是医院里每5次给药中约有1次是给药错误 另一种认为每个患者每天发生1次给药错误 美国每年有130万人因此受到损害 约7000人死亡 药物相关的患病率和死亡率价值约为1770亿 24 安全用药之5个 正确 药物治疗管理中的5个 正确 正确的病人 rightpatient 正确的药物 rightdrug 正确的剂量 rightdose 正确的途径 rightroute 和正确的时间 righttime 怎样做好5个 正确 确保系统安全 25 三 手术查对制度 接手术患者时 手术室人员与病区护士查对病区 床号 姓名 性别 住院号 年龄 诊断 手术名称 手术部位及手术标识 术前用药 病历与资料及术前准备完成情况等 填写 手术患者交接记录单 患者接入手术间后 遵照 手术安全核查制度 的相关规定进行手术医师 麻醉医师 手术室护士的三方核查 查对无菌包外信息 包内灭菌指示卡 灭菌有效期及包装是否完整 对使用各种手术体内植入物前 应对其标识内容与有效期进行逐一核查 使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于 手术清点记录单 上 查对制度 26 三 手术查对制度 凡进行体腔或深部组织手术时 手术开始前 缝合体腔和缝合切口前 后必须由器械和巡回护士双清点纱布垫 纱布块 纱 棉 球 缝针 器械等 凡病情需要填入体内的纱布 纱条或内置物等应详细记录在 手术清点记录单 上 手术医师确认签字 以便取出时核对 手术取下的标本 器械护士与手术者核对后 术者在病理标本登记表上签字后专人送检 并与病理科相关人员核对后分别签字 用药与输血应按要求进行查对 查对制度 27 Case8 手术标记犯错误导致手术部位错误 某患者本该2个手指接受手术 结果却在一根手指上接受2次手术 按照正确操作规程 医生应该在要施行手术的部位做上记号 此外 手术小组开始手术前要停顿一下 检查手术对象和手术部位是否正确 在这起出错手术中 本应由主刀医生在患者两根手指上分别做上标记 结果却是由手术小组其他成员错误地在患者手腕做上标记 28 安全保证 认真核对 正确的做事 做正确的事第一次应把事情做正确保证措施 制度规范 查对制度贯穿于护理工作的全过程 29 三 交接班制度 交接班要求交接班方式交接班内容 30 一 交接班要求 值班人员必须坚守岗位 履行职责 保证各项治疗 护理工作准确及时地进行 每班必须按时交接班 接班者提前10 15分钟到科室 查看危 重患者护理记录 并做好床头交接班工作 在接班未接清楚之前 交班者不得离开病房 值班者必须在交班前应完成本班的各项工作 写好交班报告及各项护理记录 处理用过的物品 遇到特殊情况应详细交待 与接班者共同做好交接班工作方可离去 白班应为夜班做好物品准备 以便于夜班工作 交接班必须做到书面写清 口头讲清 床前交清 交班中发现患者病情 治疗及护理器械物品等不符时 应立即查清 接班时间发现问题 应由交班者负责 31 十不交接 衣着穿戴不整齐不交接危重病人正在抢救时不交接病人出 入院或死亡 转科未处理好不交接皮试结果未观察不交接医嘱未处理不交接床边处置未做好不交接物品数目不清不交接清洁卫生未处理好不交接未为下班工作做好用物准备不交接交班报告未完成不交接 32 二 交班方式 书面交班口头交班床边交班 33 三 交班内容 病人动态 包括住院患者总人数 出入院 转 院 手术 分娩 病危 病重 死亡人数以及手术前 手术日 危重 抢救 特殊检查等 交接患者的诊断 病情 治疗 护理 危重患者护理记录 留送各种标本完成情况等 34 三 交班内容 床头交接班 查看危重 抢救 昏迷 大手术 瘫痪病人的病情 如 病人的意识 生命体征 症状和体征 与疾病密切相关的检查结果 治疗 护理措施及效果 如各种引流管是否通畅 引流液的色 性状 量 输液的内容及滴速 注射部位有无红肿 渗漏 全身皮肤有无水肿 压疮 烫伤等 病人的心理变化 病人对疾病的态度 家庭 单位的态度和支持情况等 35 三 交班内容 物品 包括常备毒麻药 急救药品和其他医疗 器械 仪器等数量及完好状态交 接班者共同巡视 检查病房清洁 整齐 安静 安全的情况 交不清不接 接不清不走 36 床头交接班规范 参加人员 护士长 交班护士 分管护士 接班护士 主班 站位 接班护士位于患者右侧 交班者与其余护士位于患者左侧且交班者位于排首 护士长则位于床尾 便于全面观察 对整个交班过程进行质量控制 护士长进修护士实习护士其它护士交班者左 右 接班者 床头 37 床头交接班规范 床头交接内容神志 生命体征体位 伤口敷料 各种管道 包括引流管 胃管 尿管 气管切开等 的护理情况各种监护治疗设备 如监护仪 输液泵等 的数据指标和仪器使用情况 输液肢体 穿刺部位 静脉通道 持续静脉输注液体及治疗药物口腔 皮肤及易受压部位饮食 服药 睡眠及二便护理记录单的填写需要交接的其他情况 38 床头交接班规范 床头交接顺序以病人主诉或疾病需要为侧重点 一般 自上而下 进行 按照头部 颈部 胸部 腹部 会阴部 下肢 尾骶部顺序进行 交班过程中危重病人体检由接班护士实施 交班护士协助 39 床头交接班规范 注意事项交接过程中 注意交 接护士与患者三方的互动 注意保护患者隐私 体现人文关怀 交班者要口头交清 接班者要认真仔细听清 看清 记清 查明 做到 三清一明 接班时发现的问题由交班者负责 接班后因交接不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班者负责 40 四 安全输血制度 一 标本采集与送检 一 患者输血种类及剂量由医师根据病情决定 二 根据医嘱打印血型鉴定及输血相容性组合条形码 采血前须向患者本人或患者家属核对患者信息 至少包括患者姓名 住院号 与试管条码信息是否一致 核对无误后按要求采集标本 标本采集完毕 再次核对患者信息 三 采集时每次只抽取一位患者的标本 严禁同时采集两名患者的血标本 需采集两人以上的血标本时 要严格查对 逐一分别采集血标本 标示清楚 明确区分 四 将受血者血样与输血申请单 大量输血需携带大量输血审批表 一起送交输血科做血型鉴定和交叉配血试验 两者不得使用同一血液标本 双方核对试管条码信息及相关申请项目 准确无误后签字 41 四 安全输血制度 二 取血 一 医护人员或专门人员携带取血单及取血专用箱到输血科取血 二 取血与发血双方必须认真核对用血报告单 取血单 血袋标签 确保三者信息一致 任何一项不符不交不接 信息包括 1 患者科室 床号 姓名 住院号 门诊号 血型 含RH因子 2 供血者血袋编号 血型 血液种类及量 采集日期 有效期 3 交叉配血试验结果 4 核对血袋及血液外观 凡血袋有下列情况之一的 一律不交不接 1 标签破损 字迹不清 2 血袋有破损 漏血 3 血液中有明显凝块 42 四 安全输血制度 三 输血 一 取回的血液必须在规定时限内完成输注 不得自行贮存 若评估规定时间内不能输注完成的血液 暂存输血科输血专用冰箱内 按照需求分批次取血 并做好登记 成分开始结束红细胞离开冰箱后30min以内4h 如室内温度增高则需在更短时间内结束 血小板立即1h血浆30min以内4h冷沉淀解冻后快速30min以内 二 输血前需两人核对 严格执行 三查八对 制度 确保医嘱单 输血记录单 用血报告单 血袋标签上的信息完全一致 无误后方可输血 三查 查血液有效期 查血液质量 查血液的包装是否完好无损 八对 对床号 姓名 住院号 血袋号 血剂量 血液种类 血型及交叉配血结果的各项内容 43 四 安全输血制度 三 输血时 由两名医护人员共同到患者床旁核对床头牌 腕带 由患者陈述姓名 血型以确认受血者身份 再次进行 三查八对 后 将血液轻轻混匀 避免剧烈震荡 严格按照无菌操作技术 用符合国家标准的一次性输血器进行输血 并于医嘱执行单上签名或用PDA扫描输血条码 如果患者处于昏迷 意识模糊或语言障碍时 不能确认患者 须通过询问患者家属及核对腕带进行确认 三无患者 重症监护室患者除外 四 血液内不得随意加入任何药物 输血前后 两袋血之间滴注生理盐水冲净输血器 以防发生不良反应 输血器宜每4小时更换一次 如患者无输血不良反应等情况 本袋血液滴注未完成时 一般不更换输血器 以免造成血液污染 五 冷藏血不可随意加温 若确需加温 只能使用专用加温装置 六 输血过程中严密观察患者病情变化 按照 先慢后快 的原则 输血开始前15min要慢 每分钟约20滴 根据病情调节滴速 对年老体弱 严重贫血 心衰患者应谨慎 滴速宜慢 对婴幼儿 意识不清 全麻 用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者 尤其应注意有无输血不良反应发生 重点监测以下几个时段 开始输血前 开始输血后15分钟以内 输血过程中至少每小时一次 输血结束后4小时 44 四 安全输血制度 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期或其他需要查证的情况 5 以上核对无误后 取血与发血人员共同签字后取血 6 血液发出后不得退回 三 血液运输过程中勿剧烈震动 以免红细胞破坏引起溶血 库存血不能加温 以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应 如为库存血 需在室温下放置15 20分钟后再输入 45 四 安全输血制度 七 严密观察受血者有无输血不良反应 出现异常情况应做好如下处理 1 立即停止输血 更换输血器 滴入生理盐水维持静脉通路 通知值班医师进行积极治疗抢救 2 立即通知值班医师和病区护士长 必要时通知输血科值班人员 及时检查 治疗和抢救 并查找原因 做好记录 3 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应同时通知输血科工作人员 4 保留输血用物及血袋 封存送检 5 将输血反应的症状及处理情况记录于 输血记录单 八 输血结束后 将用血报告单粘贴在病历中 输完的血袋应尽快送回输血科低温保存24小时 以备必要时检验 46 Case8 男性 58岁 因食道癌根治术中输入B型全血200ml时 患者突然出现寒颤 胸闷 发热 脉细弱及血压下降 当时误认为手术牵拉和麻醉过深所致 1小时后 上述症状明显加重 伤口大量渗血 才考虑到输血反应 立即停止输血 并复查血型O型 进行抢救 但终因严重溶血性反应而死亡 47 Case9 某护士上后夜班 12 30匆忙赶到科室 更衣后立即与前夜班护士交班 并让前夜班护士先走 自己慢慢去查看病人 前夜班护士走了 后夜班护士在清点完所有物品 药品 吃了点心后开始巡视病房 发现38床病人口唇紫绀 进一步评估发现病人呼吸心跳已经停止 立即予CPR 复苏无效病人死亡 48 五 危重患者护理管理制度 一 护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作 二 严密观察病情变化 必要时设专人护理 备齐急救药品 器材 随时准备抢救 三 严格执行医嘱 及时落实各项治疗护理措施 四 认真 细致做好各项生活护理及基础护理 严防并发症 确保患者安全 五 严格执行床边交接班制度 对病情变化及各种用药要详细交待 并作相应记录 六 做好危重患者的风险评估 根据评估情况采取相应护理措施 七 对需要他科提供护理帮助的危重患者 由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请 组织会诊 49 五 危重患者护理管理制度 八 危重患者病情变化需要抢救时 参加抢救工作的护理人员必须遵守 抢救工作制度 正确及时执行医嘱 严密观察病情变化 随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者 九 当危重患者需院内检查或转运时 要做好以下工作 一 充分评估患者 备齐相应药品及物品 做好人力准备 有效应对意外发生 二 根据患者病情选择合适的搬运方式 保持患者体位舒适 做好保暖 三 途中保持呼吸道通畅 密切观察病情变化 发现问题及时处理 四 保持输液及各种管道的通畅 妥善固定 防止脱出 扭曲 返流 五 在转运过程中 应与患者进行有效的沟通 六 与接收科室医护人员认真交接患者病情 注意事项等 填写转科患者交接记录单 50 六 抢救