颅脑创伤临床救治指南(全)

颅脑创伤临床救治新进展 一 建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治 1 原则所有地区均应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑创伤早期专科救治 2 方法选择神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑创伤患者 应能够制定颅脑创伤救治计划 其中包括院前处置措施 创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤 应具有专门的神经外科科室 一位值班创伤外科医师 一位能参加急诊手术的神经外科医师 以及常备可有的手术室 监护病房 CT扫描设备应随时可以使用 在缺少神经外科医师的情况下 外科医师应接受神经外科急诊处置的训练 并能及时施行神经外科救治 亦应具备实施急诊手术的能力 颅脑创伤患者的治疗 首要的是早期迅速的专科救治 在无脑疝 无颅内原则引起的进展性神经功能障碍存在的情况下 不需要用特殊治疗来控制颅内压 一旦确定颅内高压的存在 就应积极进行治疗 救治时 可以迅速地进行过度通气 在用足量的液体复苏后 可以使用甘露醇脱水降低颅内压 镇静剂和肌松剂在颅脑创伤患者转运中是有效的 对于躁动不安的颅脑创伤患者应该运用适量的镇定剂 但镇定剂会影响神经系统检查结果 故而在病史中应写明镇定剂使用时间和剂量 最好在具有必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇定剂 单独使用镇定剂时 可以使用肌松剂 但应首选短作用时程的药物 二 重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏 1 原则应尽一切可能避免低血压 收缩压 12kPa 或低氧血症 现场呼吸暂停 发绀 PaO2 8 0kPa 一旦出现这些情况应立即予以纠正 2 方法选择使用血管活性药物和液体 使重型颅脑创伤患者的平均动脉压保持在8 0 13kPa水平 同时使脑灌注压 CPP 维持在8 0 12kPa 尽早行气管插管或气管切开 保持呼吸道通畅 即使使用呼吸机维持呼吸 尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上 氧饱和度维持在95 以上 三 颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持 1 结论成人收缩压稳定在16kPa左右 不低于12kPa 保持平均动脉压在10 6kPa以上 才能维持有效的脑灌注压 一般颅内压应维持在2 7kPa以下 脑灌注压应不低于8 0kPa 维持正常的脑血流灌注有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节 使脑血流关注压和血流量稳定在可适应的上限和下限 即不高于正常值的30 40 不低于正常值的25 2 方法选择院前快速复苏 直接转送至主要的创伤救治机构 院内颅内压 ICP 监测和维持足够的脑灌注压等将改善颅脑创伤患者的预后 理想的检测应包括ICP 平均动脉压 MAP 脑灌注压 CPP 脑血流量 CBF 颈静脉氧饱和度 SjO2 动静脉氧差 A VDO2 脑电活动及经颅多普勒超声 TCD 等监测 至少应检测ICP MAP CPP和A VDO2 四 颅脑创伤患者手术指征 1 结论原则上 凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤 颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术 而合并伤发生内脏出血 开放性骨折和休克者应同时紧急处理 2 方法选择手术治疗是整个救治工作的重要组成部分 颅脑创伤的诊治 首先要求接诊医师在第一时间内准确评估伤情 尽早明确诊断并决定是否需要手术 闭合性颅脑创伤中的轻型与中型伤很少需要开颅手术 重型伤者约1 3以上病例需要手术 开放性颅脑创伤 绝大多数病例都需要清创手术 对某些病例 手术是决定性的抢救措施 例如 急性颅内血肿已引起急性脑受压 脑疝时 只有迅速手术清除血肿 解除脑受压 患者才有获救希望 开放性颅脑创伤 尤其是穿透性脑损伤时 只有彻底与细致的清创术 才能为早期愈合创造有利条件 颅脑合并其他脏器严重创伤时 原则上应优先处理危及生命的损伤 纠正和维持患者基本的呼吸 循环功能 才能为下一步救治赢得时间 除此以外 所有外伤性颅内血肿或脑挫裂伤所致脑水肿引起的占位效应 包括经复苏后GCS3分的年轻患者 也应行急诊手术 尽管成功的比例较小 但仍有少数的患者可得到良好的恢复 如果患者是年龄较大 一般情况极差 估计无法耐受手术时 尽管CT检查证实存在适于外科手术的病变 但也有理由选择非手术治疗 这类患者包括GCS3分 经复苏后仍无生理反应 双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者 同样 GCS小于等于5分 年龄大于75岁的老年多病患者 由于无论手术与否预后均不良 一般也以选用非手术治疗为宜 五 颅脑创伤的手术方案 1 结论对于有手术适应证的颅脑创伤患者 必须实施及时确切的外科手术治疗 采取正确的手术方案是控制病情 保存和恢复神经功能 提高生存质量 挽救患者生命的重要治疗环节 2 方法选择明确不同类型急性颅脑创伤的手术目的 采取相应的手术方案 把握各种手术原则 在影像学指导下的选择手术入路 可以确保实现手术目的 紧急情况或暂时不能进行CT检查时 遵循钻孔探查的原则 采取钻孔探查的方法 去骨瓣减压手术既可作为急性期颅内血肿清除术方案中的一步 也可作为颅脑创伤后顽固性颅内压升高的二线治疗方法之一 对符合适应证的患者 为了达到理想的效果 应采用标准的减压术式 目前 国外大多数神经外科医师采取标准外伤大骨瓣方法治疗幕上严重脑挫裂伤脑水肿或颅内高压患者 六 颅内压监护指征和方法 1 指征颅内压 ICP 监护适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者 GCS3 8分 头部CT检查异常指发现有颅内血肿 脑挫裂伤 脑水肿或基底池受压 另外 ICP监测还应用于CT检查正常的40岁以上 单侧或双侧锥体束征阳性 收缩压小于12 0kPa的重型颅脑创伤患者 2 方法临床首选脑室法 此法操作简单 精确度高 可放出脑脊液降低颅压 但对于脑室受压消失的患者无法实施 其次为硬脑膜外法及硬脑膜下法 光纤颅内压探头可放置在颅内任何部位 具有损伤小 性能稳定等特点 七 颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法 1 结论当颅脑创伤患者的颅内压大于2 7 3 3kPa时 应开始降颅压治疗 当ICP小于2 7kPa时 不应该常规使用脱水治疗 由于颅腔内有占总容积8 10 以下的代偿容积 所以只要病变本身和病理变化后所占的体积不超过这一限度 ICP仍可保持在正常范围 ICP增高是一种继发的临床综合征 基本的原则是患者全身状况和颅内高压治疗并重 2 方法选择 1 病因治疗 为最理想和有效的治疗方法 如及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚 通过去除病因 ICP增高症状即可消失 ICP恢复正常 2 扩大颅腔容积 常用的颞肌下减压术 手术骨窗减压术等 3 缩小颅内容物容积 措施主要有术中清除坏死或液化的挫裂伤脑组织 早期可适当选用高渗性脱水剂 甘露醇 速尿 白蛋白 补充高能量药物 激素 钙离子拮抗剂 右旋糖酐40 维持出入量平衡 应用冬眠低温 减少脑脊液量和纠正脑脊液的潴留等 八 颅脑创伤患者血气指标监测 1 结论对颅脑创伤患者进行血气指标监测 能早期发现低氧血症和酸碱失衡 并为改善患者呼吸功能 纠正酸碱失衡提供可靠的依据 2 方法选择血气指标的变化能反映颅脑创伤轻重 并与预后有密切关系 根据颅脑创伤急性期的动脉血氧分压 PaO2 二氧化碳分压 PaCO2 及酸碱平衡变化 能了解脑组织的血供和氧供状况 脑脊液 CSF 气体分析最能反映脑组织是否存在酸中毒 九 颅脑创伤患者CT检查价值 1 结论动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法 有条件的医院应将CT检查作为颅脑损伤患者常规诊治措施 2 方法选择CT应用之前 颅骨平片可以显示大部分骨折 而脑组织损伤仅部分可以通过脑血管造影这种有创方式检出 对脑挫裂伤 脑水肿 小的脑内外血肿以及蛛网膜下腔出血则很难诊断清楚 CT检查的应用极大地推动了神经外科颅脑创伤领域的发展 它不仅能准确显示上述病变的性质和部位 而且具有迅速 安全 无痛苦 无损伤的特点 CT检查有利于明确手术指征 手术入路和手术方式 使患者能得到及时恰当的治疗 大大地降低了颅脑创伤的病死率 因此 CT检查对颅脑创伤的正确诊治起着不可替代的作用 十 颅脑创伤患者激素的应用 1 结论颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应证 不宜常规使用 2 方法选择对于减轻神经损伤 减轻脑水肿 促进神经功能恢复为目的使用激素时应慎重 因大多数前瞻性随机双盲多中心临床对照研究证明 激素对降低颅内压和病死率 提高生存质量等指标均没有明显作用 在没有禁忌症的前提下 激素作为治疗用药可大剂量 早期 短时应用 目的在于减少颅脑创伤后内源性损害因子的产生 对于脑创伤后内分泌素乱应常规使用激素替代疗法 目前 临床常用的激素有地塞米松 泼尼松龙 甲泼尼龙 氢化可的松 倍他米松等 临床使用剂量分为常规剂量和大剂量 十一 颅脑创伤患者过度通气的应用 1 结论在没有严重或难以控制ICP增高的情况下 应避免将长时程过度通气疗法 PaCO2小于等于3 3kPa 应用于治疗重型脑创伤患者 2 原则在重型脑创伤后最初24h应避免使用预防性过度通气疗法 因为过度通气是通过降低二氧化碳分压 收缩脑动脉 降低脑血流方式 进而降低颅内压 所以 在脑血流 CBF 减少的情况下它能进一步降低脑灌注压 加重脑缺血缺氧 3 方法选择当使用镇定剂 肌松剂 CSF引流和渗透性利尿剂难以控制颅内高压 脑受压所致的脑功能障碍进行性加重时 短暂过度通气疗法可能是有益的 如果必需使用短暂过度通气 颈静脉饱和度 SjO2 动 静脉氧含量差 A VDO2 和CBF监测有助于识别由于过度通气所致的PaCO2小于4 0kPa而引起的脑缺血 十二 颅脑创伤患者亚低温的应用 1 原则国内有条件的医院应该将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患者的治疗常规 尤其是广泛性脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高压的重型颅脑创伤患者 2 适应症 1 重型 GCS6 8分 和特重型颅脑创伤患者 GCS3 5分 广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压 2 原发性或继发性脑干损伤 3 重型和特重型颅脑创伤患者出现常规处理无效的中枢性高热 4 各种原因所致的心脏骤停 电击伤 溺水 co中毒所致的急性脑缺血 缺氧性脑损伤患者 3 方法选择 1 局部降温 戴冰帽 通常难以使脑温降至亚低温水平 2 全身降温 躺冰毯 使中心体温和脑温降至所需温度 32 35 根据病情持续2 14d 寒战处理 应用肌松剂和镇静剂以防寒战 阿曲库铵 卡肌宁 地西泮 氯丙嗪 剂量 静推阿曲库铵25mg或地西泮10 20mg 生理盐水500ml 阿曲库铵200 400mg 氯丙嗪100mg静滴 20 40ml h 注意 应用肌松剂和镇静剂可致呼吸麻痹 必须使用呼吸机 4 时间窗问题越早越好 通常24h内 有人认为6h内才有效 但对于重型颅脑创伤患者恶性颅高压者减压术后和甘露醇脱水无效时 亚低温治疗仍有较好降颅压作用 十三 颅脑创伤患者巴比妥疗法 1 结论不主张巴比妥疗法预防性应用或治疗重型颅脑创伤患者的颅内高压 大剂量的巴比妥疗法仅在血流动力学较稳定的严重颅脑创伤患者救治过程中 并且对常规最有效的治疗药物与外科手术等无效的难治性颅内高压的重型颅脑创伤患者才考虑使用 目前临床上通常已不采用此疗法 2 治疗方案 1 药物选择 许多巴比妥类药物能有效地降低ICP 这些药物包括异戊巴比妥 巴比妥 甲苯比妥 苯巴比妥 司可巴比妥 依托咪酯 环已烯巴比妥 紫尿酸铵 甲氧已巴比妥 硫喷妥钠等 临床上以中效性的戊巴比妥 pentobarbital 最常用 2 使用方法 均需首剂量 负荷剂量 和维持剂量治疗 根据Eisenberg随机前瞻性临床研究使用的方案 推荐如下 负荷剂量 10mg kg 静滴30min或5mg kg h 乘3次维持剂量 1mg kg h 静滴 3 监测方法 巴比妥药物治疗可发生低血压 心血管功能紊乱等循环系统并发症 但与药物血浓度及疗效的相关性较差 治疗中巴比妥的有效血浆浓度应为30 40mg L血浆 除了监测生命体征 尤其是血压 脉搏和心电图外 脑电图监测脑电波行的暴发抑制 burstsuppression 是一种更为可靠的方法 因此暴发抑制时 脑代谢及脑血流的减少最为明显 恰与ICP下降的最低点相一致 而此时的血药浓度多在30 50mg L 由于巴比妥昏迷时 一些患者可发生脑血流减少 脑低氧血症 因此 可给予动静脉氧饱和度监测 4 注意事项 创伤性休克 心功能不全者禁用 儿童和老年患者慎用 为了防治巴比妥治疗时的低血压反应 必须对患者心血管系统疾病加以了解和鉴别维持足够的液体 必要时用血管收缩剂 如多巴胺 当巴比妥的血药浓度为30 40mg L时 患者颅内压 ICP 控制在 2 7kpa维持48h后 应逐渐减少剂量达三天后停药 如在减量期间 ICP又上升至药前水平 可再用第2个负荷剂量的药物 直至控制颅内高压 如颅内压 ICP 达3 3kpa 持续4h 4 7kpa 持续1h 5 3kpa 持续5分钟 或瞳孔散大 心血管功能衰竭 则表示巴比妥药物治疗无效或失败 十四 甘露醇在重型颅脑创伤治疗中的应用 1 原则甘露醇对控制重型颅脑创伤后的ICP升高是有效的 有限的资料提示间歇给药治疗较持续灌注更有效 有效剂量为0 25 1 0g kg 2 方法选择 1 在颅内压 ICP 监测前使用甘露醇的指征 患者出现天幕裂孔疝或脑创伤后脑水肿所致神经功能受压 但在低血容量时避免用甘露醇作为容量代替治疗 2 颅内压 ICP 2 7kpa的颅脑创伤患者不应该常规应用甘露醇 更不应该长期使用 3 血浆渗透压控制在825 18kpa以下 防止损害肾脏功能 4 应补充适量液体维持正常的血容量 十五 颅脑创伤患者钙拮抗剂的应用 1 原则国际临床研究结果证明尼莫地平和尼膜同对颅脑创伤患者无确切疗效 但提示它对创伤性蛛网膜下腔出血患者有较好的治疗效果 但国内临床研究表明尼莫地平有效 国内外关于尼莫地平在急性颅脑创伤和创伤性蛛网膜下腔出血有差异 2 适应症急性颅脑创伤患者 尤其是合并颅高压的患者不应该使用尼莫地平和尼膜同 对于无颅高压的创伤性蛛网膜下腔出血患者可适当使用 3 方法选择静滴尼莫地平或尼膜同1 2 2mg h 24h维持 连续应用7d 后改为口服尼莫地平或尼膜同60mg 4 6h 次 连续应用14d 十六 颅脑创伤患者阿片受体拮抗剂的应用 1 结论伤后早期应用大剂量纳洛酮能明显降低急性颅脑创伤患者病死率 促进脑神经功能恢复 改善患者远期生活质量 并且具有相当可靠的安全性 2 适应症 急性中型 重型颅脑创伤患者 重型颅脑创伤长期昏迷患者 创伤性休克 严重创伤呼吸功能不全患者 其他原因引起的昏迷 如麻醉药 毒品 乙醇等 3 方法选择急性颅脑创伤患者伤后每天静滴纳洛酮 0 3mg kg 持续静滴 连用3d后改为4 8mg d 连用7天后停药 重型颅脑创伤后长期昏迷患者用量为4 8mg d 时程根据患者意识恢复情况而定 十七 颅脑创伤患者脑细胞保护药物的选择性应用 1 结论为了改善颅脑创伤患者的预后 降低死亡率 减少致残率 应早期选择性应用脑细胞保护药物 如纳洛酮 胞二磷胆碱 尼莫地平 ATP VC VE 脑活素等 胆碱酯酶抑制剂 安理申有助于改善颅脑创伤患者伤后的记忆和认知功能障碍 2 药物选择对于颅脑创伤患者 为改善预后 降低致残率 应早期选择应用纳洛酮 胞二磷胆碱 尼莫地平 ATP VC VE等脑细胞保护药物 外伤性蛛网膜下腔出血无颅内高压者应早期应用尼莫地平 对于颅脑创伤患者伤后的记忆和认知功能障碍 应选用安理申 女性激素 镁离子 白蛋白 十八 颅脑创伤后预防性抗癫痫治疗的作用 1 结论部分临床研究证实苯妥英钠 苯巴比妥 卡马西平对预防早期癫痫发作有一定效果 但不能预防晚期癫痫的发生 也有临床研究证明苯妥英钠 苯巴比妥 卡马西平对预防早 晚期癫痫发作无效 2 适应症有人主张对颅脑创伤后有癫痫发作高危风险的颅脑穿通伤患者给予预防性抗癫痫治疗1周 对非穿透伤患者不应给予苯妥英钠 苯巴比妥 卡马西平等抗癫痫治疗 3 方法选择对颅脑创伤后有癫痫发作高危风险的颅脑穿通伤患者给予苯妥英钠 苯巴比妥 卡马西平 丙戊酸钠等预防性抗癫痫治疗1周 十九 颅脑创伤患者应激性溃疡的防治 1 结论对颅脑创伤患者 主张早期进行应激性溃疡的预防性治疗 可考虑使用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂 对颅脑创伤已并发应激性溃疡的患者 应从两方面着手 一是积极治疗原发性创伤 二是进行胃肠道保护治疗 两者必须同时进行 2 方法选择对颅脑创伤后容易出现应激性溃疡患者 可考虑早期进行应激性溃疡的预防性治疗 已知H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂有效 另外 适当给予胃黏膜保护剂 有大出血可采取镜下止血或外科手术止血 二十 颅内损伤患者营养支持 1 结论早期合理的营养支持不仅能够增加颅脑损伤患者的能量和氧摄入量 促进蛋白合成 恢复负氮平衡 而且可以降低感染率 促进神经功能恢复 降低病死率和致残率 提高生存质量 2 方法选择营养支持有胃肠外营养 胃肠内营养和经口三种方法 3 时机倾向早期建立营养支持通道 早期胃肠外营养 PN 多在颅脑创伤后48h内开始 在胃肠道功能有所恢复时应及早从PN过渡到EN 早期经空肠行营养支持在受伤后36 72h开始进行 轻型颅脑创伤患者解除禁食后即可经口进食 4 原则高热量 高蛋白而不升高血糖 二十一 颅脑火器伤清创术 1 结论颅脑火器伤的手术清创目的在于清除颅内血肿及碎化脑组织 取出手术区和伤道内容易取出的骨片和金属碎片等异物 对于脑组织深部手术难以达到的骨片和金属碎片不做勉强摘除 仅对入口和出口进行彻底清创 2 原则所有伤员不管神经系统状况如何 如果呼吸 循环功能有严重障碍者积极进行心肺复苏是必要的 如果呼吸 循环功能稳定且存在神经功能反应 应行头颅X线摄片和CT检查 是否立即行外科清创术 由以下三方面因素决定 GCS评分 脑干功能和头颅CT检查 3 方法选择适当的头位 应尽量同时暴露入口和出口 头皮切口的设计 骨瓣开颅和骨窗开颅的选择等要根据伤口的形状 相对较小的点状伤口 且不伴有大面积的骨片嵌入和颅内血肿者 可设计 S 形切口或适当的曲线形切口 切口大体与骨折线平行 入口处头皮修剪成椭圆形 清除失活组织至正常组织边界 如果有广泛的头皮损伤 伴有头皮缺损后潜在组织损伤 切口应设计转移皮瓣或采用Orticochea皮瓣 如果需要骨瓣开颅或骨窗开颅 以入口为中心的宽基底马蹄形切口更为合适 如果颅内仅有小的存留碎片 且没有明显的占位效应和颅内血肿形成 围绕入口或出口做直径几厘米的骨窗开颅较为适合 咬骨钳经入口或邻近的骨孔扩大骨窗 大面积的颅骨粉碎性骨折 前额部手术因整容需要术后颅骨回置 以及有广泛的脑实质损伤伴有明显的颅内血肿等行骨瓣开颅 实际上 所有的碎骨片均有一定的污染性 所以术中应将这些碎骨片置于含碘液或抗生素溶液浸泡消毒 将这些碎骨片行高压消毒也是一种办法 但这可能引起骨质蜕变 硬脑膜可以在入口做星状剪开 或以入口为中心做马蹄形切口剪开 以利于修补硬脑膜 硬脑膜打开后应显露碎化的脑组织 凝血块以及可见的骨片和弹片 血肿清除要通过轻柔的吸引 冲洗和轻轻游离钳取 避免损伤主要血管 脑组织深部的清创最好借助术中超声检查 功能区皮质和脑深部结构清创时应非常慎重 对于脑组织深部的碎骨片和弹片不做勉强取出 如果整个颞叶或额极不能保留 皮瓣和骨瓣可以回置 并用丝线 钢丝或小固定板固定 放回碎骨片或行骨瓣开颅时 可以避免术后行颅骨成形术 因创口为污染伤口 所以头皮伤口用丝状尼龙线行全层间断垂直褥式缝合 创缘精确对合 对于预防脑脊液漏和伤口感染至关重要 为了避免创口张力过高 在创口附近行皮瓣与筋膜松解术是必要的 根据Taha的观点 对于有些患者可在急诊室或ICU行局限性皮瓣清创术 其指征为 伤后6h内 入口及出口相对较小 无广泛污染 CT显示无明显颅内血肿 无产生占位效应的凹陷性骨折 有明显额窦后壁破坏者不适应采取这种局限性手术方法 细致的皮瓣缝合对于这种局限性皮瓣伤口清创术至关重要 二十二 外伤性脑脊液漏的处理 1 结论应该规范外伤性脑脊液漏的诊治方案 2 方法选择外伤性脑脊液漏多数可经头高卧位的卧床休息而自行愈合 必要时可配合腰穿脑脊液外引流 当发生大量脑脊液漏或张力性气颅时 应及时手术治疗 伤后对症治疗2周 1个月以