爱医资源-乳腺癌诊疗常规幻灯

1,乳腺癌的诊疗常规,2,五个部分,乳腺普查诊断常规非浸润性乳腺癌的诊断治疗和随访浸润性乳腺癌的诊断治疗和随访 I浸润性乳腺癌的诊断治疗和随访 II复发和转移性乳腺癌的诊断治疗和随访,3,乳腺普查钼靶上有异常而临床检查正常临床检查发现肿块临床检查发现不对称增厚或结节临床检查发现乳头溢液临床检查发现皮肤改变,第一部分 乳腺的普查和诊断常规,4,一. 乳腺普查,乳腺普查的对象为除了有严重禁忌症的或没有相应治疗措施的所有20岁的妇女。根据是否有胸部放疗，病理证实的小叶原位癌（LCIS）或不典型增生，相关基因异常等病史将普查人群分为两组。,5,如果没有上述病史进行常规普查：,若在2039岁时，只需要每13年进行一次临床检查；建议每月自我检查；如果Gail模型（标化5年的乳腺癌危险度）1.7%的妇女，则从35岁起每年进行一次钼钯摄片；若40岁，普查包括：每年进行一次临床检查；每年钼钯摄片；建议每月自我检查；如果Gail模型标化5年的乳腺癌危险度1.7%，则每年进行一次降低危险度评估；,6,如果在二、三十岁有过胸部放疗史的妇女,在30岁以下时，只需要：每年进行一次临床检查；建议每月自我检查如果超过30岁，普查应包括：每6个月进行一次临床检查；建议每年进行一次钼钯摄片；建议在放疗后第10年起每月自我检查,7,基因检测或遗传危险度评估确定BRCA1等基因异常,在30岁以下，只需要：每年进行一次临床检查；建议每月自我检查如果超过30岁，普查应包括：建议发现前510年每6个月进行一次临床检查，每年进行一次钼钯摄片；建议每月自我检查,8,如果曾经有过病理证实的LCIS或不典型增生的妇女,建议自诊断明确后每年进行一次临床检查，每年进行一次钼钯摄片通过这些普查如果没有异常发现，则仍按此细则随访。,9,二. 如果钼靶上有异常（BIRADS分级0，3，4或5）而临床检查正常时,进行诊断性影像学检查，包括：将目前的片子与以前的相比较；钼钯摄片；若怀疑有肿块可行超声检查如果BI-RADS分级1或2级：仍参照前次普查进行,10,如果BI-RADS分级3级：12年中每6个月进行一次钼钯摄片，或者如果患者愿意的话可以做活检。如果怀疑的部位体积没有增大或数量没有变化，仍参照前次普查进行，否则可通过钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检进行组织学诊断如果BI-RADS分级4或5级，可通过钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检进行组织学诊断。,11,组织学诊断可通过钼钯或B超定位下行空心针活检，如果病理诊断和影像学检查结果不一致的，就要重新评估，考虑重复做影像学检查和活检；如果一致的，则根据不同结果分别进行处理。,12,如果病理诊断和影像学检查一致认为是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南；如果病理诊断和影像学检查一致认为是良性的，则在612个月内进行影像学检查，仍参照前普查进行随访。通过钼钯或B超定位下行切除活检，切除后若是良性的，仍参照前普查进行随访；否则参考乳腺癌治疗指南,13,三. 临床检查发现肿块,如果30岁时临床检查发现肿块可以先观察12个月经周期，如果自行消散，仍参照前普查进行随访；否则，行FNA或超声检查也可以先行FNA，如果细胞学检查是纤维腺瘤，可以6个月内体检随访或者手术切除；未能明确诊断的，如果有怀疑可以重复超声下的活检或行钼钯摄片；明确恶性的，进行钼钯摄片，按恶性处理,14,纤维腺瘤的6个月内体检随访中发现有变化，进行超声检查；手术切除或未能明确诊断证实是良性的，仍参照前普查进行随访；恶性的，参考乳腺癌治疗指南FNA检查发现肿块是液性或囊性的，肿块持续存在，就进行钼钯摄片和超声检查；如果肿块消散和细胞学提示良性表现，就对患者23个月内临床检查进行随访，观察是否阴性结果，是的话，仍参照前普查进行随访;否则，进行超声检查进一步明确诊断；如果怀疑是恶性的，就进行钼钯摄片，并且参考乳腺癌治疗指南。,15,如果30岁时临床检查发现肿块 1. 可进行钼钯摄片和超声检查，肿块若是囊性的，可参照前普查进行随访；检出是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南，检出是良性的且病理诊断和诊断性影像学检查结果一致，仍参照前普查进行随访，否则，进行重复活检或切除确定性质 2.肿块若是实质的，对不明确或有怀疑处，钼钯摄片后行超声引导下组织活检；与纤维腺瘤相似的，6个月内以临床检查或可靠的影像学方法随访，或者细针穿刺活检甚至切除，然后根据活检确定性质,16,3.肿块若是内部囊性的，则在钼钯摄片后手术切取，来确定肿块性质4.检出是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南；检出是良性的，仍参照前普查进行随访,17,四. 临床检查发现不对称增厚或结节,如果30岁时临床检查发现不对称增厚或结节，如果临床或超声提示有异常，进行钼钯摄片；30岁的，常规进行超声检查和钼钯摄片 根据钼钯摄片的BI-RADS分级来进一步确定诊治方案，如果BI-RADS分级1级或2级，可以812周进行体检，无变化的，就仍参照前普查进行随访；有变化的，则参照乳腺肿块处理方法 如有必要，将目前的片子与以前的相比较，重复钼钯摄片和超声检查，,18,确定是BI-RADS分级3级，可以12年内每6个月进行钼钯摄片（若患者愿意也可行活检），无变化，就仍参照前普查进行随访；有变化的，可通过钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检进行组织学诊断确定是BI-RADS分级4级或5级，可通过钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检进行组织学诊断,19,FNA或空心针活检的病理诊断和影像学检查结果是一致认为是不典型增生或放疗疤的，就切除，来确定肿块性质；一致认为是良性病变，可以在612个月内进行诊断性影像学检查，并仍参照前普查进行随访；一致认为是恶性病变，参考乳腺癌治疗指南。如果不能获得结果一致，则重复检查。也可以切取活检进行组织学诊断，来确定性质检出是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南；检出是良性的，仍参照前普查进行随访,20,五. 临床检查发现乳头溢液,首先鉴别是多导管溢液还是单导管溢液：若为多导管溢液，则需排除怀孕，垂体瘤，卵巢肿瘤可能，对症治疗；若为单个导管溢液，如果伴随肿块，无论是否液体为血性与否， 都需要手术切除不伴随肿块，则可以先行乳管镜，钼钯摄片，决定是否需要手术检出是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南；检出是良性的，仍参照前普查进行随访,21,临床检查发现乳房皮肤改变有以下任意一种情况时：“桔皮”征；红斑；乳头凹陷；鳞屑脱落；湿疹，需要进行钼钯摄片超声检查根据钼钯摄片的BI-RADS分级来进一步确定诊治方案：如果BI-RADS分级1级或2级，则需要考虑进行皮肤活检和/或肿块上空心针活检，来确定性质；如果BI-RADS分级4或5级，则钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检对钼钯摄片异常的部位进行组织学诊断,六. 临床检查发现乳房皮肤改变,22,钼钯或B超定位下行空心针活检，对钼钯摄片异常的部位进行组织学诊断后认为是良性的，至少应重复影像学检查或重复活检一次，若还是良性结果，应重新评估临床和放射学上的发现，考虑切除活检；若是恶性结果，则参考乳腺癌治疗指南也可以通过钼钯或B超定位下行切除活检，切除后若是良性的，仍参照前普查进行随访；否则参考乳腺癌治疗指南,23,如果经诊断属LCIS、0期乳腺癌，应进行钼钯摄片并且参考病理特征来确定：观察或者采用改良根治术一期重建或使用三苯氧胺，并且每年行乳腺临床体检观察，必要时每年行钼钯摄片,第二部分 非浸润性乳腺癌的诊断，治疗和随访,24,空心针活检或手术活检诊断的DCIS、0期乳腺癌，应进行钼钯摄片来排除存在残留的病变和对侧病变并且参考病理特征来确定手术方式：肿块大（4cm）或多中心病灶的，行改良根治术一期重建；若4cm的，切除病灶直到切缘阴性；切缘未能达到阴性，行改良根治术一期重建；切缘阴性的，1cm肿块4cm，行保留乳房术或单纯乳房切除一期重建并术后加做放疗、使用三苯氧胺；,25,肿块小（1cm），单发，分化好的，保留乳房术或单纯乳房切除一期重建并术后加做放疗、使用三苯氧胺（如果阴性切缘至少有10mm，则无须其他局部治疗）若改良根治术标本中淋巴结是阳性的，则参考期浸润性乳腺癌治疗指南；否则，可使用三苯氧胺若行改良根治术，只需要：每年行乳腺临床体检，每年对侧乳房行钼钯摄片；若行保留乳房手术，则需要：3年内每6个月行乳腺临床体检，然后每年一次；放疗后6个月双侧乳房行钼钯摄片，然后每年一次,26,如果经诊断属期、A期或B期4cm的乳腺癌，术前检查应包括：血常规，肝肾功能检查（总胆红素，碱性磷酸酶，SGPT，LDH），心电图，肝脏超声检查，胸片，钼钯摄片；已行组织学活检的测定雌孕激素受体，Her-2/Neu。如果是期或有症状或肝功能异常或A期B期的患者需要行骨扫描或腹部CT 手术治疗可以选择保留乳房手术或者改良根治术一期重建，乳房手术必须保证切缘阴性，否则应再切，直到切缘阴性，如果切缘仍是阳性，则应改行改良根治术。 保留乳房手术后应行全乳放疗,第三部分 浸润性乳腺癌诊断治疗随访I,27,根据不同情况决定术后的治疗：淋巴结阴性，肿块2m，采用CEF方案化疗，ER者采用三苯氧胺。4个阳性淋巴结的，采用CAF，CEF，AC，诺维本表阿霉素方案化疗加或不加区域淋巴结放疗4个阳性淋巴结或肿块5cm，切缘阳性，广泛淋巴结浸润，广泛淋巴结外浸润的，采用AC，诺维本表阿霉素方案化疗加用全胸壁和区域淋巴结放疗,28,ER的患者在化疗后开始服用5年的三苯氧胺手术后2年内每4个月行乳腺临床体检，然后3年每6个月一次，以后每年一次体检，每年钼钯摄片。放疗患者5年内每年行胸片检查，服用三苯氧胺的妇女每年检查子宫和盆腔,29,如果经诊断属T24cm，N1的B期或T3N1M0的IIIA期的乳腺癌，术前检查同前；治疗可以选择改良根治术一期重建或包括蒽环类药物或紫杉类药物在内的新辅助化疗方案（如对术前化疗有效的肿块，可以增加保留乳房手术的机率）。术后辅助化疗对淋巴结阳性的患者采用AC，诺维本表阿霉素，在淋巴结阴性的患者使用CEF，AC，诺维本表阿霉素如果以前未行放疗，在化疗完成后行放疗。,第四部分 浸润性乳腺癌的诊断治疗随访 II,30,如果经诊断属T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N2M0的A期或T4任意NM0、任意TN3MO的B期或任意T任意NM1（只有患侧锁骨上淋巴结肿大）的IV期的乳腺癌，术前检查同前；新辅助化疗包括蒽环类药物或紫杉类药物在内，有效而能手术的，采用改良根治术，辅助化疗采用AC，诺维本表阿霉素，在淋巴结阴性的患者使用CEF，AC，诺维本表阿霉素，如果以前未行放疗，在化疗完成后行放疗。,31,新辅助化疗包括蒽环类药物或紫杉类药物在内无效或不能手术的，可再尝试使用无交叉耐药的方案，如果有效，采用改良根治术，辅助化疗采用AC，诺维本表阿霉素，在淋巴结阴性的患者使用CEF，AC，诺维本表阿霉素，如果以前未行放疗，在化疗完成后行放疗；否则，进行放疗及其他相关治疗,32,ER的患者在化疗后开始服用5年的三苯氧胺术后2年内每4个月行乳腺临床体检，然后3年每6个月一次，以后每年一次体检，每年钼钯摄片，放疗患者5年内每年CXR，服用三苯氧胺的妇女每年检查子宫和盆腔。,33,对复发或转移性乳腺癌先通过以下几个方面进行评估：血常规，肝功能检查（总胆红素，碱性磷酸酶，SGPT，LDH），了解检测雌孕激素受体和Her-2/Neu，胸片，心电图。如果有局部症状，可行骨扫描或腹部CT或肝脏超声检查，对有症状部位进行影像学检查，如果可能，在第一次复发时行活检,第五部分 转移性乳腺癌的诊断，治疗和随访,34,如果仅在局部复发的，进行活检，对未切除乳房且做过放疗的患者，可行改良根治手术；未行放疗的，考虑行改良根治术放疗。然后根据术后的病理学类型是否浸润性组织类型，来确定治疗方案，检测受体情况，考虑使用三苯氧胺。,35,如果是已经切除了乳房，也可以选择进行局部广泛切除或者术前化疗。行局部广泛切除的，应该在术后加用全胸壁放疗和相应化疗治疗；采用CEF，AC，诺维本表阿霉素等方案的术前化疗，能切除的，就手术切除加用全胸壁放疗；不能切除的，则可选择加用全胸壁放疗。,36,出现了远处转移，无论是ER或/和PR（）和仅存在骨或软组织中或ER或/和PR（）且内脏中存在亚临床病灶的，还是ER（）且有内脏病灶；应首先选用内分泌治疗（在绝经后首先考虑芳香化酶抑制剂，绝经前和围绝经期可考虑卵巢去势），有效的话就一直使用。如果一线内分泌治疗无效的，可以选用二线内分泌药物：如以前未用过三苯氧胺，则可选择应用三苯氧胺；否则还可选择另一类型的芳香化酶抑制剂、醋酸甲地孕酮等有效就一直用，再无效就改用化疗。,37,对ER和PR完全无表达的转移性乳腺癌，或转移灶较广泛，急于缓解症状的病例可首选化疗，若即往未用过蒽环类药物者可采用基于蒽环类的化疗方案，否则可首选紫杉类化疗药物。如果化疗后病情缓解或稳定，可巩固23个疗程后观察或者对激素受体有表达的患者可改用内分泌治疗；如一线化疗无效，可再试二、三线化疗方案。对化疗和内分泌治疗均无效者可选用对症支持治疗。,38,女性,53岁,已绝经,六年前曾于我院行左乳腺癌改良根治术,术后病理为浸润性导管癌，肿块直径3cm，腋窝淋巴结311转移。ER（）PR（）Neu(+)。术后给与CEF方案化疗d1 d8 q4w共6次。化疗结束后给与三苯氧胺20mg/d共五年，随访至今。 患者两个月前出现腰痛，症状逐渐加重。给于ECT检查结合CT，发现L1，L2，L3以及骨盆多处溶骨性改变。两肺肝脏未见明显异常。 处理：1 给与双磷酸盐对症处理。 2 给与芳香化酶抑制剂 3 建议局部放射治疗 解释：第五部分的（四）条,病例-1,39,女性,39岁,未绝经。曾于三年前于外院行左乳癌保乳术,（肿块广泛切除腋窝淋巴结清扫）术后病理浸润性导管癌,肿块直径2cm，腋下淋巴结05，未见转移。雌孕激素受体均（）。术后CMF化疗6次。化疗结束后给于局部放疗。口服三苯氧胺一年因副作用较重拒绝继续服用。 2周前常规随访时胸片以及CT发现双侧肺叶多个小结节。其它部位未见转移。 建议： 内分泌疗法：化学去势（诺雷德瑞宁得治疗）/手术去势,病例-2,40,病例-3,女性,42岁,未绝经。主因发现右乳房肿块半年就诊我院。临床查体：右乳房外上一65cm大小肿块，质硬，活动度差与皮肤粘连（范围约44cm）右侧腋下可触及数枚中大淋巴结融合。 肿块以及淋巴结空心针活检病理为：浸润性导管癌，腋下淋巴结转移性癌。雌孕激素受体阴性。Neu(+)。 处