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颅脑疾病颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅内压正常值：成人：0.72.0kPa 儿童：0.51.0kPa（与血压和呼吸有关，收缩期和呼气时压力均增高、舒张期和吸气时压力降低）颅内压的调节：1、脑脊液量的增减；2、颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外；3、脑脊液被挤入蛛网膜下隙。颅内压增高：是神经外科常见的临床综合征。是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水、颅内炎症所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物增多，导致颅内压在2.0KPa以上，引起相应的综合征。颅内压增高的原因：1、颅腔内容物的体积增大 2、颅内占位性病变使得颅内空间相对变小 3、先天性畸形使颅腔的容积变小影响颅内压增高的因素：年龄、病变的扩张速度、病变的部位（颅脑中线或颅后窝的点位性病变可早期出现且严重）、伴发脑水肿的程度、全身系统性疾病。颅内压增高的病理改变：脑血流量的降低、脑移位和脑疝、脑水肿、库欣反应、胃肠功能紊乱及消化道出血、神经源性肺水肿。引起颅内压增高的疾病：颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、脑寄生虫病、颅脑先天性疾病、良性颅内压增高、脑缺氧。颅内压增高的临床表现：头痛、呕吐、视神经乳头水肿（典型表现，统称三主征）、意识障碍及生命体征变化、其他症状和体征。颅内压增高的治疗：一般处理（观察生命体征、呕吐者禁食、疏通大便但不可作高位灌肠、给氧）；病因治疗；降低颅内压治疗；激素应用；冬眠低温疗法或亚低温疗法；脑脊液体外引流；巴比妥治疗；辅助过度换气；抗生素治疗；症状治疗。颅内压增高的后果：脑血流量降低、脑疝、脑移位、脑水肿、胃肠功能紊乱、消化道出血、神经源性肺水肿。脑疝：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力向低压力移位。导致脑组织、血管、神经等重要结构受压或移位，甚至被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征。脑疝的常见原因：外伤所致的各种颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变、医源性因素。脑疝的分类：小脑幕切迹疝又称颞叶疝 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 大脑镰下疝又称扣带回疝脑疝的临床表现：1、小脑幕切迹疝：颅内压增高症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱2、枕骨大孔疝：颅内压增高、生命体征紊乱、意识障碍、呕吐、瞳孔可忽大忽小。脑疝的治疗：降颅内压、去除病因。 降低颅内高压和抢救脑疝的姑息性手术有：侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术。颅脑损伤的分类：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。头皮血肿：皮下血肿一肌体积小，易误认为凹限性骨折，需用X线鉴别 帽状腱膜血肿可蔓延 至全头部，小儿或体弱者可休克或贫血 骨膜下血肿局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，见于颅骨损伤后头皮血肿的处理：小的12周，巨大的46周可自行吸收。采用局部加压包扎，防止扩大。切开排脓，一秀不穿刺抽吸。补充足够的血容量。原发性脑损伤：指暴力作用于头部立即发生的脑损伤。 包括：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变。 包括：脑水肿、颅内血肿等脑损伤的临床表现：意识障碍、局灶症状和体征、头痛和恶心呕吐、颅内压增高与脑疝颅内血肿按病情发展速度分类 （1）急性血肿：伤后3天内出现症状。 （2）亚急性血肿：伤后3天3周出现症状。 （3）慢性血肿：伤后3周以上出现症状。颅内血肿按部位分类 （1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。 （2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。 （3）脑内血肿：血肿位于脑实质内。 （4）脑室内血肿：出血位于脑室系统内。 （5）迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。颅内血肿的临床表现：意识障碍、瞳孔改变、锥体束征、生命体征改变（血压增高、心率减慢、体温升高）慢性硬脑膜下血肿的临床表现：慢性颅内压增高、血肿压迫所致的局限性灶症状和体征、脑萎缩、脑供血不全症状。颈部疾病单纯性甲状腺肿的原因:1、摄入不足（最主要的原因）；2、需要增多；3、分泌和合成障碍。单纯性甲状腺肿的临床表现：甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状甲状腺切除术适应征：1、气管、食管、喉返神经有压迫症状者 2、胸骨后甲状腺 肿者 3、巨大甲状腺肿影响工作生活者 4、结节性甲状腺肿继发甲亢者 5、结节性甲状腺肿怀疑甲状腺癌者甲亢（甲状腺功能亢进）：各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身性代谢亢进为主要特征的疾病总称甲亢的分类：原发性、继发性、高功能腺瘤甲亢常用的特殊检查：基础代谢率测定、甲状腺素131I的测定、血清中T3、T 4含量测定。甲亢的手术治疗指征：继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体较大，伴有压迫症状 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期服药困难者 禁忌症：青少年患者症状较轻者老年病人、严重器质性疾病不能耐手术甲亢手术并发症：术后呼吸困难和窒息（切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双 侧喉发神经损伤）喉返神经损伤喉上神经损伤手中抽搐甲状腺危象亚急性甲状腺炎：发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。 表现为：甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难、疼痛并向耳颞处放射乳房疾病乳房淋巴结输出途径：1、大部分经胸大肌外缘淋巴管流腋窝淋巴结锁骨下淋巴结 2、乳房上部淋巴液流向胸大、小肌间淋巴结锁骨下淋巴结 3、乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结 4、两侧乳房间皮下有交通淋巴管可以由一侧流向另一侧 5、乳房深部淋巴结网可沿腹直肌鞘和肝镰韧带通向肝腋区淋巴结的分组：乳房检查扪诊顺序：外上，外下，内下，内上；先健侧后患侧。以右手扪左侧腋窝，左手扪 右腋窝副乳：未退化或退化不全即出现多乳头和/或多乳房。急性乳腺炎：乳腺的急性化脓性感染。急性乳腺炎的原因：乳汁瘀积；细菌入侵（主要从途径：沿淋巴管）急性乳腺炎的治疗：原则消除感染、排空乳汁。 脓肿形成后，主要措施是及时作脓肿切开引流术 保守治疗：热敷、排空、搞感染、注意卫生，加强营养，注意休息。 手术治疗：切开引流 关键：避免乳汁瘀积、防止乳头损伤、应停止哺乳。乳腺囊性增生病：又称慢性囊性乳腺病。突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是具有周期性，疼痛与月经周期有关。是由于激素代谢障碍引起的疾病。治疗：对症治疗乳腺癌的转移途径：1、局部扩展 2、淋巴转移 3、血运转移，最常见的是肺、骨、肝乳腺癌：多位于外上象限。有酒窝征和桔皮征。乳腺癌：T-原发癌 N-淋巴结 M-远处转移 T0：原发癌瘤未查出 Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样瘤） T1：癌瘤长径2cm T2：癌瘤长径.2cm，5cm T3：癌瘤长径5cm，炎性癌瘤亦属之 T4：癌瘤大小不计，但浸入皮肤和胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌） N0：同侧腋窝无淋巴结肿大 N1：同侧腋窝有淋巴结肿大，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移或锁骨上淋巴结转移乳腺癌的分期：0期：TisN0M0 I期：T1N0M0 II期：T01N1M0、T2N01M0、T3N0 M0 III期：T02N2M0、T3N12M0、T4任何NM0、任何TN3M0 IV期：包含M1的任何TN乳腺癌的治疗：手术治疗、化学药物治疗、内分泌治疗、放射治疗、生物治疗治疗性手术分类：乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、全乳房切除术、保留乳房的乳腺癌切除术（术后需放、化疗）胸部疾病胸部损伤的临床表现：胸痛、胸闷、压痛、呼吸困难、咯血、皮下气肿、伤口 失血及休克。胸部损伤的紧急处理：1、院前急救：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补容、镇痛、固 定定骨折、保护脊柱、迅速转运、威胁生命的需特殊处理 2、院内急诊处理。急诊开胸探查手术：胸膜腔内进行性出血、心脏大血管损伤、严重肺裂伤或气管、支气管损伤、食管破裂、胸肌损伤、胸壁大块损伤、胸内存留较大的异物 指征：穿透性胸伤重度休克者、穿透性胸伤濒死者且高度怀疑急性心脏压塞连枷胸：多处多根肋骨骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即 吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。肋骨骨折临床表现：疼痛、压痛、休克、呼困、骨折体征、紫绀、反常呼吸、血气胸体征肋骨骨折的处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症。气胸：胸膜腔内积气。分为闭合性、开放性、张力性三类纵隔扑动：开放性气胸时，呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向患侧。开放性气胸的临床表现：呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张胸腔引流术的适应征：1、中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； 2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； 3、需机械通气或人工通气的血、气胸者 4、拔除胸腔引流管复发者 5、剖胸手术气胸引流位置：前胸壁锁中线第2肋间隙血胸引流位置：腋中线与腋后线间第6至第7肋间隙 腹部疾病疝：某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损、孔隙进入另一部位。腹内疝：腹腔内脏器或组织进处腹腔内的间隙囊内而形成。腹外疝：腹腔内脏器或组织边同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而到致。疝的病因：腹壁强度降低和腹内压力增高。疝的组成：疝囊、疝内容物、疝外被盖。疝的类型：易复疝；难复疝；嵌顿疝；绞窄疝。腹外疝的好发于腹股沟区，因为腹股沟内侧1/2处，胸壁强度较为薄弱。直疝三角：外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。易发生疝。腹股沟直疝与斜疝的区别：鉴别点斜疝直疝手术前发病年龄段各年段均有发病，青壮年居多基本于老年疝突出途径经内环、腹股沟管、外环至阴囊经直疝三角由后向前，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形回纳后压住内环不再出现仍然突出嵌顿机会较多极少手术中疝囊位置在精索前方极在精索内后方腹部下动脉位置在疝囊颈内侧在疝囊颈外侧腹外疝的治疗：手术治疗是最有效的方式，但术前必须治疗引起腹内压增高的疾病。 手术方法：癌囊高位结扎加McVay法。腹股沟疝分型：I型：疝环缺损直径1.5cm,疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整 II型：疝环缺损直径1.53.0cm,腹横筋膜薄且张力弱，后壁不完整 III型：疝环缺损直径3.0cm,腹横筋膜无张力，后壁缺损 IV型：复发疝腹部损伤：各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁、腹腔内脏器和组织的损伤。腹部损伤的表现：局限性腹壁肿、疼痛、压痛。若内脏破裂则会有内出血（实质性脏器）和腹膜刺激征（空腔性脏器）。开放性腹部损伤常见受损脏器：肝、小肠、胃、结肠、大血管闭合性腹部损伤常见受损脏器：脾、肾、小肠、肝、肠系膜腹膜炎：是指腹腔脏层腹膜与腹腔壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理等因素引起。急性弥漫性腹膜炎：是指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。最常见的腹膜炎是继发性化脓性腹膜炎。细菌入侵腹腔的途径：血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染腹膜炎的临床表现：早期为腹膜刺激征，晚期主要为全身感染中毒症状。 腹痛：最主要的症状，一般剧烈、呈持续性。 恶心、呕吐。也是早期出现的常见症状。 发热，脉搏增快。 感染中毒性休克。 腹部体征：腹式呼吸减弱或有明显的腹胀。腹膜刺激征。 腹胀加重是病情恶化的标志。腹腔穿刺的部位：髂前上嵴内下方或脐水平线与腋前线的交界处胃十二指肠溃疡：指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。胃多发生在胃小弯，以胃角多见。十二指肠主要在球部。对吻溃疡：指球部前后壁，大小弯侧同时发生溃疡。胃、十二指肠溃疡的病因：HP感染、胃酸分泌过多、非甾体类抗炎药物与粘膜屏障损害胃溃疡的分型：I型：低胃酸，溃疡位于胃小弯切迹附近 II型：高胃酸，合并十二指肠溃疡 III型：高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前 IV型：低胃酸，溃疡位于胃上部1/3处，胃小弯高位接近贲门处，为穿透性溃疡，易出血或穿孔。胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的主要表现：腹痛、反复发作的呕吐。是外科手术治疗的绝对适应征。胃、十二指肠溃疡的手术方式：迷走神经切断术、胃大部分切除术手术疗效评价：I度：术后恢复良好，无明显症状 II度：偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状，饮食调整可控制，不影响正常生活 III度：有轻到中度的倾倒综合征，反流性胃炎，需药物治疗，可坚持工作，能正常生活 IV型：中、重度症状，有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作与生活消化性溃疡术的并发症：术后早期并发症：大量出血、胃排空障碍、胃壁缺血坏死吻合口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后梗阻。 远期并发症：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养发性并发症、迷走神经切断术后腹泻、残胃癌。肠梗阻：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。肠梗阻的类型：机械性、动力性、血运性。绞窄性肠梗阻：梗阻并伴有肠壁血运障碍。肠梗阻的临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、肛门不排便不排气（闭）。肠梗阻诊断应注意的问题：是否有梗阻、是机械性还是动力性、 是单纯性还是绞窄性、是高位还是低位、是完全性还是不完全性、是什么原因引起梗阻。肠梗阻的治疗原则：矫正因梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。肠梗阻治疗：1、基础疗法：胃肠减压、矫正水电解质和酸碱失衡、防治感染和中毒 2、手术治疗：解决引起梗阻的原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术阑尾尖端指向：回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位急性阑尾炎的病因：阑尾管腔阻塞（最常见的原因淋巴滤泡明显增生）、细菌入侵、直接感染或邻近组织蔓延。 致病菌：多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌急性阑尾炎的分型：急性单纯性、急性化脓性、坏疽性及穿孔性、阑尾周围脓肿。急性阑尾炎的临床表现：三症状腹痛、胃肠道症状、全身症状 三体征右下腹压痛、腹膜刺激征、右下腹包块阑尾炎的手术方法：单纯性阑尾切除术，切口一期缝合 化脓性或坏疽性阑尾切除术，清除脓液，一期缝合 穿孔性右下腹经腹直肌切口，切除阑尾，腹腔引流，一期缝合 阑尾周围脓肿脓肿破裂则抽脓，手术切开引流，U字缝合急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿、内外瘘形成、化脓性门静脉炎 术后并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘阑尾切除术的要点：麻醉、切口选择、寻找阑尾、处理阑尾系膜、处理阑尾根部。慢性阑尾炎的主要病变：壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润 主要体征：局限性压痛阑尾肿瘤：分为类癌（消化道类癌中最常见的）、腺癌、囊性肿瘤。阑尾肿瘤的治疗：深结肠切除肛裂：齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。呈椭圆形或梭形，常引起肛周剧痛 病因：长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数的直接原因肛裂的临床表现：疼痛、便秘、出血。肛裂三联症：肛裂、前哨痣、乳头肥大常同时存在，合称.急性肛裂：裂口边缘整齐，底浅，呈红色有弹性，无瘢痕形成。慢性肛裂：反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化、肉芽灰白。肛裂疼痛周期：排便后疼痛间歇期括约肌挛缩痛疼痛缓解再次排便后疼痛肛裂的治疗：急性或初发坐浴、润便 慢性坐浴、润便、扩肛 经久不愈，保守治疗无效，严重手术治疗（肛裂切除术和肛管内括肌切除术）直肠肛管周围脓肿：直肠肛管周围的软组织或周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。 脓肿破溃或引流后形成肛瘘。绝大部分由肛腺感染引起。直肠肛管周围脓肿的临床表现：肛门周围脓肿肛周持续性跳动性疼痛，全身症状不明显，病变处红肿、硬结和压痛。 坐骨肛管间隙脓肿持续性胀痛，继而跳痛，排尿困难，里急后重，患侧红肿。 骨盆直肠间隙脓肿直肠坠胀感，便意不尽，排便时不适，排尿困难。直肠肛管周围脓肿的治疗：抗生素治疗、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油减轻排便时疼痛、手术治疗(脓肿切开引流是主要方法)肛瘘：肛门周围的肉芽性管道，由内口，瘘管，外口组成。大部分直肠肛门周围脓肿引起肛瘘的临床表现：流出脓性、血性、粘液性分泌物；肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹；全身感染症状。指诊时有轻压痛。肛瘘的治疗：不能自愈，有堵塞法和手术治疗两种治疗方法。肛瘘手术治疗的原则：尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免复发。内痔：是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合痔的临床表现：出血、脱出、疼痛、瘙痒 内痔主要是出血和脱出；部分有排便困难。 外痔肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。内痔的分度：I度：排便后出血、滴血、喷射状出血，便后出血自行停止；痔不脱出。 II度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 III度：偶有便血，排便、久站、咳嗽、劳累等时痔脱出，需用手还纳。 IV度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗 有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治术 以保守治疗为主内痔的治疗：I期饮食调节，局部肠道药物。 II期可考虑手术治疗 III期一般手术治疗 IV期手术治疗胆石症：发生在胆囊和胆管的结石。 分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆囊结石的临床表现：胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液、其他（很少黄疸）、Mirizzi综合征急性胆囊炎：胆囊管梗阻和细细菌感染引起的炎症。急性胆囊炎的临床表现：急性发作主要是上腹部疼痛，疼痛放射至右肩、肩胛和背部。恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状，发热，可有轻度黄疸。 压痛、莫非氏征阳性、反跳痛、腹肌紧张等急性梗阻化脓性胆管炎的原因：肝内胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄。Charcot三联症：急性胆管炎时，寒战高热，腹痛，黄疸。Reynolds五联症：急性胆管炎时，寒战高热，腹痛，黄疸，休克，神经中枢系统受到抑制表现。胆囊癌：多发生于胆囊体部和底部。胆囊癌的Nevin分期：I期：粘膜内原位癌 II期：侵犯粘膜和肌层 III期：侵犯胆囊壁全层 IV期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结 V期：侵犯或转移至肝