笔试之06阑尾炎.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。第 六 单元阑尾炎考点1.急性阑尾炎（1）阑尾的解剖与生理（2）病因和病理类型（3）临床表现（4）诊断与鉴别诊断（5）阑尾炎的并发症（6）治疗与手术并发症（7）特殊类型阑尾炎2.慢性阑尾炎（1）病因和病理（2）临床表现（3）诊断（4）治疗第一个问题对考试而言，阑尾炎这章最重要的是什么？答案：鉴别诊断。特殊类型的阑尾炎。一、急性阑尾炎（一）阑尾的解剖与生理1.阑尾位于右髂窝部，为一盲管，长约510cm，直径0.50.7cm。2.其体表投影点约在脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是选择阑尾手术切口的标记点。3.阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。4.阑尾静脉最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。.阑尾神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，故阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。（二）阑尾炎的病因和病理类型1.最常见的原因：阑尾管腔阻塞。阻塞原因最常见的是淋巴滤泡的明显增生。还有粪石梗阻。2.细菌入侵。多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。病理类型（表格记忆）名称腹痛*病理表现急性单纯性阑尾炎轻度隐痛病变多限于粘膜层和粘膜下层各层水肿及中性粒细胞浸润粘膜表面有小溃疡和出血点急性化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛溃疡深达肌层和浆膜层管壁各层小脓肿形成表面有脓性渗出物急性坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔1.持续性剧烈腹痛2.穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧。阑尾管壁全层坏死或部分坏死呈紫黑色或黑色可发生穿孔，穿孔部位：阑尾根部和尖端阑尾周围脓肿存在不剧烈大网膜移至右下腹将阑尾包裹并形成粘连（三）临床表现1.症状 （1）腹痛：典型为转移性右下腹痛。 （2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻；盆位阑尾炎时可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀和排气排便减少。 （3）全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。2.体征 压痛：多为右下腹麦氏点，可变异。但每一位患者的部位固定。 腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。 右下腹包块：提示阑尾周围脓肿。可作为辅助诊断的其他体征 Rovsing征（结肠充气试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性；可以间接证实阑尾炎的存在。 腰大肌试验：阳性提示阑尾位置偏后。 闭孔内肌试验：阳性提示阑尾位置较低。直肠指诊（阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感）。3.辅助检查血常规：多数WBC增高，不增高见于单纯性阑尾炎和老年人。（从命题人的思路复习，例外情况要注意！）尿常规、便常规、便潜血腹平片：盲肠扩张和液气平面B超：肿大的阑尾或脓肿CT：尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。注意！影像学检查并非必需，只在诊断不肯定时选择使用。（四）诊断与鉴别诊断1.诊断（1）症状：转移性右下腹痛伴发热（2）体征：右下腹压痛、反跳痛（3）辅检：WBC升高（4）诊断不肯定时选择B超等辅助检查2.鉴别诊断（非常重要！）（1）外科疾病1）溃疡病穿孔：胃内容物沿升结肠旁沟流至右下腹部，类似转移性右下腹痛。发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但上腹也有疼痛和压痛腹膜刺激征更严重：板状腹腹平片：膈下游离气体2）急性肠系膜淋巴结炎：儿童多见，先有上呼吸道感染腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，可随体位变更。3）胆道系统感染性疾病：易与高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸（热、痛、黄）。常有反复右上腹痛。4）其他：如急性胆囊炎，Meckel憩室炎：Crohn病等。（2）妇科疾病1）宫外孕破裂：腹痛位置低，病人可有贫血表现，甚至出现休克；停经史（重要！），及阴道不规则流血；妇科检查：宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。2）滤泡或黄体囊肿破裂临床症状与宫外孕相似，但病情较轻。3）卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈腹痛腹部或盆腔检查：压痛性肿块。B超检查有助于鉴别。4）急性输卵管炎和急性盆腔炎下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛压痛点较低，直肠指诊：对称性压痛。常有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰阴性双球菌。（3）泌尿外科疾病右侧输尿管结石突然发生的右下腹剧烈绞痛 右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显尿常规：红细胞鉴别可选B超和X线摄片（可见结石阴影）（4）内科疾病右侧肺炎、胸膜炎可刺激第l0、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。 急性阑尾炎鉴别诊断记忆（关键词记忆法！）疾病鉴别关键词鉴别辅检溃疡病穿孔膈下游离气体X线急性肠系膜淋巴结炎压痛随体位变更胆道系统感染性疾病热、痛、黄宫外孕破裂停经史病史追问卵巢囊肿蒂扭转压痛性肿块查体，B超急性输卵管炎和急性盆腔炎对称性压痛，脓性白带查体，白带输尿管结石尿中红细胞。尿RT，B超（五）阑尾炎的并发症1.腹腔脓肿是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。2.内、外瘘形成阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。3.门静脉炎急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎。（六）治疗与手术并发症1.治疗（手术与非手术治疗） 绝大多数，一旦确诊：早期实行阑尾切除术。重要概念：早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除。A.手术治疗（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。（3）阑尾周围脓肿： 如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时：宜用抗生素联合中药治疗促进脓液吸收、消退，也可引流。 如无局限趋势：B超引导下切开引流，如阑尾显露方便，也应可切除阑尾； 如阑尾已脱落：尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。B.非手术治疗适应症仅适用于早期单纯性阑尾炎以及伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。 1.卧床、禁食、静脉营养、对症处理，抗生素治疗为广谱加抗厌氧菌。2.病程3天，原则上不积极手术，因多已形成阑尾周围脓肿，阑尾周围脓肿原则上保守治疗；3.单纯性阑尾炎可暂观察治疗，原则上不超过24小时。2.手术并发症（1）切口感染最常见的术后并发症。原因：手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。临表：术后23日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。治疗： 先行试穿抽出脓液。 于波动处拆除缝线，排出脓液，清除异物并充分引流。 （2） 出血原因及临床表现： 阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血，表现有腹痛、腹胀、出血性休克等症状。 阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内、引起下消化道大出血。处理：立即输血补液，紧急再次手术止血。关键在于预防：阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者分束结扎，结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。（3） 粘连性肠梗阻原因：局部炎症重、手术损伤、切开异物、术后卧床等。处理：重在预防，术后早期离床。粘连病情严重者需手术。（4） 阑尾残株炎原因：切除阑尾时如残端太长超过1cm时可发生临表：与阑尾炎相似处理：诊断明确，且症状较重，则应再手术切除阑尾残株。（5） 粪瘘原因：断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质地硬，压迫盲肠壁引起坏死等。经非手术治疗瘘多可自闭如经久不闭，可行瘘管活组织检查，以排除其他潜在疾病之可能，并根据情况选择治疗。 （七）特殊类型阑尾炎1.婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则 2.老年人急性阑尾炎的特点和处理原则 3.妊娠期合并急性阑尾炎的特点和处理原则关键在于弄清楚：特殊在哪里？1.婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则（1）新生儿急性阑尾炎特点： 临床表现特殊：仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻、脱水等。因为不能提供病史。 辅助检查特殊：发热、WBC升高不明显 穿孔率高达80%，死亡率高。处理原则：早期手术。（2）小儿急性阑尾炎特点： 症状特殊：病情发展快而重，早期即出现高热呕吐 体征特殊：右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是重要体征。 穿孔率较高，并发症和死亡率较高。处理原则：早期手术。2.老年人急性阑尾炎的特点和处理原则特点：1.症状特殊：主诉不强烈。原因：对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御肌能减退。 2.体征特殊：压痛和腹肌紧张不明显。 3.辅检特殊： 体温、WBC升高不明显。 临床表现轻而病理改变重。4.易导致阑尾缺血坏死：易出现穿孔。原因：老年人动脉粥样硬化累及阑尾动脉。 5.病情复杂严重：老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等。 处理：及时手术，注意处理伴发的内科疾病。3.妊娠期合并急性阑尾炎的特点和处理原则特点：1.症状特殊：疼痛和压痛点不典型（原因：阑尾位置被增大的子宫推挤而向右上腹移位，疼痛及压痛位置随之上移） （必须理解出现特殊情况的原因，才能建立牢固的记忆！）2.体征特殊：压痛、肌紧张、反跳痛不明显。（原因：腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜）3.感染不易局限（原因：大网膜被子宫推挤及阻挡，不易下移包裹局限感染，而使感染不易控制，易扩散）妊娠期合并急性阑尾炎的特点和处理原则处理原则（保护胎儿）： 1.早期阑尾切除为主。 2.围手术期：加用黄体酮。 3.手术切口须偏高，操作轻柔，以减少对子宫的刺激。 4.尽量不用腹腔引流。