常见心脏疾病心电图诊断课件

常见心脏疾病心电图诊断 1 心电图操作及其诊断 常见心脏疾病心电图诊断 2 知识回顾 常见心脏疾病心电图诊断 3 知识回顾 心电图导联电极 常见心脏疾病心电图诊断 4 知识回顾 心电图的波形和测量 常见心脏疾病心电图诊断 5 知识回顾 心电轴 指平均QRS电轴 根据I III导联QRS波群的主波方向 估测心电轴是否偏移 常见心脏疾病心电图诊断 6 知识回顾 心电图各波的意义 P波 代表心房肌除极的电位变化 QRS波群 代表心室肌除极的电位变化 T波 代表心室快速复极时的电位变化 P R间期 从P波起点到QRS波起点 代表心房开始除极至心室开始除极时间 即房室传导时间 常见心脏疾病心电图诊断 7 知识回顾 心电图各波的意义 Q T间期 从QRS波群起点到T波终点的时程 代表心肌除极和复极全过程所需的时间 ST段 从QRS波群终点到T波起点之间的线段 代表心室缓慢复极过程 各部分之间无电位差 故记录到一段等电位线 常见心脏疾病心电图诊断 8 知识回顾 心率的测量 1 计算法 60 R R或P P间期的秒数 2 查表法 3 数R波个数法 心律不齐时 以P波或QRS波群起始部作为起点 测量至6s处作为终点 在6s内P波或QRS波群的数目 乘以10 即为每分钟的心率 纸速为25mm s时 15cm或30大格为6s 常见心脏疾病心电图诊断 9 正常心电图 一 P波 前1 3代表右心房除极 中1 3代表右左心房共同除极 后1 3代表左心房除极 P波在aVR导联倒置 在 aVF V4 V6直立 是窦性P波的标志 P波振幅在肢体导联不超过0 25mv 在胸导联不超过0 2mv P R间期 正常范围内0 12s 0 2s 它与年龄及心率快慢有关 常见心脏疾病心电图诊断 10 QRS波群 心室肌除极电位和时间的变化 正常人为0 06 0 10s 儿童0 04 0 08s 胸前导联 自右至左 自V1至V6 R波逐渐增高 S波逐渐减小 R S的比值逐渐增大 V1小于1 V5大于1 V3近于1 R波多在1 2 1 8mv之间 最高不超过2 5mv QRS波群时间 0 12s 表示室内传导障碍 常见心脏疾病心电图诊断 11 3 Q波 正常Q波振幅不超过同导联R波的1 4 时间不超过0 04s J点 QRS波群的终末部分与S T段起始之交接点 称为J点 通常J点上下偏移不超过1毫米 大多在等电位线上 常见心脏疾病心电图诊断 12 S T段 正常人ST段压低在R波为主的导联上不应超过0 05mv 而S T段抬高除V1 2导联可抬高0 3mv外 其余导联不应超过0 1mv T波 代表晚期心室复极时的电位改变 是S T段后出现的一个低园形占时较长的波 1 形状2 方向 多与QRS波群的主波方向一致3 振幅 胸前导联 T波不应超过1 5mv 肢体导联 不超过0 6mv 在R波为主的导联上 不应低于R波的1 10 常见心脏疾病心电图诊断 13 Q T间期 从QRS波群开始至T波终了 代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 正常Q Tc的最高值为0 44s 超过此限即为延长 U波是在T波后0 02 0 04s出现的小波 其方向一般与T波一致 U波明显增高常见于血钾过低 U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等 常见心脏疾病心电图诊断 14 房室肥大心肌缺血心肌梗死 常见心脏疾病心电图诊断 15 心房肥大 一 右房肥大P波高尖 振幅 0 25mV 以 avF导联明显 肺型P波 P波直立 见V1导联 振幅 0 15mV P波电轴右移 75 常见心脏疾病心电图诊断 16 心房肥大 二 左心房肥大 二尖瓣型P波 P波增宽 时限 0 12s P波双峰 峰距 0 04s 以 avL导联明显 P波双相 V1导联 常见心脏疾病心电图诊断 17 心室肥大 一 左室肥大1 左室高电压的表现 V5或V6的R波 2 5mV或V5的R波 V1的S波 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 导联的 波 1 5mV aVL的 波 1 2mV或 导联 波 III导联S波 2 5mV 常见心脏疾病心电图诊断 18 心室肥大 2 心电轴左偏 3 QRS波时间 0 10s 但一般不超过0 12s 4 继发性ST T改变 左室高电压 ST T改变 左室肥大伴劳损 常见心脏疾病心电图诊断 19 心室肥大 二 右心室肥大1 V1导联R S 1 呈R型或Rs型 2 V1的R波 V5的S波 1 05mV 重症 1 2mV aVR的R波 0 5mV 常见心脏疾病心电图诊断 20 心室肥大 3 电轴右偏 90 重症可 110 4 继发性ST T改变 右室高电压 ST T改变 右室肥大伴劳损 常见心脏疾病心电图诊断 21 心电图对房室肥大的诊断意义 存在一定局限性 需结合临床判断 心脏超声诊断价值更大 常见心脏疾病心电图诊断 22 心肌缺血与ST T改变 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的 当心室肌某一部分发生缺血时 将影响心室复极的正常进行 从而产生心电图ST T的异常改变 常见心脏疾病心电图诊断 23 心肌缺血与ST T改变 一 缺血型心电图1 心内膜下心肌缺血 缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟 导致出现与QRS主波方向一致的高大T波 心内膜面缺血T对称性高直立 常见心脏疾病心电图诊断 24 心肌缺血与ST T改变 2 心外膜下心肌缺血引起心肌复极顺序的逆转 即转为心内膜复极在先 心外膜复极在后 于是出现与正常方向相反的T波 心外膜面缺血T对称性倒置 常见心脏疾病心电图诊断 25 冠状T波 倒置深尖 双肢对称的T波 常见心脏疾病心电图诊断 26 心肌缺血与ST T改变 二 损伤型心电图心肌缺血时除可出现T波的改变外 还可出现损伤型ST段的改变 损伤型ST段偏移 ST段压低ST段抬高 常见心脏疾病心电图诊断 27 图例 典型心绞痛发作时的心电图 常见心脏疾病心电图诊断 28 图例 变异型心绞痛心电图 常见心脏疾病心电图诊断 29 心电图对心肌缺血的诊断意义 心电图上ST T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现 冠心病以外的因素也可引起ST T改变 需结合临床判断 常见心脏疾病心电图诊断 30 心肌梗死 一 心肌梗死基本图形1 缺血型 改变 T波改变 若缺血发生于心内膜面 T波呈对称性 高而直立 若发生于心外膜面 使外膜面复极延迟晚于内膜面 复极顺序反常 就出现对称性T波倒置 常见心脏疾病心电图诊断 31 心肌梗死 2 损伤型 改变 ST段抬高 损伤电流学说 A 静息状态 受损处心肌极化不足 呈负电位 B 正常心肌与受损心肌之间 因电位差产生损伤电流 C 全部心肌除极完毕时 受损区处于负电位不产生电位差 形成ST段相对抬高 甚至形成单向曲线 常见心脏疾病心电图诊断 32 心肌梗死 2 损伤型 改变 ST段抬高 除极受阻学说 正常心肌除极后呈负电位 损伤心肌不除极呈正电位 即产生电位差 产生由从正常心肌指向损伤心肌的ST向量 使面向损伤区的导联出现ST段抬高 常见心脏疾病心电图诊断 33 损伤型 ST段抬高的形态 A图 平抬型 C图 上斜型 D图 凹面向上型 B图 弓背型 E图 单向曲线型型 常见心脏疾病心电图诊断 34 心肌梗死 3 坏死型 改变 异常Q波 异常Q波 坏死型Q波 病理性Q波 Q波增宽 时间 0 04s 振幅增大 同一导联R波的1 4 QS波 A图 正常心室除极 左室外膜电极示qR型波 B图 透壁性心肌梗死 左室外膜电极示QS型波 常见心脏疾病心电图诊断 35 急性心肌梗死后心电图产生的特征型变化 坏死区 异常Q波或QS波损伤区 ST段抬高缺血区 T波倒置 常见心脏疾病心电图诊断 36 二 心肌梗死的心电图演变及分期1 超急性期 高耸直立T波 数分钟 数小时 2 急性期 数小时 数天ST段弓背向上抬高 病理性Q波 T波倒置 常见心脏疾病心电图诊断 37 3 亚急性期 数周 数月病理性Q波 T波 ST段逐渐恢复 4 陈旧期 数月或更久仅留存病理性Q波 常见心脏疾病心电图诊断 38 三 心肌梗死的定位诊断 以 异常Q波 出现的导联为定位标准 下壁 侧壁 前间壁 前壁 广泛前壁 膈面 常见心脏疾病心电图诊断 39 左室心肌梗死定位诊断前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 I avL II III avF 坏死型图形 可能出现 R波增高 ST段压低及T波增高 常见心脏疾病心电图诊断 40 急性前壁心梗 前壁导联 AVL V1 V6 ST段抬高 相应的下壁导联 II III aVF ST段压低 常见心脏疾病心电图诊断 41 急性下壁心梗 下壁导联 II III aVF ST段抬高 相应的前壁导联 AVL V2 V4 ST段压低 常见心脏疾病心电图诊断 42 常见心脏疾病心电图诊断 43 陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞 常见心脏疾病心电图诊断 44 四 心肌梗死的分类1 非Q波型心肌梗死2 ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死3 心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并右束支阻滞心肌梗死合并左束支阻滞4 右心室梗死 常见心脏疾病心电图诊断 45 五 心肌梗死的鉴别诊断 急性心包炎 左室肥大变异型心绞痛右室肥大早期复极综合征顺钟向转位 感染左束支阻滞脑血管意外心肌病 常见心脏疾病心电图诊断 46 心电图对心肌梗死的诊断意义 具有确诊意义 心电图上存在动态演变过程时 诊断价值更大 常见心脏疾病心电图诊断 47 心律失常 心肌细胞的特性电生理特性自律性 自动性和节律性 兴奋性 绝对和有效不应期 相对不应期 传导性收缩性 常见心脏疾病心电图诊断 48 一 心肌的电生理特性 自律性窦房结 60 100次 分 最高 房室交界区 40 60次 分希氏束以下 25 40次 分 常见心脏疾病心电图诊断 49 兴奋性 绝对不应期 从0期除极开始到复极3期膜电位达 55mV 无论给多大的刺激 细胞都不发生反应 即兴奋性为零 局部反应期 膜电位由 55mV复极到 60mV 给予强大刺激 可引起局部反应 但不能产生动作电位 有效不应期 绝对不应期 局部反应期 心肌细胞在刺激作用下都不能产生动作电位 常见心脏疾病心电图诊断 50 兴奋性 相对不应期 从 60mV达 80mV 较大的阈上刺激便可产生动作电位 超常期 从 80mV到 90mV 略低于正常阈刺激便能产生动作电位 此时兴奋性高于正常 复极过程完毕 膜电位恢复正常静息水平 兴奋性也恢复至正常水平 常见心脏疾病心电图诊断 51 总不应期 有效不应期 相对不应期 易颤期 从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间 心肌细胞的兴奋性已开始恢复 但不一致 各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著 此时若受到一适当强度的刺激 可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动 称为易颤期或易损期 常见心脏疾病心电图诊断 52 有效不应期 相当于心电图中的QRS波 ST段及T波升支前段 相对不应期 相当于心电图T波尖峰和T波降支处 超常期 相当于心电图上T U连接处 常见心脏疾病心电图诊断 53 传导性 窦房结 结间束 房室结 希氏束 束支及分支 浦肯野纤维 折返激动 折返环路 单向阻滞 传导减慢 常见心脏疾病心电图诊断 54 如果心脏激动的起源异常或 和传导异常 称为心律失常 1 激动起源异常 窦性心律失常 异位心律 主动性被动性 二 心律失常概念学分类 常见心脏疾病心电图诊断 55 2 激动传导异常 生理性传导障碍 病理性传导阻滞 传导途径异常 常见心脏疾病心电图诊断 56 1 窦性心律 P波规律出现 p波在 avF V4 V6导联直立 avR导联倒置 频率60 100次 分 P R间期 0 12s 三 常见心律失常的心电图特征 窦性心律和窦性心律失常 常见心脏疾病心电图诊断 57 2 窦性心律失常 窦性心动过速 100bpm 窦性心动过缓 60bpm 常见心脏疾病心电图诊断 58 窦性心律不齐同一导联的P P间期差异 0 12s 窦性停搏规则的P P间距中突然出现P波脱落 形成长P P间距 且长P P间距与正常P P间距不成倍数关系 常见心脏疾病心电图诊断 59 期前收缩 过早搏动 早搏 定义 是指窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 分类 房性交界性室性 三 常见心律失常的心电图特征 主动型异位心律 常见心脏疾病心电图诊断 60 期前收缩心电图诊断的常用术语1 联律间期 指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距 2 代偿间歇 指期前出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动 其后出现一个较正常心动周期为长的间歇 完全性代偿间歇 早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P P间隔的2倍 不完全性代偿间歇 早搏前后两个窦性P波之间的间隔小于正常P P间隔的二倍 常见心脏疾病心电图诊断 61 期前收缩心电图诊断的常用术语3 插入性期前收缩 指插在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩 4 单源性期前收缩 指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返通路 其形态 联律间期相同 5 多源性期前收缩 指在同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动 常见心脏疾病心电图诊断 62 期前收缩心电图诊断的常用术语6 频发性期前收缩 二联律 期前收缩与窦性心律交替出现 1窦性心律 1期前收缩 三联律 指每两个窦性心搏后出现一次期前收缩 2窦性心律 1期前收缩 常见心脏疾病心电图诊断 63 1 室性期前收缩a 提前出现QRS T波 其前无P波 b 提前出现的QRS波群宽大畸形 时限 0 12S T波多与QRS的主波方向相反 C 多为完全代偿间歇 常见心脏疾病心电图诊断 64 图例1 二联律 每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩 常见心脏疾病心电图诊断 65 图例2 三联律 每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩 常见心脏疾病心电图诊断 66 图例3 插入性室性期前收缩 室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间 无代偿间期 常见心脏疾病心电图诊断 67 图例4 多形性室性期前收缩 同一导联内 室性期前收缩形态不同 但联律间期固定 者 称多形性室性期前收缩 常见心脏疾病心电图诊断 68 2 房性期前收缩a P 波提前出现 形态与窦性P波不同 P b P R间期 0 12S c 多为不完全代偿间歇 d P 波后有正常的QRS波群 常见心脏疾病心电图诊断 69 3 交界性期前收缩a 提前出现QRS T波 其前无窦性P波 QRS T波形态基本正常 b 逆行P 波 C 多为完全代偿间歇 房室交界性早搏呈三联心律 常见心脏疾病心电图诊断 70 定义 指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律 期前收缩连续出现三次或以上 分类 室上性 房性 交界性 室性 异位性心动过速 常见心脏疾病心电图诊断 71 1 阵发性室上性心动过速特点 a 突发 突止 b 心率160 250次 分 c 节律快而规则 d QRS波形态正常 常见类型 a 房室折返性心动过速 AVRT b 房室结折返性心动过速 AVNRT 常见心脏疾病心电图诊断 72 图例 室上性心动过速 常见心脏疾病心电图诊断 73 2 阵发性室性心动过速a 频率多在140 200次 分 节律基本整齐 b QRS波宽大畸形 时限 0 12s c P波与QRS波无关 P波频率慢于QRS波频率 P R无固定关系 房室分离 d 可有心室夺获或室性融合波 确诊价值 常见心脏疾病心电图诊断 74 图例 室性心动过速 常见心脏疾病心电图诊断 75 3 扭转型室性心动过速a 一系列增宽变形的QRS波群 以每3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向 b 持续数秒到数十秒 自行终止 常见心脏疾病心电图诊断 76 扑动与颤动 1 心房扑动a 正常P波消失 代之连续的大锯齿状扑动波 F波 多在 aVF导联清晰可见 b F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规则 频率为250 350次 分 大多不能全部下传 而以固定比例 2 1或4 1 下传 故心室律规则 c QRS波群正常 常见心脏疾病心电图诊断 77 2 心房颤动a 正常P波消失 代以大小不等 形状各异的颤动波 f波 在V1导联明显 b f波频率为350 600次 分 心室律绝对不规则 c QRS波群正常 常见心脏疾病心电图诊断 78 3 心室扑动无正常QRS T波 代之以连续 快速而相当规则的正弦波 频率200 250次 分 常见心脏疾病心电图诊断 79 4 心室颤动QRS T波完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 频率200 500次 分 常见心脏疾病心电图诊断 80 逸搏与逸搏心律 定义 当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时 或因传导障碍而不能下传时 或因其他原因造成长的间歇时 作为一种保护性措施 低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动 激动心房或心室 仅发生1 2个称为逸搏 连续3个以上称为逸搏心律 分类 房性交界性室性 三 常见心律失常的心电图特征 被动型异位心律 常见心脏疾病心电图诊断 81 交界性逸搏心律 在较窦性周期为长的心搏间歇后 出现QRS波 QRS波形态呈室上性 无P 波或有逆P 波 P 波在QRS波前 P R 0 12秒 在QRS波后 R P 0 20秒 其频率一般为40 60次 分 慢而规则 常见心脏疾病心电图诊断 82 1 房室传导阻滞 AVB 1 0AVB主要表现为P R间期延长 成人若P R间期 0 20s 即可诊断 四 常见心律失常的心电图心电图特征 传导异常 常见心脏疾病心电图诊断 83 2 0AVB 0 型AVB 莫氏 型 P波规律出现 P R间期逐渐延长 直至一个P波后脱漏一个QRS波群 漏搏后传导阻滞得到一定恢复 P R间期又趋缩短 之后又复逐渐延长 如此周而复始地出现 即文氏现象 常见心脏疾病心电图诊断 84 2 0AVB 0 型AVB 莫氏 型 P R间期恒定 正常或延长 部分P波后无QRS波群 凡连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者 称高度房室传导阻滞 常见心脏疾病心电图诊断 85 3 0AVB 完全性房室传导阻滞 P波与QRS波毫无相关性 各保持自身的节律 心房率快于心室率 常见心脏疾病心电图诊断 86 图例 心电图诊断 AVB 交界性逸搏心律 QRS波形态正常 频率40 60次 分 常见心脏疾病心电图诊断 87 2 束支与分支传导阻滞 常见心脏疾病心电图诊断 88 1 右束支阻滞 RBBB a QRS波群时限 0 12s b V1或V2导联QRS波呈rsR 型或M形波 特征性改变 I V5 V6导联S波增宽而有切迹 其时限 0 04s aVR导联呈QR型 其R波宽而有切迹 c V1导联R峰时间 0 05s d V1 V2导联ST段轻度压低 T波倒置 I V5 V6导联T波方向与终末S波方向相反 仍为直立 常见心脏疾病心电图诊断 89 2 左束支阻滞 LBBB a QRS波群时限 0 12s b V1 V2导联QRS波呈rS型或QS型 I aVL V5 V6导联R波增宽 顶峰粗钝或 心电轴左偏 c I V5 V6导联q波消失 d V5 V6导联R峰时间 0 06s e ST T方向与QRS主波方向相反 常见心脏疾病心电图诊断 90 3 左前分支阻滞 LAFB a 心电轴左偏在 30 90 45 诊断价值更大 b II III aVF导联QRS波呈rS型 III导联S波大于II导联S波 aVL导联