第三讲-食管临床应用解剖和生理学---同济大学医学院讲解(1).ppt

国家级医学继续教育学习项目喉气管食管现代局解及异物病临床诊治新进展学习班 同济大学附属同济医院 热烈欢迎上海市各兄弟医院各位同道光临参加学习班 同济大学附属同济医院欢迎您 第三讲食管临床应用解剖和生理学 同济大学医附属同济医院耳鼻喉科葛荣明教授主任医师研究生导师 一 解剖 一 介绍食管 esophagus 是一肌性管道 上连喉咽 下连胃的贲门处 其长度随年龄而增长 初生时约为8 10cm 成人则为23 25cm 食管横径约2cm 平时 其前后壁几乎相贴 吞咽时可有不同程度的扩张 似蛇吞食大于其身体直径动物时的外观 二 食管的行程从食管入口稍下 开始偏左 然后偏右 在T5水平居中 然后再向左穿过横膈接贲门 此外 食管还随颈 胸椎的曲度 向前后弯曲 因此 检查时需先高后低调整头位 三 生理狭窄 共有4个 第一狭窄 食管入口 由环咽肌收缩所致 在成年人 此狭窄距上切牙16cm 是最狭窄处 异物易在此嵌顿 由于环咽肌收缩 将环状软骨拉向颈椎 使食管镜不易通过食管入口 此外 在食管入口后壁处 有薄弱区 位于咽下缩肌与环咽肌之间的称环咽肌上三角薄弱区 位于喉咽部 环咽肌上方的三角形间隙 两侧上界为咽下缩肌的斜行纤维 下界为环咽肌上缘 是食管镜插管的困难部位 因前有环状软骨 后有颈椎体 如操作不慎 易损伤或穿孔 在环咽肌下缘有环咽肌下三角 两侧下界为过渡入食管肌层的环咽肌斜行纤维 此处亦是柔弱或易损伤部位 第二狭窄 T4 由主动脉弓压迫食管左侧壁而成 位于距上切牙约23cm 食管镜检查见局部有搏动 第三狭窄 T5 左主支气管压迫食管前壁所致 距离第二狭窄下4cm处 有时将2 3狭窄并称 第四狭窄 T10 食管通过横膈裂孔而形成 距上切牙40cm 四 食管壁厚度3 4mm 组织结构分为4层 粘膜层 为复层非角化鳞状上皮 固有膜层较薄 有细微的纤维与成纤维细胞 愈合力强 粘膜下层 由较厚的胶原纤维与较粗的弹力纤维组成 含有神经 血管和大量粘液腺 肌层 内环 外纵 上1 3属骨骼肌 横纹肌 下1 3为平滑肌 中1 3混合分布 外膜层 薄层结缔组织 与胃肠道其它部分不同之处是外膜无浆膜层 五 血供食管血供十分丰富 甲状腺下动脉 胸 腹主动脉等均有分支分布于食管壁 食管上段的静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉 中段回流至奇静脉 下段注入门静脉系统 因此 当门静脉血流受阻时 食管下段静脉易充盈曲张 六 神经食管的交感 副交感神经纤维主要来自上 下颈交感神经节和迷走神经 二 食管生理学食管是连接咽和胃的通道 主要功能是通过蠕动将食团和液体运送入胃 食管的蠕动是支配食管的副交感神经兴奋的结果 平时 食管入口呈闭合状态 进食时 咽缩肌收缩 将食团送至食管入口处 食物的刺激引起咽下反射 环咽肌松弛 食团入食管 刺激粘膜内感受器 引起管壁内平滑肌收缩 使食管产生蠕动 食团推向贲门 由于括约肌作用 贲门平时闭合 以避免食物及胃内容物反流 贲门受食物刺激张开 食团入胃 此外 食管有分泌功能 粘液腺分泌粘液 对粘膜起润滑保护作用 食管下段粘膜下层的粘液腺较上段丰富 粘液分泌多 以保护食管下段粘膜免受反流胃液的刺激 第四讲食管异物病 foreignbodiesoftheesophagus 食管异物病是耳鼻喉科急症之一 各年龄段均可发生 食管异物易停留在食管狭窄部位 病因进食匆忙或注意力不集中 囫囵吞食 老年人牙脱落 咀嚼功能差 口内感觉欠灵敏 小儿喜口含小玩具等不良习惯 故意吞异物企图自杀或精神病患者 食管本身疾病 如食管狭窄或食管癌引起管腔变小 异物种类 鱼刺 肉骨 鸡鸭骨 假牙 硬币 干果 枣核 蹄筋 小玩具 玻璃 竹筷 牙刷 体温表 首饰 带硬壳的食品等 临床表现吞咽困难其程度不同 是常见的就诊原因 轻者有梗塞感 重者滴水不能嚥进 吞咽疼痛常因尖锐性刺物或伴有继发感染均可引起疼痛 吞咽时更明显 疼痛部位在颈根部或胸骨上窝部 位于食管中段的异物 感胸骨后疼痛 呼吸道症状异物较大 向前压迫气管后壁 异物位置高 未完全入食管 外露部分压迫喉部 小儿气管环软 易受压产生呼吸困难 继发感染症状包括发热 全身不适 局部疼痛加剧 影响进食 颈部有肿胀 压痛 血象有WBC升高 中性细胞比例升高等 严重并发症症状当颈深部脓肿 食管穿孔 纵膈炎及纵膈脓肿 脓胸及脓气胸 胸腔动脉溃破 大出血等发生时 会有高热 急性病容 精神萎靡等相应症状 易引起并发症的异物有尖锐骨片 鱼刺 枣核 假牙 缝针 别针等 诊断病史很重要 多有仓促进食时被梗塞 还有不慎或故意吞服等 应仔细询问异物种类 大小 时间 检查颈部肿痛 梨状窝积液 伴有感染 有发热 有并发症伴有相应体征 如食管穿孔 可出现皮下气肿 X线检查对阳性异物 金属或骨片 可直接看到阴影 对阴性异物 可用钡餐透视 间接提供异物部位 大小 形状及周围组织反应等 X线食管钡透是食管镜检查前不可缺少的诊断手段 但可疑食管穿孔者 禁用钡絮 食管镜检查既能用于确定异物 也可以用于取出异物 四 治疗食管镜检查 异物取出术是唯一的治疗方法1 术前6小时禁食水 2 粘膜表面麻醉或全麻 在儿童或老年人需慎重 3 选用合适的食管镜和异物钳 年龄食管镜内径mm长度mm2岁以下6 10180 2003 5岁7 102006 10岁8 11200 25011 15岁9 13200 250 350成人10 14350 400 450取食管上段较大异物13 20200 300 4 异物继发感染 在设法及早取出异物的同时 要应用抗生素积极治疗感染 脓肿形成者宜早作引流 5 在食管镜下窥见异物时 须查清异物与食管壁的关