老年晕厥管理与干预VIP

老年晕厥评估与干预 心内科罗智 老年晕厥 一 定义二 流行病学三 评估四 干预 一 定义 何为晕厥 晕厥 意识丧失晕厥 眩晕 晕厥是由于短暂性的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失状态 其特点为发作迅速 短暂的 自限性 一 定义 一 定义 机制维持意识所需的脑血流的临界值为每分钟30ml 100g当脑血流量骤减至临界值以下就可以发生晕厥 二 流行病学 2011年底 老年人口1 78亿人 占13 26 今后30年 呈加速态势 将年均增长16 55 2010年老年慢性病1 13亿人次2030年3 12亿人次2050年5 07亿人次 二 流行病学 美国弗明翰 Framingham 研究表明晕厥的发病率男性3 女性3 5 大约20 30 的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验 二 流行病学 Framingham研究晕厥的发病率老年人6 2 并随年龄的增加而增加 70岁以上者发病率突然增高 二 流行病学 Kapoor等研究发现 晕厥的复发率约35 其中82 发生在头2年 研究显示 发作超过5次者再发几率50 晕厥 占住院病人1 6 急诊病人3 死亡率7 心脏原因9 34 一年内的死亡率30 不能明确诊断和治疗近50 老年人跌到30 二 流行病学 二 流行病学 晕厥病人生活质量评估 不安和忧虑严重影响限制驾驶影响就业日常生活 三 评估 1 晕厥分类2 晕厥危害3 评估方法 三 评估 1 晕厥分类 1 病因分类 2 据预后管理分类 1 病因分类神经介导性晕厥直立性低血压晕厥心源性晕厥脑源性晕厥 1 神经介导性晕厥a 血管迷走性晕厥b 颈动脉窦性晕厥c 情景性晕厥d 其他因素 a 血管迷走性晕厥1 有明显诱因 前驱症状无后遗症2 机制 迷走神经反射血管床扩张回心血量心输出量血压脑供血不足 b 颈动脉窦性晕厥压迫或刺激颈动脉窦迷走神经 心率心输出量血压脑供血不足表现 发作性晕厥抽搐诱因 压迫颈动脉窦突然转头衣领过紧 c 情景性晕厥 急性出血咳嗽 打喷嚏 慢性肺部疾患 胃肠道刺激 吞咽 排便 腹痛 排尿 排尿中或排尿后发作 运动后 餐后其他 如铜管乐器吹奏 举重 d 其他因素如剧痛 下腔静脉综合症 食管 纵隔疾病 胸腔疾病 胆绞痛 支气管镜检查时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋 引致发作晕厥 2 直立性低血压晕厥 表现为体位骤变 多见于1 长期站立于固定位置及长期卧床2 某些药物或交感神经切除术后病人3 某些全身性疾病 急性传染病恢复期 慢性营养不良等血容量不足 3 心源性晕厥 心排血量突然减少 心脏停搏 组织缺氧 3 心源性晕厥 可见于各种心律失常 心肌病 瓣膜病 急性心梗塞 主动脉夹层 左房黏液瘤 心包疾病等其他 4 脑源性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍 导致一时性广泛性脑缺血不足所致 4 脑源性晕厥 a 锁骨下动脉窃血综合症发生于上肢血管闭塞 脑血流分流 脑部灌注不足所致 双上肢血压不同提示存在窃血现象 4 脑源性晕厥 b 短暂性脑缺血发作 单侧颈动脉缺血一般不会引起 当椎基底动脉和严重双侧颈动脉缺血才会引起晕厥 伴随症状 1 面色苍白 出冷汗 恶心 乏力低血糖性晕厥2 面色苍白 发绀 呼吸困难急性左心衰3 心率和心律明显改变心源性晕厥 伴随症状 4 抽搐中枢神经系统疾病 心源性晕厥 5 头痛 呕吐 视听障碍中枢神经系统疾病 伴随症状 6 发热 水肿 杵状指心肺疾病 7 呼吸深而快 手足发麻 抽搐通气过度综合症 癔症等 从预后管理可分为心源性晕厥 非心源性晕厥 不明原因性晕厥 2 晕厥危害 大多数晕厥无明显后遗症 少数患者出现跌到损伤和意外 严重者导致猝死 2 晕厥危害 反复晕厥导致老年患者对生活丧失信心 抑郁 对摔倒恐惧等等 3 评估方法 晕厥风险评估晕厥后的评估预后评估 1 晕厥风险的评估a 识别高危患者住院诊治b 识别低危患者门诊诊治c 识别不需进一步诊治患者d 不能明确者进一步检查 2 晕厥后的评估a 心血管系统功能评估b 神经系统功能评估c 自主神经功能评估d 临床用药评估 临床具体评估方法 1 晕厥的识别2 病史采集3 体格检查4 辅助检查 1 晕厥的识别 鉴别真正的晕厥和伴有意识丧失或类似意识丧失的非晕厥 1 晕厥的识别 与昏迷 眩晕 休克 癫痫 癔症以及代谢性疾病 低血糖 低氧血症 过度通气 相鉴别 2 病史采集 发作前的环境和状态发生时的情况发作状况发作结束时的情况既往病史用药史 3 体格检查 心率血压 卧位 立位 颈动脉杂音心 肺 腹部体征神经系统体征 3 体格检查 血压检查 直立激发试验 分别测量平卧和直立3min后的血压 亦可进行无创血压监测 直立激发试验 诊断标准 有症状且SDP20mmHg DBP20mmHg SDP90mmHg无症状且SDP20mmHg DBP20mmHg SDP90mmHg以下可疑阳性 4 辅助检查ECGUCG运动试验Holter颈动脉窦按摩倾斜试验神经系统检查心理检查 4 辅助检查 ECG和Holter 快捷简单有效 4 辅助检查 运动试验价值有限心率依赖性房室阻滞劳力相关性快速性心律失常运动相关的神经介导性晕厥 4 辅助检查 UCG及CT MRI 主要用于诊断器质性心脏病患者CT MRI 主动脉夹层肺栓塞心脏肿瘤心包及心肌疾病冠脉畸形 4 辅助检查 颈动脉窦按摩 卧位和立位 单侧 轻柔 5 10秒 心电血压监护 4 辅助检查 倾斜试验血管迷走性晕厥神经介导晕厥禁忌缺血性心脏病是异丙肾上腺素倾斜试验禁忌 4 辅助检查 神经系统检查脑电图 头颅CT和头颅MRI少有阳性发现 特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者 4 辅助检查 心理检查 晕厥 治疗精神病药物 心理因素 心理性晕厥 3 预后评估 晕厥的严重事件晕厥的复发机体损伤 3 预后评估 晕厥的严重事件 多个研究都表明心血管疾病是晕厥发生猝死和最终死亡的主要危险因素 非心源性晕厥的死亡率取决于基础疾病的严重程度 3 预后评估 晕厥的复发晕厥发生频率可作为判断复发的重要因素 老年人的复发率随年龄增加而增高 3 预后评估 机体损伤据研究表明发生机体损伤在老年人占33 9 神经源性晕厥多有前驱症状 发生几率低 心源性晕厥发生几率高 四 晕厥的干预 治疗原则主要目标 减少复发降低死亡率次要目标 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 如交通意外 骨折等 提高生活质量 四 晕厥的干预 神经介导性晕厥 进行良好教育 避免诱因 早期识别 以及PCMs 倾斜训练 药物治疗 心脏起搏及ICD 四 晕厥的干预 直立性低血压 预防症状的复发和相关损伤 主要方法戒酒 调整药物或停药 其次非药物治疗 四 晕厥的干预 心源性晕厥 积极治疗原发疾病 导管射频消融 心脏起搏 ICD等 四 晕厥的干预 血管窃血综合征 外科手术或血管成形术是可行 有效的方法 病例分析一 女性 65岁 主因 反复晕厥30余年 伴胸痛 抽搐2小时 入院 既往高血压病史5年 目前服用硝苯地平缓释片 血压控制良好 否认其他疾患 查体 HR75次 分 BP130 75mmHg余 病例分析一 化验 电解质 K4 2mmol L Na141mmol L Cl105mmol L 心肌酶 CK266U L CK MB13U L ALT16U L AST24U L LDH173mmol l TNT258pg ml 病例分析一 2小时后复查心肌酶 CK106U L CK MB10U L ALT17U L AST20U L LDH151mmol l TNT21 8pg ml 病例分析一 心电图 脑电图 动态心电图 冠脉CT 颈动脉 椎动脉彩超均未见异常 病例分析一 该患特点 1 老年女性 反复发作 2 前驱症状有诱因及3 发作过程自己能详细描诉4 心率 血压无异常5 心肌酶2小时后复查均正常6 动态心电图 冠脉CT 动脉超声无异常 晕厥原因 癔病 病例分析二 老年女性 主因 反复晕厥5年 加重1天 入院 既往高血压 糖尿病史 长期服用苯磺酸氨氯地平 缬沙坦 二甲双胍等药物 血压 血糖控制良好 查体 HR52次 分BP130 75mmHg 余无异常发现 病例分析二 快速Glu8 2mmol L电解质及血糖 K4 0mmol L Na138mmol L Cl102mmol L Glu7 2mmol L心肌酶 CK110U L CK MB7U L ALT12U L AST18U L LDH161mmol l TNT12 6pg ml 病例分析二 ECG 窦性心动过缓 心率50次 分UCG 左室轻大 EF52 余 Holter 窦性心动过缓 高度及三度AVB 晕厥原因 心源性晕厥 病例分析三 老年男性 反复晕厥1月 入院 近一月因出现心功能不全 加用利尿剂 多晨起发作晕厥 持续数秒即可缓解 既往有冠心病 高血压 前列腺增生病史 服用单硝酸异山梨酯 阿斯匹林 硝苯地平控释片 替米沙