外居住离退休职工医疗保险异地结算的可行性.doc

外居住离退休职工医疗保险异地结算的可行性理论I卧广角ChinnscienceandTechnologyReview外居住离退休职工医疗保险异地结算的可行性张传雷(胜利石油管理局社会保险管理中心)【摘要l胜利油H=I职工退休后,越来越多到油田外居住,他们远离了自己年轻时曾经工作的地方,有的在外举目无情,加上年龄老了以后.行动不便,在居外就医及就医后报销药费的问题越显得不方便.本文就此问题展开讨沦,以求找到解决退休职工局外居住异地就医的便捷方法从而给这些为祖国石油事业做出贡献的石油工人,解决自己年老体衰后就医的问题,促进和谐社会,和谐油田的建设.【关键词】退休职工局外居住异地就医异地结算促进和谐社会,和谐油田的建设中图分类号:F842.6文献标识码:A文章编号:1009914X(2012)1129801至2011年底,胜利油田退休职工达到了65000人.由于历史的原因,油田的职工来自全国各地,为了祖国的石油事业他们共同工作在共和国这片最年轻的土地上,然而职工退休后,有部分职工到油田外居住:有的回到原籍居住;有的到风景秀丽的有山有水的地方居住;有的投亲靠友.据不完全统计,截止到2011年底有,局外居住的退休职工达到6500人,占退休职工总数的10%左右.他们远离了年轻时工作的地方,尤其是年龄更老些时,行动不方便,生病时异地就医,就医后回油田报销结算.从住院结算到医疗费报销完毕资金到账最少要1至2个月的时间.根据现有的医疗保险属地,统筹范围管理的政策给局外居住的退休职工带来了很大的不方便.本文从几个方面探讨异地结算,报销的可行性,以解决退休职工异地居住就医的问题.一,局外居住,异地结算的必要性我国已进入老龄化社会,但目前退休老年人却很难享受到异地医保给生活带来的便利和保障.所以,尽快解决这部分老年人的异地医保问题,不仅是完善社会保障体系的必由之路,也是构建和谐社会的必然要求.老年人口异地医保问题是困扰我国老年人群已久的一个问题,并随着人口老龄化速度加快,已经成为社会亟待解决的问题之一.由于退休后的居住地与参保地就医政策不同,现行的医保政策在异地就医,异地结算等方面存在诸多不便,有人因突发病在异地就医后再跑回原医保地去报销.甚至出现路费比报销回来的费用还多的尴尬局面.二,现有医保政策局外居住,异地就医,异地结算存在的困境目前,由于我国各个地方的医保政策不尽一致,也没有建立完全覆盖的网络系统,参保人员在异地就医时,不能纳入当地医保,也不能在当地医院刷卡就医或者结算医疗费用,而必须回原参保地进行报销.近年来,各级政府对解决这一问题非常关注,人民群众的呼声也越来越高.在当前还不能做到参保人员异地就医直接在当地医疗机构刷卡结算的情况下,我们采取委托当地医保经办机构报销的办法,减轻了参保人员垫付医疗费用的压力与往返报销的不便.今天,我国的城镇医疗保险大都采用定点合作医院报销的政策,即个人看病须在规定的合作医院就诊.一旦参保人员需要在外地就医并报销医疗费用.就必须先到指定的医院开具转诊汪明,才能报销在外地就医的费用.然而大部分老年参保人员是长期定居异地,这些报销流程无形之中成为一道限制他们享受医疗保险的高门槛.一些异地离退休人员,他们大都遇到过就医报销手续不全而需要在居住地和参保地之间反复奔波的情况.同时.各省的基本医疗保险费用征缴比例,享受待遇和门诊特殊病种等不一致,医保药品,诊疗和服务设施三大目录也都各不相同.就医地的医疗机构很难按照参保地的医保政策提供医保服务,导致部分医疗费用超出参保地医保规定的支付范围,最终只能由参保人员自己承担.这一方面加大了参保人经济负担,另一方面医疗管理的难度也在增加.三,退休职工局外居住,异地就医,异地结算的可行性l,建立异地就医人员医疗保险关系转移机制异地就医的管理不同于一般性的定点机构或参保人员管理,涉及范围比较大,跨地域横向关系比较复杂,多方关系,多头管理.对异地就医中长期居住外地,特别是投靠子女定居的退休人员来说.解决异地就医最好的方式是把医疗保险关系转移到居住地.由于退休人员医疗费用很高,各统筹地区不愿意接受外地来的退休人员.国家应制定统一政策法规,明确退休人员异地安置医疗保险关系转移的条件,统筹基金转移标准,异地接受管理办法,医疗费报销标准,基金补偿机制等.298l井技博毫2,提升医疗保险统筹层次逐步提升医疗保险统筹层次,无疑是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的理想途径.将县,市统筹逐步提高至省级统筹,使省内各县,市问的人员流动就医实时结算.实现更高层次统筹,就能实现更大范围的自由就诊,减少异地就医.省内的参保人员在省内异地就医的时候,可以实行统一管理,执行就诊地的医保管理规定,享受参保地的医保政策待遇.医保定点医院在收治异地就医的病患时,应当核实身份,及时将其纳入医保信息管理系统,按照其参保地医保政策和管理规定对病患进行及时医治.省内各地的医保经办机构要开发建立省级统一标准的异地就医人员的管理系统,形成异地就医人员的信息归集和统计汇总,形成规模后及早实现全省的医保定点医院就医人员监管的资源共享.3,加强局外居住,异地就医的医疗保险管理网络的建设全国各地不同地区各不相同的医保管理网络也是造成我国目前异地就医管理不力的原因之一.建立以省为单位的医保管理网络的统一化,这样不仅能:j7约异地就医的管理成本和各地区医保网络建立和维护的成本,还便于上级医保管理部门对下级医保管理部门特别是医保基金流向的及时有效监管.统一的网络便于政策制定部门及时了解医保基金的运行情况并依客观情况的变化出台相应的调整政策.在实际操作中,统一的医保信息管理网络可以和统一的社会保险信息管理系统和政府服务管理网络系统以及社会诚信系统统一起来,以实现社会管理的效率最大化.4,建立省级就医费用结算平台以省为单位对统筹各市医保结算部门进行统一管理,并在有条件的情况下与省外的医保结算部门实现逐步联网.这样,病患在异地就医的时候由其就医的医院凭省级结算平台将病患的医保信息传输给其参保地的医保部门,经过处理以后由两地的医保部门定时进行费用的结算,以避免病患在异地就医的时候垫付现金.”省结算中心”协调省内和省医疗保险机构的工作,调节处理省内各医疗保险机构和各医疗机构与省医疗保险机构之问的各种问题,公平合理地结算费用.四,异地结算可行性的过渡办法:医疗保险异地结算是一个长期的复杂的过程.现在已经有许多的退休人员在参保地外居住,为方便这部分人的异地就医,设置临时过渡办法.1,退休人员异地居住应该办理异地居住手续,到参保地社保机构备案,并按要求在居住地选定两所三级以上医院作为定点医院.2,参保地社保机构与居住地社保机构签订”参保人员异地就医医疗费用委托报销协议和两地结算办法”.3,如果产生了住院医疗费用,先按居住地的定点医院按本地支付标准结算,结算的扫描件有结算医院传送给参保地社保经办机构备案,然后再由退休管理部门携带出院资料在参保地核销.4,在参保地核销后.由社会保险经办机构对居住地医院的结算费用多退少补,把款项打入结算医院账户.异地就医结算.尤其是对居住在异地的老年退休人员而言,更是大受其益.这部分人员本来就存在”看病难,看病贵”的问题,异地看病结算报销更难.垫付医疗费导致他们感觉看病更贵.过去报销医药费必须使用邮寄