精神科常见急诊和处理

精神科常见急诊和处理 张耀中 精神病种类 按照世界卫生组织公布的 国际疾病和健康相关问题分类第10版 ICD 10 精神障碍分为10大类 72小类有近400种 如常见老年痴呆 妄想症 抑郁症 躁狂症 焦虑症 失眠症 智力低下 儿童孤独症 自闭症 强迫症等都属于精神疾病 发病率 据报道 我国精神疾病发病率已高达17 5 其中重性精神疾病发病率高达1 在这1 的重性精神障碍患者当中 10 左右是有暴力倾向 冲动和暴力行为 概念1 冲动行为指突然产生并通常会导致不良后果的行为 2 暴力行为指故意造成财产或他人身心伤害的行为 攻击对象可以是自己 他人或物体 暴力行为分级 0级 无符合以下1 5级中的任何行为 1级 口头威胁 喊叫 但没有打砸行为 2级 打砸行为 局限在家里 针对财物 能被劝说制止 3级 明显的打砸行为 不分场合 针对财物或人 不能接受劝说而停止 4级 持续的打砸行为 不分场合 针对财物或人 不能接受劝说而停止 包括自伤 自杀 5级 持续针对人的任何暴力行为 或者纵火 爆炸等行为 无论在家里还是在公共场合 常见的原因和临床表现 1 精神分裂症冲动和暴力行为主要受幻觉和妄想影响所致 患者有被害妄想时 由于感到害怕可出现 自卫 心理 命令性幻听可指使患者攻击他人 也有一些冲动与暴力行为是精神病性紊乱和精神运动性兴奋所致 与幻觉妄想无关 2 心境障碍急性躁狂发作的患者 可因激惹情绪 要求未得到满足或活动受限而出现冲动与暴力行为 抑郁发作患者担心自己的罪恶连累亲人或者自己死后无人照顾他们而感到可怜 即可以出现杀死亲人 在杀死自己的扩大性自杀 3 器质性精神障碍无论是急性 还是慢性的脑器质性障碍 痴呆 精神发育迟滞 都可以因为患者的判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪导致冲动和暴力行为 通常具有突发性 紊乱性 波动性和突然消失的特点 其中癫痫性人格改变的患者可因固执 报复和判断力下降等多因素影响而表现出冲动和暴力行为 更具有残忍性和毁灭性 4 精神活性物质滥用醉酒时 大脑处于去抑制状态 患者情绪不稳定 判断力和控制力受损 易导致冲动和暴力行为 酒依赖患者突然戒酒 可因易激惹或瞻望状态出现冲动和暴力行为 海洛因等物质依赖患者常因难以忍受戒断症状而渴求药物或毒品遭到拒绝时 可出现冲动和暴力行为 可卡因过量可致躁狂样瞻望状态而出现严重暴力行为 5 人格障碍反社会型人格障碍的诊断标准之一就是对暴力攻击的控制力差 攻击的对象相对比较泛化 边缘型人格障碍的攻击对象更多指向自身 作为控制和要挟他人的一种手段 6 偏执性精神障碍患者可对其妄想中的人 如对嫉妒的配偶或钟情妄想的对象采取攻击行为 但妄想具有系统性 内容固定且有一定的现实基础 以及人格相对完整是此类障碍患者的特征 7 家庭暴力主要是夫妻暴力和儿童虐待 包括躯体暴力 言语暴力和性暴力 处理 评估首先评估冲动和暴力发生的可能性如有无酗酒或吸毒史 有无判断力和控制力受损的精神障碍史 而过去暴力发生史是当前发生暴力的最危险因子 评估当前是否携带凶器 动作是否增多 是否容易激惹 是否带有敌意 是否存在威胁性的言语或动作 其次评估暴力意图的强烈程度如何 是否可以被控制 及时做好应急评估记录 评估可能的后果 致伤还是可能致死 肇事 肇祸的危险 以便采取相应的措施 包括警告受暴力威胁的旁观者和对病人及时的紧急处置 紧急住院治疗等 非药物性干预治疗一般防范 与对方保持一定距离 最好不要正对 避免被突然伤及头面部 避免直接的目光对视 具对抗性 不要随意打断患者谈话 要有安全的逃离通道 诱导取走患者携带的可能危险品 检查技巧 避免过度的刺激 予以足够的个人空间 尽量保持随和的身体姿势和谈话语调 尊重 理解和接纳患者的不良情绪 表示愿意提供帮助的意愿 采用温和的语言劝导和暴力制止无效时 可予以强行身体约束 必要时刻入院保护性约束 临床干预紧急处置最常采用药物快速镇静疗法传统方法是较短时间内给予一定剂量抗精神病药 如下 立即给予氟哌啶醇10mg 必要时可同时肌注东莨菪碱0 3mg以防止急性锥体外系不良反应 氯丙嗪50mg肌肉注射 初发病者 由于对抗精神病药物耐受度不详 为安全起见推荐使用安定类药物氯硝西泮 劳拉西拌1 2mg肌肉注射 推荐反复肌注劳拉西拌或氟哌啶醇或二者交替使用 有条件者 可选用电休克治疗 长期治疗主要处理原发疾病 如精神分裂症 采用抗精神药物 心境障碍采用抗躁狂或抗抑郁药治疗等 丙戊酸盐和卡马西平对有冲动和暴力行为的癫痫 精神分裂症 人格障碍都有一定的效果 锂盐可能对精神发育迟滞的成年人的攻击行为有效 对夫妻暴利可采用施暴者小组治疗或夫妻共同治疗 兴奋躁动状态 概念兴奋躁动状态又称精神运动性兴奋 是指患者的动作和语言明显增多 患者常因缺乏自我保护导致外伤 或扰乱他人 较长时间的兴奋会消耗体力 加之饮食和睡眠不足 容易导致脱水 电解质紊乱 甚至全身衰竭 所以需紧急处理 常见原因和临床表现 精神分裂症表现为不协调性兴奋 包括 紧张型 以木僵和运动性兴奋交替发作为特点 患者可突然从抑制转向兴奋 出现攻击他人或毁物行为 青春型 表现言语凌乱 思维散漫 情感喜怒无常 行为幼稚 愚蠢 奇特 冲动 但无目的性 性欲 食欲亢进 可有片段的幻觉和妄想 偏执型 兴奋状态与幻觉和妄想的影响有关 如听到有人议论自己 可对空辩驳 情绪激动 2 躁狂发作一般表现为协调性兴奋 情绪高涨或易激惹 言语多 语调高 联想加速 动作多 整日忙碌 但往往有头无尾 3 癔症表现为情感爆发 即在精神刺激后出现哭闹不已 夸张做作为其特点 严重者嚎啕大哭 捶胸顿足 撕衣毁物 在地上打滚 以头撞墙或自杀姿态等 每次发作持续几小时以内 发作前有精神刺激 癔症型人格 症状的表演性和情感发泄均有助于诊断 4 反应性精神障碍在急性 强烈的精神刺激下突然发病 表现为情绪兴奋 言语和动作增多 甚至躁动不安等类躁狂症状 持续1 3天 根据强烈的精神因素 临床表现和发病过程等可以诊断 5 人格障碍反社会型 患者自控力差 冲动行为 易与人争吵 斗殴伤人 行为不符合社会规范 明知有错 但屡犯不止 呈阵发性发作 冲动型 患者易激惹 常因小事而暴怒 可以伤人毁物 事后虽有悔意但难以改正 人际关系尚好 6 器质性精神障碍躯体疾病 中毒或脑器质性精神障碍都可以出现类躁狂症状 情绪易激惹 冲动行为 呈阵发性发作 癫痫患者发作后可出现意识模糊 表现恐惧或愤怒 行为混乱 可伤人毁物 持续几分钟到几天不等 终止突然 事后遗忘 依靠病史 阳性体征 脑电图或其他实验检查可诊断 处理 1 药物控制精神分裂症 躁狂症和精神发育迟滞伴有兴奋躁动的患者 一般选用镇静作用较强的抗精神病药物 如氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平等药物 可口服给药 初始计量不宜过大 若需快速控制兴奋 可注射给药 如肌注氯丙嗪25 50mg 每次 氟哌啶醇5 10mg 每次 兴奋程度较重者可静脉给药 也可保护性约束后 采用氯丙嗪50 100mg加入250ml液体中静脉缓慢滴入 新型抗精神病药物利培酮4 6mg d 喹硫平600 800mg d也有较好的效果 不良反应少 躁狂发作患者可加用碳酸锂0 25 0 50g 3次 日 或丙戊酸盐0 2 0 3g 3次 日 或卡马西平0 1 0 2g 3次 日 需注意血象 肝功能方面的药物不良反应 癔症患者和反应性兴奋状态 可选用较安全的安定类药物 如口服地西泮 氯硝西泮或劳拉西拌 也可采用肌注或约束后静脉缓慢滴入 或小剂量抗精神药物氯丙嗪25 50mg 氟哌啶醇5 10mg肌肉注射 人格障碍处于兴奋躁动发作时 可予以安定类药物或小剂量抗精神药物 如氯丙嗪25 50mg 氟哌啶醇5 10mg肌注 卡马西平或丙戊酸盐对冲动型人格障碍可能有一定疗效 癫痫患者的兴奋状态 可用卡马西平0 1 0 2g 3次 日或丙戊酸盐0 2 0 3g 3次 日 或用安定类药物肌肉注射或静脉滴入 2 电抽搐治疗对控制躁狂发作和精神分裂症的兴奋冲动 特别有效 3 对症处理必要时可予以保护性约束防止冲动伤人 予以补液 营养治疗 纠正水 电解质紊乱 抗感染等 严重兴奋躁动 需专人护理 自杀 概念自杀是一种蓄意的有致命性后果的行为 实施者知道或希望其行为有致命性后果 大多数自杀死亡都是经过自杀者计划 并注意采取措施以便不被别人发现 但多数情况下 自杀者会发出预警信号 国际上通常将自杀分为3种 有自杀行为并导致死亡者 称自杀成功 有自杀举动但未导致死亡者 称自杀未遂 有自杀想法但未付诸行为者 称自杀意念 我国的自杀率22 2人 10万 女性自杀多于男性 农村高于城市 精神疾病是自杀的主要原因之一 占总自杀的1 3 鉴别自杀的原因是精神科急诊的首要任务 常见原因和临床表现 1 抑郁发作自杀患者的抑郁发作通常很重 如情绪明显低落 愉快感缺失 兴趣缺乏 活动减少 自罪妄想 伴有明显的生物学症状如早醒 食欲减退 但对伴有特别明显的精神运动型抑制的患者却很少有自杀行为 因为他 她 情绪低落的连自杀的力气都没有了 反而随着治疗的好转 自杀的危险会增加 抑郁发作自杀的计划相当严密 容易成功 致使15 的患者最终死于自杀 宜高度重视 2 精神分裂症受命令性幻听的支配 或受被害妄想的折磨而逃避迫害都可以出现自杀行为 精神分裂症的疾病早期或康复期伴随的抑郁发作状 可出现自杀 还有精神分裂症患者可出现冲动性的自杀行为 属于精神病性紊乱的症状 3 物质滥用酒依赖和吸毒患者在24小时内暴饮或吸食毒品 伴有严重的抑郁情绪 伴有人格障碍 出现酒精性幻觉和妄想 出现戒断综合征 都可以引发自杀行为 4 心理因素引起的自杀如失恋 下岗 家庭冲突 婚姻不合 人际紧张 经济拮据 被羞辱等 都可以促发自杀行为 借以摆脱困境 表达受伤的感情或唤起他人的注意 自杀危险的评估 1 评估的误区及应注意事项认为谈论自杀的人不会自杀 实际上实施自杀者在自杀前常常会给一些线索提示 但很多时候这些线索被人忽略 没有引起高度重视 从而失去了挽救自杀者的好时机 认为询问患者自杀的问题会刺激其自杀行动 实际上 询问患者的自杀问题通常会降低患者的焦虑 患者会感到被理解 从而情感上得到舒缓 当激越的患者突然变得平静下来 不要认为病情有所好转而掉以轻心 很可能是他已下定自杀决心 还有那些自杀企图非常严重的患者通常会故意否认 都要高度重视 2 如何评估采取逐步深入接近主题的询问方法 比如 你是否觉得不高兴 没有希望了 你是否感到绝望 你是否觉得活着没有意思 或者或者很累 你是想过死了算了 你是否想过具体的方法 准备如何实施 3 自杀危险的严重程度第一级 只存在无望感 第二级 有轻生观念 但无具体打算 第三级 有自杀企图 并有实施的计划 如 积攒药物 或观察过自杀适合的场所等 第四级 有过自杀行为 自杀未遂史 级别越高 自杀危险程度越严重 自杀的干预 1 一般性干预要情感关注 仔细倾听患者一切的想法 要表达对患者的关心 安慰 努力唤起患者生的欲望 尽快与患者的朋友 家人联系 不要保证对有自杀意图的患者保密 尽可能不要让患者独处 并且收藏好潜在的危险物品 2 治疗及时控制自杀想法及行为 是精神科急诊处理的首要任务 而不同原因的自杀 其处理方法也不相同 对抑郁发作和精神分裂症的自杀行为 以电休克治疗的效果最好 同时需联合相应的药物与心理治疗 酒中毒和吸毒患者以戒酒 戒毒治疗为主 如果抑郁发作症状明显 可合并抗抑郁剂 器质性精神障碍所致自杀以治疗原发疾病为主 抑郁发作症状明显时可辅以抗抑郁剂治疗 心理因素所致自杀应以心理治疗为主 辅以药物治疗 3 自杀未遂的紧急处理如上吊未遂 大多数在病房内企图上吊的患者不会使用强到足以使脊髓受到损伤的绳索或者足以造成脊髓损伤的高度坠落 窒息过程中脑缺氧是最可能的死因 发现时 应立即支撑患者的重量 松解或剪断绷带