诊断学基础--心电图诊断

诊断学基础 心电图诊断 心电图诊断 上 徐浩 诊断学基础 讲稿 诊断学基础 心电图诊断 心电图是怎样产生的 诊断学基础 心电图诊断 静息膜电位的形成化学力和电学力达到平衡 心电是怎样形成的 极化 诊断学基础 心电图诊断 动作电位 0相 Na 快速内流所致1相 K 快速外流所致2相 K 外流和Ca2 Na 内流所致3相 K 快速外流所致4相 K 内流和Ca2 Na 外流所致 心电是怎样形成的 除极 复极 诊断学基础 心电图诊断 静息电位与动作电位 Na Ca2 刺激 K 诊断学基础 心电图诊断 心电图是怎样产生的 诊断学基础 心电图诊断 心电图原理 离子的内外流导致的细胞内 外膜电位变化 电活动在心肌细胞间传导 经体外连接心电图机放大 描记 诊断学基础 心电图诊断 标准12导联心电图 诊断学基础 心电图诊断 各波形及间期的意义 诊断学基础 心电图诊断 心电图各波段意义 P波 反映左 右心房除极P R间期 反映激动从窦房结发出后经心房 房室交界 房室束 束支及普肯野纤维网传导心室肌所需要的时间QRS波群 反映左 右心室除极S T段 反映心室早期缓慢复极T波 反映心室晚期快速复极Q T间期 代表左 右心室除极与复极全过程U波 心室肌的后继电位 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 12导联ECG的空间定位 双极肢导 额面 I RA toLA 右 左 侧面 II RA toLF 上 下 III LA toLF 上 下 加压单极肢导 额面 aVR RA to LA LF 向右 aVL LA to RA LF 向左 aVF LF to RA LA 向下 单极胸导 水平面 V1 V2 V3 后 前 V4 V5 V6 右 左 侧面 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 心电图的波形方向 诊断学基础 心电图诊断 心电向量环与心电图 心肌细胞在除极和复极过程中所产生的心电位 既有数量大小 又有一定方向 称为心电向量 诊断学基础 心电图诊断 心电图测量方法与各波段异常意义 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 心电图测量方法 心率的计算心电图各波 段 间期的测量各波的振幅 电压 P QRS T各波的时间 P QRS T室壁激动时间 VAT 间期 PR间期 QT间期S T段移位心电轴测定 诊断学基础 心电图诊断 心率 60 R R 或P P 间距平均值 s 正常范围60 100次 分 诊断学基础 心电图诊断 P波P波代表着右房和左房的顺序激动 因此 P波出现切迹和双相波是常见的窦性P波在II导联直立 aVR导联倒置 II V1导联最明显P波时限 0 02mm s 诊断学基础 心电图诊断 右房大 RAE P波电压 0 25mv IPI 0 03mm s 诊断学基础 心电图诊断 左房大 LAE P波时限 0 12s 通常II导联 肢导联P波常有切迹 两峰间期 0 04sV1导Ptf P terminalforce 0 04mm s 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 PR间期 正常 0 12 0 20sPR间期缩短 0 12s预激综合征 结性心律逆传心房 II III aVF导联P波倒置 逆行P可见于QRS波前 通常PR间期缩短 埋于QRS中 或在QRS后出现异位心房节律 起源于房室结附近 由于心房激动靠近房室结所致 P波形态不同于窦性P波正常变异 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 PR间期异常 PR间期延长 0 20sI度AVB PR间期通常是恒定的 II度AVB PR间期可能正常或延长 有些P波未能下传 I型 文氏现象 PR间期逐渐延长 直至脱落一个P波II型 莫氏 固定PR间期加上P波未下传II度AVB 房室分离 有些PR间期可能延长 但P波与QRS波是分离的 即不匹配 诊断学基础 心电图诊断 房室传导阻滞 AVB I度AVB 诊断学基础 心电图诊断 房室传导阻滞 AVB II度I型AVB 诊断学基础 心电图诊断 房室传导阻滞 AVB II度II型AVB 诊断学基础 心电图诊断 房室传导阻滞 AVB III度AVB 房室分离 诊断学基础 心电图诊断 QRS波 正常时限0 06 0 10sQRS时限延长 0 10s QRS时限0 10 0 12s不完全RBBBorLBBB非特异性室内传导延缓 IVCD 某些左前 后分支传导阻滞患者QRS时限 0 12s完全性RBBBorLBBB非特异性IVCD室性异位节律 如室速 起搏器心律 诊断学基础 心电图诊断 V1导联终末R 波提示晚期的向前除极I aVL V6终末S波提示晚期向右除极aVR导联终末R波提示晚期的向右除极 室内传导阻滞RBBB 诊断学基础 心电图诊断 V1导联终末S波提示晚期的向后除极I aVL V5 V6终末R波提示晚期向左除极 通常为宽的单相R波 另外 从V1到V3R波递增不良也很常见 室内传导阻滞LBBB 诊断学基础 心电图诊断 最常见的室内传导阻滞电轴左偏 通常 45 90度 II III aVF导联呈rS波I和 或aVL导联小q波 室内传导阻滞 LAFB 诊断学基础 心电图诊断 LAFB 诊断学基础 心电图诊断 IAVB RBBB LAHB 诊断学基础 心电图诊断 不定型室内传导阻滞 IVCD QRS时限 0 10s不符合特定束支或分支阻滞诊断标准引起不定型IVCD的原因 心室肥厚 尤其是LVH 心肌梗死 所谓梗死周围阻滞 药物 尤其是IA和IC类抗心律失常药高血钾 诊断学基础 心电图诊断 QRS形态和电压异常 正常胸导联QRS形态较恒定 肢导联变化大 但也有一定规律性 QRS振幅因人而异 在不同导联差别也很大 主要取决于心室大小及胸导电极与心室间距离V1 V2导联多呈rS型 R S1 RV5 2 5mv 超过此值常提示左心室肥大II导联QRS波绝大多数是直立的 aVR导联QRS波是倒置的 RaVR 0 5mv 超过此值提示右心室肥大 aVL aVF导联QRS形态不定 RaVL 1 2mv RaVF 2 0mv 超过此值常提示左心室肥大 诊断学基础 心电图诊断 QRS形态和电压异常 胸前导联 小r波见于V1或V2导联 并逐渐递增至V5 V6导联R波通常小于V5导联R波 相反 s波见于V6或V5导联 并逐渐加深至V2导联 V1导联S波通常小于V2导联S波 R S移行见于V3或V4导联 小的 间隔 q波可见于V5和V6导联 顺钟向转位 逆钟向转位 诊断学基础 心电图诊断 LVH 诊断学基础 心电图诊断 LVHRV5 2 5 RaVF 2 0 SV1 RV5 4 0 男 SV1 RV5 3 5 女 诊断学基础 心电图诊断 RV1 1 0mv R S 1 RaVR 0 5mv 电轴右偏105 右房大 RVH 诊断学基础 心电图诊断 QRS形态和电压异常 若6个肢导中正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0 5mv 或 和 每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1 0mv 称为低电压 前者又称为肢导低电压 常见于肺气肿 心包积液 全身水肿 心肌梗死 心肌炎 心肌病 缩窄性心包炎 胸腔积液 气胸等 也可见于少数正常人 诊断学基础 心电图诊断 QRS形态和电压异常 Q波正常人除aVR导联可见Qr QS型 V1 V2导联可呈QS型外 其它导联Q波时限应 0 04s 振幅 1 4R 而且无切迹 超过正常范围的Q波称为异常Q波 常见于心肌梗死 诊断学基础 心电图诊断 ST段 ST段移位选择基线较平直的导联 一般应与T P段相比较 如因心动过速等原因T P段不明显时 可与P R段相比较 斜行向上的S T段 以J点作为判断S T移位的依据斜行向下的S T段 应在J点后0 08s处进行测量 诊断学基础 心电图诊断 ST段下移上斜性upsloping水平性horizontal下斜性downsloping 诊断学基础 心电图诊断 ST段 ST下移超过正常范围心肌缺血 心肌损害 低血钾 洋地黄作用 心室肥厚 中枢神经系统疾病 室内传导阻滞 WPW 室性节律 诊断学基础 心电图诊断 Note horizontal STdepressioninleadV6 诊断学基础 心电图诊断 LAH LVH 诊断学基础 心电图诊断 ST段 ST段上抬早复极综合征 急性心肌梗死 弓背向上 室壁瘤 变异性心绞痛 急性心包炎 弓背向下 诊断学基础 心电图诊断 正常ST段抬高 见于有大S波的导联 如V1 3 通常形态是凹面向上的 concaveupward ST段呈凹面向上抬高也可见于其他导联 通常称作早复极 earlyrepolarization 如见于V4 6导联 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 ST段弓背向上或平直抬高 Convexorstraightupward 提示透壁损伤或梗塞 诊断学基础 心电图诊断 T波 形态不对称的宽大 光滑的波 前支较长 后支较短 方向正常T波通常与QRS主波方向相同 右胸导联除外 正常ECG上 I II V3 6导联T波通常是直立的 aVR导联是倒置的电压在以R波为主导联中 T波不应低于R波的1 10胸导联 V2 V4 T波有时可高达1 5mv 但V1的T波一般不应超过0 4mv若胸导联T波均直立 则TV5不应低于TV1 诊断学基础 心电图诊断 T波 T波倒置 低平或双向心肌缺血 心梗 心肌炎 低血钾 洋地黄作用心室肥厚 室内传导阻滞 WPW 室性节律 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 ST段和T波从某种意义上讲 ST段这种说法并不恰当 因为ST段很难与T波截然分开 通常ST T起自J点 QRS结束处 是一平滑 连续的波形 缓慢上升至T波峰点 继而较快速地降至等电位线或U波起始处 因而 T波是不对称的 有些正常人 尤其是女性 T波是对称的 也可以见到水平的界限分明的ST段 诊断学基础 心电图诊断 ST T共同反映心室复极情况原发性ST T改变 心室除极顺序正常 提示心肌病损继发性ST T改变 心室除极顺序异常 不一定有心肌的损害 如WPW 室性节律 束支传导阻滞 ST T异常 诊断学基础 心电图诊断 ST T改变的特异性更多地来自临床资料 而非心电图本身 因此常用 非特异性ST T改变 的术语 但这并不是说心电图改变不重要 临床医生有责任去探究心电图改变的临床意义 ST T异常 诊断学基础 心电图诊断 QT间期 QT间期QT间期长短与心率快慢密切相关 在心率60 100次 分 QT间期正常值为0 32 0 44sQTc QT RR 秒 的平方根 QTc 0 44s 诊断学基础 心电图诊断 QT间期 QT间期延长心肌缺血 心肌损害 心室肥大 室内传导阻滞 低血钙 低血钾 药物因素 奎尼丁 胺碘酮 QT间期缩短高血钙洋地黄效应 诊断学基础 心电图诊断 QT间期 长QT间期综合征 易引起恶性室性心律失常 晕厥和猝死 典型心律失常为尖端扭转室速 常见原因 药物 许多抗心律失常药 三环类 吩噻嗪 其它 电解质紊乱 K Ca Mg 降低 CNS疾病 尤其是蛛网膜下腔出血 中风 脑外伤 遗传性LQTS冠心病 某些心梗后患者 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 U波 出现于T波后0 02s 0 04s电压低于同导联T波其方向与T波方向一致一般以胸导联 尤其V3 较清楚 诊断学基础 心电图诊断 U波 U波升高 T 2 血钾低 ST段下移 T波低平及U波明显三联征 服用奎尼丁 洋地黄U波倒置高血压性心脏病冠心病心肌缺血 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 LQTS患者V6导联显示巨大的负向TU融和波 V1导联U波明显直立 诊断学基础 心电图诊断 额面QRS电轴 正常 30 90 IIII 电轴正常电轴左偏电轴右偏极度右偏 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 简易测量电轴方法 首先寻找肢导联中等电位 负向波 正向波大小基本相等 的导联 电轴方向即与之垂直 如没有 找一下肢导联中有无高度或深度差不多的导联 电轴方向即位于二者夹角正中 诊断学基础 心电图诊断 额面QRS电轴 电轴左偏 30o左前分支阻滞 LAFB rScomplexinleadsII III aVF smallqinleadsIand oraVL andaxis 45oto 90o某些II导联呈Qr的下壁心梗患者 makingleadII negative 同时合并下壁心梗和LAFB QSorqrScomplexinleadII 某些LVH患者某些LBBB患者某些WPW综合征 largenegativedeltawaveinleadII 诊断学基础 心电图诊断 电轴右偏 90o左后分支阻滞 LPFB I导联rS II III aVF导联qR 但必须首先根据临床除外引起右室负荷增加的原因 引起右室负荷过重和肺动脉高压的许多疾病IandaVL导联出现Qr或QS的高侧壁MI某些RBBB某些WPWsyndrome儿童 青少年 及部分年轻的成年患者 诊断学基础 心电图诊断 QRS电轴 150oto 90o I导联和II导联均为负向波 考虑是否肢导联接错 通常为左右手反接 右位心某些复杂先天性心脏病 e g transposition 某些室速患者 诊断学基础 心电图诊断 电轴左偏 诊断学基础 心电图诊断 电轴右偏 诊断学基础 心电图诊断 解读心电图的方法 诊断学基础 心电图诊断 解读心电图的方法 检查导联是否接错 纸速 伪差 心率计算节律分析各波段测量及波形观察结合病史 既往ECG等其它情况 诊断学基础 心电图诊断 伪差的识别 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 1mv 心率 诊断学基础 心电图诊断 正常窦性心律时 静息时心率100bpm为心动过速 心率异常 诊断学基础 心电图诊断 节律分析 指出基本节律 如 正常窦律 房颤 等 寻找可能存在的异常节律 如早搏 逸搏等 分析各异常节律点来源 房性 交界性或室性 诊断学基础 心电图诊断 波形描述 仔细分析12导联心电图 按照出现的顺序检查这些波形可能存在的异常 P波 QRS波 ST段 T波 不要忘记U波 P波 是否太宽 太高 形状特殊 即是否为异位起搏点 等 QRS波 寻找病理性Q波 电压异常 等等 ST段 寻找有无异常ST抬高和 或下移 T波 寻找异常倒置T波 U波 寻找显著的U波或倒置U波 诊断学基础 心电图诊断 心电图解读 在以上分析基础上得出结论 将ECG分为 正常 或 异常 两种 有时如不能肯定某些ECG改变的意义时也可采用 临界 可疑 大致正常 等术语 要写出所有异常发现 以下为举例说明 下壁心梗 可能为急性 陈旧前间壁心梗左前分支阻滞 LAFB 左室肥厚 LVH ST T改变心房纤颤 诊断学基础 心电图诊断 与既往ECG对照 如果患者有既往的心电图 要把当前心电图与既往心电图作对比 看是否出现明显的改变 这些改变对于临床决策可能具有重要的参考价值 诊断学基础 心电图诊断 异常心电图心律失常心肌梗死 诊断学基础 心电图诊断 室上性心律失常 房性早搏交界性早搏房颤房扑异位房速和节律多源性房速阵发性室上速交界区节律和心动过速 诊断学基础 心电图诊断 1 房早 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 不下传 差异传导 正常传导 左束支不应期 右束支不应期 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 2 交界性早搏 诊断学基础 心电图诊断 A V 交界性早搏 P波在QRS波前 P波在QRS波中 P波在QRS波后 诊断学基础 心电图诊断 Atrialfibrillationistheresultofmultiplewaveletsofdepolarisation shownbyarrows movingaroundtheatriachaotically rarelycompletingare entrantcircuit 3 房颤 Af 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 Af LBBB 诊断学基础 心电图诊断 Af并III度AVB 诊断学基础 心电图诊断 Atrialflutterisusuallytheresultofasinglere entrantcircuitintherightatrium top atrialfluttershowingobviousflutterwaves bottom 4 房扑 AF 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 5 房性心动过速 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 Atrialtachycardiawith2 1blockinpatientwithdigoxintoxicity 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 6 多源性房速 MAT 诊断学基础 心电图诊断 Multifocalatrialtachycardia 诊断学基础 心电图诊断 7 阵发性室上速 PSVT 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 Anatrioventricularnodalre entranttachycardia Terminationofatrioventricularnodalreentranttachycardia 诊断学基础 心电图诊断 Mechanismsfororthodromic left andantidromic right atrioventricularre entranttachycardia 诊断学基础 心电图诊断 8 交界区心律和心动多速 交界区逸搏 诊断学基础 心电图诊断 交界区逸搏心律 诊断学基础 心电图诊断 加速性交界区心律 诊断学基础 心电图诊断 非阵发性交界性心动过速 诊断学基础 心电图诊断 室性心律失常 室早差传与室早室速加速性室性自主心律室性逸搏心律室性并行心律 诊断学基础 心电图诊断 1 室性早搏 诊断学基础 心电图诊断 1 室性早搏 宽大畸形的原因QRS宽心肌组织传导慢于正常传导系统QRS波很高很深室早起源于一侧心室 因此该心室除极先于另一侧心室 没有来自于对侧的相反的除极 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 2 差传与室早的鉴别 有无P波 代偿间歇是否完全 Long ShortRule AshmanPhenomenon QRS形态分析提早出现的时间 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 IntheaboveECGthewideprematureQRSisaPVCbecauseofthe 0 06sdelayfromonsetoftheQRStothenadiroftheSwave approximately0 08s 诊断学基础 心电图诊断 3 室速 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 4 加速性室性自主心律 诊断学基础 心电图诊断 5 室性逸搏心律 诊断学基础 心电图诊断 6 室性并行心律 诊断学基础 心电图诊断 心肌梗死 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 梗死定位 前间壁V1 V2 V3 前壁 V2 V3 V4 V5 广泛前壁V1 V6 I aVL 侧壁V5 V6 I aVL前侧壁V4 V5 V6高侧壁I aVL下壁II III aVF后壁V7 V8 V9右室V3R V4R V5R 诊断学基础 心电图诊断 诊断学基础 心电图诊断 下壁心梗 诊断学基础 心电图诊断 陈旧下壁心梗 诊断学基础 心电图诊断 急性下后壁心梗 诊断学基础 心电图诊断 右室心梗 右胸导联尤其是V4RST抬高 1mm 诊断学基础 心电图诊断 前间壁心梗 诊断学基础 心电图诊断 高侧壁心梗 诊断学基础 心电图诊断 Non QWaveMI 心梗时ST T动态变化 而未形成病理性Q波 患者有典型胸痛症状和 或心肌特异性酶学升高 虽然临床希望通过出现特异ST T改变的导联来定位NQMI的部位 但实际上这仅适用于ST段抬高型者 诊断学基础 心电图诊断 Non QWaveMI 动态ST T改变可能包括以下形态 只有ST段下移 常见 只有ST段弓背向上或平直抬高 不常见 仅有对称性T波倒置 常见 以上变化兼而有之 诊断学基础 心电图诊断 Non QWaveMI Example AnterolateralST Twavechanges 诊断学基础 心电图诊断 实战演习 诊断学基础 心电图诊断 II度I型AVB 诊断学基础 心电图诊断 RAH 诊断学基础 心电图诊断 AFwithslowedventricularresponse 诊断学基础 心电图诊断 2nddegreeAVblocktypeII Mo