第十九章抗高血压药

第十九章抗高血压药物Antihypertensivedrugs 康养工程系代传艳 教学目标 1 掌握常用抗高血压药的药理作用 临床应用 不良反应与用药护理2 熟悉抗高血压药的分类与高血压药物治疗原则3 了解其他常用药物的特点 第一节抗高血压药分类 高血压 指动脉血压高于正常范围 在静息状态未服用降压药的情况下 收缩压 18 7kPa 140mmHg 和 或 舒张压 12 0kPa 90mmHg 按病因不同分为原发性高血压 90 95 和继发性高血压 按照血压水平可分为 级 轻度 级 中度 和 级 重度 血压水平分类及定义 中国高血压防治指南 2010年修订版 注 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别作为标准 并发症 心衰冠心病脑血管意外肾衰 高血压的病因高血压的病因为多因素 可分为遗传和环境两个方面 高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果 国际公认的高血压发病危险因素是肥胖 过量饮酒 高钠低钾饮食 吸烟 静坐的生活方式 我国流行病学研究也证实这些因素与高血压发病显著相关 中国高血压的流行特点 存在 三高 三低 三个误区 患病率高 致残率高 死亡率高知晓率低 治疗率低 控制率低不愿服药 不难受不服药 不按医嘱服药高血压患者 长期服药 甚至终生服药 抗高血压药的概念 1 定义 抗高血压药又称为降压药 能有效控制血压 防止或减少重要器官损伤 从而提高患者的生活质量 延长寿命 抗高血压治疗的最终目的 抗高血压药 血压下降 靶器官保护 延长生存 2 抗高血压药作用部位及机制 一线降压药 利尿药 受体阻断药 钙拮抗药 ACEI 3 抗高血压药物的分类 注 标有 者为目前国内外最常用的抗高血压药 第二节常用的抗高血压药 利尿药 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 1 降压特点 1 降压作用缓慢 温和 持久 2 心率和心排出量不变 3 不引起体位性低血压 4 不易产生耐受性 5 长期使用可致肾素活性增高 6 降低钠的摄入可增效 利尿药 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 2 降压机制早期 排钠利尿 血容量 BP 长期 小A壁细胞Na Ca2 交换 细胞内Ca2 血管舒张 BP 利尿药 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 3 临床应用 1 单独应用 轻度高血压首选药 尤其老年性 单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭者 2 联合应用 中 重度高血压能使老年高血压患者并发卒中 左心衰竭的发病率与死亡率降低 利尿药 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 4 不良反应与用药护理 1 低血钾 高尿酸血症 高血糖 血浆胆固醇升高 2 与血管扩张药或交感神经抑制药合用有协同作用 高效利尿药 呋塞米等 用于高血压危象及伴有慢性肾功能不全的高血压患者 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 1 药理作用 1 阻断心肌 l受体 心肌收缩力 心排血量 2 阻断肾小球旁细胞上的 l受体 肾素分泌 RAAS抑制 3 阻断NA能神经突触前膜的 受体 NA 4 阻断中枢 受体 外周交感神经活性 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 2 临床应用用于轻 中度高血压 1 对伴有心排出量多 肾素活性偏高者疗效较好 2 尤其适用于伴有心绞痛 快速性心律失常 慢性心功能不全及脑血管疾病的高血压病人 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 3 不良反应 1 长期用药可使脂肪代谢异常 2 个体差异性 应从小剂量开始服药 3 反跳现象 4 禁忌症 支气管哮喘 重度房室传导阻滞 窦性心动过缓 病态窦房结综合征 肺心病 肾上腺素受体阻断药 美托洛尔 metoprolol 比索洛尔 bisoprolol 阿替洛尔 atenolol 特点1 选择性高 半衰期长 副作用小2 常与氢氯噻嗪合用治疗高血压 钙通道阻滞剂 CCB 硝苯地平 nifedipine 硝苯吡啶 心痛定 可口服 舌下含服 口服30 60min起效 半衰期3 4h 首关效应 生物利用度低 肝脏代谢 肾脏排泄 1 作用及应用 1 阻断钙通道 扩张小动脉 使外周血管阻力减少 血压下降 2 轻 中 重度高血压者均有降压作用 3 适用于老年高血压 单纯收缩期高血压或伴有心绞痛 支气管哮喘 高脂血症的患者 钙拮抗药兼有排钠利尿作用 保护肾脏 钙通道阻滞剂 CCB 硝苯地平 nifedipine 硝苯吡啶 心痛定 2 不良反应及用药护理 1 头痛 眩晕 脸部潮红 心悸 踝部水肿等 2 降压时伴反射性心率加快 肾素活性增高 合用 受体阻断药可消除此反应而增加降压作用 大剂量使用时可致低血压 加重心肌缺血 诱发或加重心律失常 心功能不全 脑卒中等 使用短效 速效制剂可加重心肌缺血 提高猝死率 建议用长效制剂 降压平稳 维持时间长 钙通道阻滞剂 CCB 尼群地平 nitrendipine 尼莫地平 nimodipine 氨氯地平 amlodipine 维拉帕米 verapamil 肾素 血管紧张素系统抑制药 renin angiotensinsysteminhibitor 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制药分类1 血管紧张素转化酶抑制药 AngiotensinConvertingEnzymeIngibitors ACEI 2 血管紧张素 受体阻断药 Antagonistsofangiotensin receptor ARB ACEI 卡托普利 captopril 甲巯丙脯酸 1 药理作用卡托普利通过抑制ACE的活性 减少Ang 的生成 血管舒张 血压下降 特点 三无一显 1 无反射性心率加快 2 无电解质紊乱和脂肪代谢变化 3 无耐受性 4 肾素活性高的病人效果明显 ACEI 卡托普利 captopril 2 临床应用适用于各型高血压 特别适合伴有心力衰竭 心肌梗死 糖尿病肾病的患者 中 重度高血压可与利尿剂 钙通道阻滞剂 肾上腺素受体阻断药等合用 ACEI 卡托普利 captopril 3 不良反应 1 首剂低血压 应从小量开始 2 刺激性干咳 3 过敏反应 4 高血钾 血管神经性水肿偶见 5 血锌下降 皮疹 味觉 嗅觉缺损 脱发 应补锌高血钾症 妊娠期 双侧肾动脉狭窄者禁用 ARB 氯沙坦 losartan 1 降压作用强大 持久每日用药一次 可维持24小时 用药3 6周达最佳疗效2 用于各型高血压常作为治疗高血压的首选药之一3 本药的不良反应较少 中枢性降压药 可乐定 clonidine 1 可乐定具有较强的中枢抑制作用 既降压 又有镇静作用 2 治疗中度高血压 适用于兼患溃疡病的高血压和肾性高血压 3 常见不良反应有嗜睡 乏力 口干等 久用使水 钠潴留 合用利尿药可克服 血管扩张药 硝普钠 sodiumnitroprusside 强效扩血管药 1 特点 1 降压迅速 强大 短暂 2 水溶液性质不稳定 故滴注溶液应新鲜配制并注意避光 溶液的保存与应用不应超过24小时 溶液内不宜加入其他药品 3 静脉滴注速度过快可引起过度降压 血管扩张药 硝普钠 sodiumnitroprusside 2 机制 增加血管平滑肌细胞内cGMP水平而扩张血管 3 临床应用 1 用于高血压危象 首选 高血压脑病及恶性高血压 2 用于高血压合并急性心肌梗死 心功能不全者 血管扩张药 硝普钠 sodiumnitroprusside 4 不良反应 1 血压过度降低 常见呕吐 出汗 心悸等反应 故静滴时应严格控制滴速 2 长期或大量应用可致血中氰化物中毒 可用硫代硫酸钠防治 受体阻断药 哌唑嗪 prazosin 1 1受体阻断药 扩张血管而降压 2 特点 对心率 心排出量 肾血流量无明显影响 3 长期应用可降低血脂 4 用于各型高血压 主要治疗伴有血脂升高 糖耐量异常 肾功能不全的高血压及难治性高血压 5 不良反应 首剂现象 防 首剂减半用0 5mg卧位或睡前 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药代表药 利血平 胍乙啶等 利血平 reserpine 利舍平 1 通过抑制交感神经末梢囊泡对NA的再摄取和阻止DA进入囊泡 耗竭NA 使血管舒张 血压下降 2 降压缓慢 温和和持久 3 常与利尿药等制成复方制剂 4 不良反应多 主要是中枢抑制反应 长期应用可致抑郁症 诱发溃疡病等 现已不单独使用 抗高血压药的用药原则 1 平稳有效降压控制在140 90mmHg以内2 坚持长期治疗终生服药3 剂量个体化根据 最好剂量 最少不良反应 原则4 依病情选药特别是伴有其他疾病者5 保护靶器官6 消除危险因素高脂血症 糖耐量低下 肥胖 吸烟 过量饮酒 高钠低钾饮食 静坐的生活方式 抗高血压药选用伴有冠心心绞痛 禁止使用胍和肼 普萘洛尔硝苯啶 降低血压抗心痛 脑血管 有疾病 不能使用胍乙啶 肾功能 有减退 禁用心卡胍乙啶 可用多巴可乐定 伴溃疡 可乐定 精神病 血压升 首先考虑利血平 抗高血压药的用药原则 7 合理联合用药推荐的优化联合方案有 1 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制药加噻嗪类利尿剂 2 肾素 血管紧张素系统 醛固酮抑制药加二氢吡啶类钙拮抗剂 3 二氢吡啶类钙拮抗剂加 受体阻断剂 4 二氢吡啶类钙拮抗剂加噻嗪类利尿剂 抗高血压药中枢降压可乐定 对抗未梢利血平 R阻断哌唑嗪 血管扩张 肼哒嗪 利尿降压氯噻嗪 紧张转化 卡普利 强扩动静硝普钠 危象心梗才选它 联合 阶梯 个体化 肺 肝 肾功要详查 口诀小结 课堂小结 课堂练习 1 高血压危象或高血压脑病宜选用A普萘洛尔B氢氯噻嗪C氨氯地平D硝普钠E卡托普利2 下列药物中首次服用时可能引起较严重的体位性低血压的是 A哌唑嗪B普萘洛尔C可乐定D硝苯地平E卡托普利3 伴有外周血管疾病