颅脑损伤病人的护理

第二十八章,颅脑损伤病人的护理,概 述,颅脑损伤约占全身损伤的15% 20%， 仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致伤、致残率为首位，颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在也可合并存在。,颅脑损伤的原因,颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。,挤压性损伤,减速性损伤,加速性损伤,挥鞭样损伤,头皮解剖和特点,分为五层： 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,第一节 解剖概要,头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层,头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤,第二节 头皮损伤,分 类,头皮血肿： 可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。头皮裂伤：出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。,第二节 头皮损伤,一、头皮血肿 (scalp hematoma),头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,皮下血肿(Scalp Hematoma),皮下血肿示意图,帽状腱膜下血肿(Subcutaneous Hematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,头皮血肿的临床特点,头皮血肿的处理, 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。,二、头皮裂伤 (scalp laceration),多由锐器所伤，按裂伤形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤,头皮裂伤的处理, 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,头皮撕脱伤的处理,处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,第三节 颅骨骨折,颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为开放性骨折和闭合性骨折,解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分,骨折机制,一、颅盖骨折1. 线性骨折 发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。2. 凹陷性骨折 局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。,颅骨骨折分类（图示）,二、颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。,颅中窝骨折示意图,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,颅后窝骨折(fracture of posterior fossa),颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理,治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。,颅骨骨折处理：1.线性骨折 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。3. 颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。,四、护理评估,1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况,五 、 护理诊断1.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。2.知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。3.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。,六、护理措施,（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。,严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏35天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征,护理措施（一）防止颅内感染,脑脊液漏的护理：,一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用摒气排便四禁： 1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,七、健 康 教 育,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。,第四节 脑 损 伤,脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,一、概 述,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,损伤机制,二、脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征，无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。,脑震荡（Brain Concussion）,意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。,临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。,临床表现和治疗,三、脑挫裂伤,包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。1 病理生理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症. 伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,三、脑挫裂伤,2 临床表现: 意识障碍、局灶症状和体征、头痛、呕吐、颅内压增高和脑疝；特殊类型：脑干损伤（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明显改变； （5）颅内高压引起脑疝。 （6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。3 诊断依“CT”和“MRI”检查,三、脑挫裂伤,4 处理：(1)以非手术治疗为主。一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复 应用营养神经药。(2)手术治疗： 大多不需手术，如经非手术治疗无效，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者，应作脑减压术或局部病灶清除术。有脑积水者行分流术,四、颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。,1、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间.与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。,硬膜外血肿 临床表现,1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,硬膜外血肿,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。常合并脑挫裂伤，病情多较重。,硬脑膜下血肿,临床表现有： 意识障碍进行性加深；典型有中间清醒期 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,硬膜下血肿,CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影处理： 手术-确诊后开颅血肿清除、内外减压； 非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma),形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,慢性硬脑膜下血肿 临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状。 （2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为老年状态）,慢性硬脑膜下血肿,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。,3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种 多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。 发生率： 约占颅内血肿的10%； 出血与血肿的界定：直径3cm，脑干出血直径在1.5cm为血肿。,脑内血肿：形成机理,外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿出血和水肿占位效应静脉淤血和血管自动调节功能丧失进一步水肿和出血进一步机械性组织破裂血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变血肿形成和增大。,脑内血肿：临床表现,临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，长束征(long tracts signs)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。,脑内血肿：处理,经“CT”确诊后，行手术清除术。手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。,护理评估（一） 健康史（二） 身体状况（三） 心理和社会支持情况,六、护理诊断1.意识模糊/昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关3.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.