第9章利尿药与脱水药

1 第9章泌尿系统药物利尿药与脱水药 2 利尿药 作用于肾脏 促进Na Cl K 及H2O的排泄 使尿量增多的药物 主要用途 水肿脱水药 是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压而使组织脱水的药物 概述 3 第1节利尿药 4 一 利尿药作用的生理学基础及药物分类 一 尿液形成及药物利尿作用的生理学基础尿液的形成过程 肾小球滤过 肾小管 集合管的再吸收 肾小管 集合管的分泌药物影响肾小管的重吸收和再分泌环节 电解质和水吸收 尿量排出 5 6 7 8 9 1 肾小球滤过 血液 肾小球 原尿 180L d 终尿 1 2L d 约99 的原尿在肾小管重吸收 药物 GFR 尿量排出的作用较弱 10 Ca2 PTH 螺内酯对抗醛固酮 Na 重吸收 尿量 氨苯蝶啶阿米洛利阻滞远曲小管钠通道 Na 重吸收 尿量 噻嗪类 氢氯噻嗪抑制远曲小管Na Cl 共转运子 Na 重吸收 尿量 中效能利尿药 低效能利尿药 11 乙酰唑胺 噻嗪类 氨苯蝶啶阿米洛利 呋塞米依他尼酸布美他尼 Na K 2Cl 共转运系统 Na H 交换子 Na Cl 共转运系统 醛固酮 Na K 交换子 螺内酯 水 ADH 利尿药作用部位 碳酸酐酶 噻嗪类 呋塞米 12 二 药物分类 高效能利尿药 髓袢升支粗段 呋塞米 布美他尼等 中效能利尿药 远曲小管近端 噻嗪类 氢氯噻嗪 等低效利能尿药 远曲小管和集合管 螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利等 13 二 常用利尿药 一 高效能利尿药 袢利尿药 呋塞米 速尿 呋喃苯氨酸 依他尼酸 利尿酸 布美他尼 14 2 扩张血管 肾皮质血管 GRF 小静脉 回心血量 左室充盈压 肺淤血 作用 1 利尿作用 袢升支粗段 抑制管腔膜上的Na K 2Cl 共转运子 NaCl重吸收 肾稀释和浓缩功能 尿量排出 尿 Cl Na K Ca2 Mg2 HCO3 po iv 强 快 短 呋塞米0 3mg kg iv 15 应用 1 急性肺水肿 iv 扩张容量血管2 脑水肿 利尿 浓缩血液 血浆渗透压 伴左心衰的脑水肿良效3 各类严重水肿 其它药物无效 4 防治急性肾衰 大剂量 100 1000mg d 治疗慢性肾衰 无尿的肾衰禁用5 降压 6 药物中毒 配合输液 利尿 毒物 巴比妥类 水杨酸类 溴化物等 排泄 16 不良反应和药疗须知 1 水 电解质平衡紊乱 低血容量 钠 氯 镁和低血钾 恶心 呕吐 腹胀 肌无力 心失 心脏 骨骼肌 肾小管器质性损害 诱发肝昏迷 促进强心苷中毒 药后1 4周多见 3 0mmol L时应补钾 低血镁和低血钾同时存在 应补镁 Na K ATP酶的激活 细胞内K 的稳定需Mg2 补钾 2 耳毒性 耳鸣 急性听力下降 暂时性或永久性耳聋 与剂量正相关 肾功不全或与具有耳毒性药物合用易发生 3 高尿酸血症 诱发痛风4 其它 皮疹 嗜酸细胞增多等过敏反应 恶心 呕吐 胃肠出血 间质性肾炎 17 二 中效能利尿药 1 噻嗪类药物 结构 噻嗪环氢氯噻嗪 HCT 双氢克尿噻 氯噻嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪 氢氟噻嗪等口服 作用部位 机制相同 调整剂量均可达相同的利尿强度 作用起效与维持时间不同 18 药理作用 1 利尿作用1 抑制远曲小管近端的Na Cl 共转运子 NaCl重吸收 抑制碳酸酐酶 肾稀释功能2 尿液电解质 Na Cl K HCO3 3 作用温和 持久 6 36h 4 促进Ca2 吸收 尿钙含量 2 抗利尿作用排钠 血浆渗透压 口渴 饮水 尿崩症尿量3 降压作用见降压药 19 临床应用 1 水肿 心性 轻 中度水肿肾性 肾功受损较轻可用 慢性肾炎伴高血压 噻嗪类消肿降压 急性肾炎以无盐膳食 卧床消肿 必要时用HCT 肾病综合症 除限制水 盐慑入量和给白蛋白外 酌情用噻嗪类2 高血压病 3 肾性 垂体性尿崩症 20 不良反应 水 电解质紊乱和神经内分泌的激活 低血钾等 高尿酸血症 诱发痛风代谢变化 高血糖 高血脂4 过敏反应 与磺胺类有交叉过敏反应 21 三 低效能利尿药 保钾利尿药 作用部位 远曲小管远端 集合管1 对抗醛固酮 螺内酯2 直接抑制Na 通道 氨苯蝶啶 阿米洛利 22 螺内酯spironolactone Antisterone 安体舒通 人工合成 结构似醛固酮1 利尿作用 1 阻断醛固酮受体 排钠利尿2 作用慢 24h 弱 久 3 4d达高峰 停药后持续3 6d 3 尿液 Na Cl K 留钾 2 应用 1 用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿 肝性或肾性水肿 23 2 中 重度慢性心衰 CHF 改善症状 病死率资料 大规模临床试验 1663例严重心衰患者同时进行强心 利尿 扩血管治疗 其中822例口服25mg d螺内酯 对照组841例接受安慰剂 24mol后 给药组比安慰组死亡率 30 住院率 35 心衰症状显著改善 阻断醛固酮受体 抑制醛固酮心室重构的作用 与HCT合用 不需另外补钾 与ACEI合用 可完全对抗醛固酮的作用 24 3 不良反应和药疗须知 1 高血钾症 肾功不全 高血钾禁用2 妇女多毛 男子乳房女性化 性功能障碍3 少数病人有头痛 乏力 胃肠不适 用药后不宜从事危险性大的工作 4 治疗中 重度心衰时应用小剂量 12 5 25mg d 25 氨苯蝶啶Triamterene阿米洛利amiloride1 利尿作用1 抑制远曲小管末端和集合管钠通道 Na 重吸收 尿量 Na 重吸收 管腔负电位 泌K 留钾 2 尿液 Na Cl K 3 作用起效快 1 2h 弱 短 10h 2 应用 与排钾利尿药合用 治疗顽固性水肿不良反应 高血钾症等 26 利尿药的临床应用 1 消除水肿 水肿常见于心 肝 肾等疾病 因Na 潴留致细胞间液增加 药物排钠利尿消除水肿 对症治疗 辅助药物 注意用药剂量和时间 避免引起严重不良反应1 心性水肿 轻 中度心功不全用HCT 重度用呋塞米 注意低血钾诱发强心苷中毒 过度利尿导致重要脏器缺血 反馈性使醛固酮增加影响利尿效果2 肾性水肿 急性肾炎采用无盐膳食 卧床休息可消退水肿 必要时用HCT 慢性肾炎伴高血压 噻嗪类消肿降压 肾病综合症水肿 除限制水 盐慑入量和给白蛋白外 酌情用噻嗪类 留钾利尿药 高效能利尿药 27 急性肾功不全早期 用高效能利尿药效好 慢性肾功不全 临床常采用饮食或透析治疗 大剂量呋塞米和布美他尼有一定疗效 3 肝性水肿 一般先用留钾利尿药 或留钾利尿药和噻嗪类合用 效差时留钾药和高效利尿药合用 开始不宜用高效能药 以防引起严重的电解质紊乱 加速肝衰竭和诱发肝昏迷 4 急性肺水肿及脑水肿 脑水肿首选甘露醇 急性肺水肿静注呋塞米2 非水肿性疾病 高血压 尿崩症 特发性高尿钙血症和钙结石 高钙血症 28 分类药物尿电解质排泄排钠力主要作用部位Na K CI 高效类 呋喃苯 23 髓袢升支胺酸 粗段髓质利尿酸 23 和皮质部中效类噻嗪类 8 髓袢升支 氢氯噻嗪 粗段皮质部低效类螺内酯 2 远曲小管氨苯喋啶 2 和集合管 小结 29 第二节脱水药 渗透性利尿药 常用脱水药 20 甘露醇 Mannilol 25 山梨醇50 葡萄糖脱水药特点 1 iv不易透过毛细血管进入组织 2 易经肾小球滤过 3 不易被肾小管再吸收 4 在体内不易被代谢 30 甘露醇mannitol 特点 分子量 182 等渗溶液浓度 5 07 临床应用浓度 20 口服不吸收 产生泻下作用 脱水作用 必须静脉给药iv 快速ivgtt 体内极少部分在肝脏转化为糖原 主要以原形从肾脏排泄 31 药理作用 1 脱水 1 20 甘露醇250ml iv ivgtt30min后 提高血浆渗透压 使组织中潴留的水分迅速转移到血液 通过肾小球滤过 产生渗透性利尿作用 造成组织脱水 2 口服 po 不吸收 造成渗透性腹泻 产生泻下作用 可用于胃肠道毒物的排泄 32 2 利尿 1 稀释血液 循环血量 肾小球滤过率 2 加速尿流 Na 来不及重吸收 间接抑制 3 脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高 阻止H2O Na K 等离子的再吸收 肾排H2O增加 从而增加尿量的排出 33 临床应用 1 降低颅内压 是治疗脑水肿首选药 2 降低眼内压 治疗青光眼 3 预防急性肾功能衰竭 1 通过利尿以维持足够尿量 稀释肾小管内有害物质