腹膜透析指南-(精)

腹膜透析的适应症及透析充分性的临床实践指南 PUMCH 患者的选择置管腹膜透析的充分性出口和隧道感染腹膜炎 腹膜透析的发展史 20世纪20年代 PD已用于临床20世纪60年代 Baxter公司在美国生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液 加拿大生产袋装透析液20世纪80年代 CAPD技术发展 Y型连接管的应用 腹膜炎发病率减少 1 9患者月 1 24 30患者月 腹膜透析患者增加 全球透析总人数的15 20 2006年协和腹膜炎发病率 1 55 5患者月 腹膜透析的发展史 腹膜透析适应症 急慢性肾功能衰竭愿意腹透不耐受血透 心脏病 血管病变 幼儿 喜欢家中透析非肾脏病领域 心衰 重症胰腺炎 肝昏迷 药物中毒等 绝对禁忌症很少 广泛腹膜粘连 严重腹膜纤维化机械缺陷 外科无法修补疝 膈疝 缺乏合适助手 患者精神及生理异常无法透析 相对禁忌症 腹壁皮肤广泛感染腹腔肿瘤 多囊肾致腹腔容积减小严重营养不良严重高脂血症肠道活动性炎症性疾病身体体积限制 标准Tenckhoff直管 标准尾端卷曲管 腹膜透析通路 腹透置管术 手术方式1 外科切开法是目前使用最广泛的方法 2 腹腔镜手术法不推荐作为常规手术 3 穿刺法手术并发症多 建议不采用 术后休整期1 尽可能在植管后二周开始透析 2 如需要紧急腹膜透析 可采取卧位 低容量 1000ml 间歇性透析 3 若置管后 较长时间内不透析 应定期行腹腔冲洗 以防止导管堵塞 腹透置管术后 术后护理1 术后导管应制动以利于导管的愈合 减少渗漏 功能不良及导管相关感染的发生 2 在出口完全愈合之前 应用无菌纱布覆盖 每周换药一次 如遇渗漏 出汗多或感染时 加强换药 3 一旦出口完全愈合 应每天检查及护理出口 使用盐水等清洁剂 术后洗澡使用专用贴膜 术后6月同常人 标准腹透液组成 糖 g dL1 5 2 5 4 25 钠 mEq L132钾 mEq L0氯 mEq L98钙 mEq L2 5 3 5镁 mEq L0 5 1 5D L 乳酸40袋容积0 25 0 5 0 75 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 5 0LPH5 5 ModifiedfromGolperTA diseaseofthekidney 6thed Boston little brown 1997 pp2771 2805 DianealPD 2和PD 4 腹透方式 根据其操作方式可分为手工和自动 机器 腹膜透析两种根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种 白天 白天 夜晚 夜晚 白天 白天 夜晚 夜晚 交换次数 n 持续腹膜透析处方 A 持续不卧床腹膜透析 CAPD B 持续循环腹膜透析 CCPD CAPD处方 目标 充分透析和足够超滤初始处方 4次 3 4 5h 1 8 10h 1 5 开始CAPD后2 3周开始进行透析充分性检测 腹膜透析的充分性 评估和标准 1 毒素蓄积症状 没有恶心 呕吐 失眠 下肢不适综合征等 2 水分蓄积症状 没有高血压 心力衰竭 浮肿等3 营养状况 血清白蛋白 35g L SGA正常 无明显贫血 饮食蛋白摄入好等4 酸碱 电解质平衡 没有酸中毒和电解质紊乱5 钙磷代谢平衡 钙磷乘积2 82 4 44mmol2 L2 iPTH150 300pg ml范围内 6 每周总的肌酐清除 Ccr 率和总的每周Kt V测定 代表了小分子溶质的清除 是腹膜清除率及残肾清除率的总和 腹膜透析的充分性 检查频率推荐 1 透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次 包括总Kt V Ccr 白蛋白 血球压积和血色素 SGA 钙磷及iPTH等指标 2 如果患者有残余肾功能 则应每二个月测定一次残肾Kt V和Ccr 以便及时调整透析处方 直到残肾Kt V 0 1 腹膜透析尿素清除指数 KT V KT V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数 残余肾清除KrT V 腹膜清除KpT VKT为透析时间的尿素清除量 是通过收集24小时的腹透液 有残余肾功能需同时收集24小时尿 采血化验尿素氮 根据公式计算 每周总Ccr 残肾Ccr 腹透Ccr 腹膜透析肌酐清除率 CCr 腹膜透析充分性目标 透析充分性最小目标值在变化 CANUSA研究ADEMEX研究EAPOS研究 CANUSA研究 多中心 前瞻性 队列研究 观察2年存活率680个美国和加拿大的新透析病人方法 存活时间用几个理论Kt V值和肌酐清除值来分析所有患者均4 2L方案 方案无变化 JASN7 198 207 1996 CANUSA研究 肌酐清除值与病人存活率和技术存活率的关系 JASN7 198 207 1996 CANUSA研究 Kt V与病人存活率和技术存活率的关系 CANUSA研究的结论 Kt V及CCR决定死亡的相对危险度 RR 每周Kt V值每增加0 1单位 RR值下降6 肌酐清除每增加5L 1 73m2 wk RR值下降7 由于透析处方无变化 重新分析结果显示残余肾功能决定患者预后 而不是充分性 CANUSA研究资料的再分析 BargmanJetal JAmSocNephrol12 2158 2162 2001 墨西哥腹膜透析充分性研究ADEMEXSTUDY 前瞻性随机对照研究965名新老透析病人试验假设 增加小分子清除可改善生存率初级结果死亡率 ADEMEX 研究设计 965名受试者以1 1的比例随机分配到 当前腹透处方组 对照组 调整腹透处方组 以达到腹膜清除为60L wk 1 73m2 最小随访时间为两年大约55 的病人无尿排除下列病人 行CAPD治疗时处方不是每次2升每天4次交换测定的腹膜清除 60L week 1 73m2 ADEMEX 基线和治疗结果的小结基线 治疗组和对照组病人在人口学资料 溶质清除 实验室指标 营养状态和残肾功能等方面一致治疗 治疗组病人肌酐清除增加了24 Kt V增加了31 CreatinineClL week 1 73m2 WeeklyUreaKt V P 0 001 P 0 001 ADEMEX 主要结果 p 0 9842 RR Treated Control 1 0095 CI 0 80 1 24 ADEMEXSTUDY 两组的基线资料匹配结果 两组结果 生存率 没有差别 腹透清除量不预测生存率 残肾清除预测结果校正年龄 DM ALB DPI 无尿后 两组患者生存率仍没有差别 ADEMEX Cox回归生存分析 PaniaguaRetal JAmSocNephrol13 1307 1320 2002 EAPOS研究 欧洲多中心前瞻性随机对照研究观察无尿APD患者的2年生存率177名透析病人调整APD处方使以达到CCR为60L wk 1 73m2超滤达750ml 24h初级结果死亡率 EAPOS 根据基线超滤进行的病人生存率分析 Brown etal JAmSocNephrol 2003 14 2948 2957 EAPOS研究 基线CCR 基线D P资料对生存率无影响年龄 65 营养不良 DM 超滤 750ml 24h生存率低无尿患者也可以有很好的生存率 存活率与超滤量有关 与CCR及腹膜通透性无关 指南15每周CAPD的剂量 证据 对高转运或高平均的CAPD的病人 给予的腹透剂量应当是每周总Kt Vurea至少2 0和每周总肌酐清除 CCr 至少60L wk 1 73 m2 对低转运或低平均转运的病人 CCr至少50L wk 1 73m2 2000 当前研究的结论 增加腹膜清除 总Kt V在1 7到2 3的范围内 似乎并不降低有残余肾功能的腹透病人的死亡率增加腹透清除 总Kt V在1 4到2 0的范围内 似乎可以降低无尿病人的死亡率 更好的残余肾功能与较低的死亡危险相关容量控制是腹透病人重要的结果观测指标 阈Kt V1 7 目标Kt V2 0 PD剂量的目标值 策略 2005年度的K DOQI指南正从目标值转向阈值 HDvsPD 根据透析方式分组的第一和第二年死亡率新透析病人 矫正了年龄 性别 种族和原发病 USRDS2002ADR 死亡特异的危险因子评估同时矫正了队列 性别 种族 年龄 原发病 合并症 BMI GFR白蛋白和血红蛋白 Voneshetal KINov 2004 北京协和医院血液透析和腹膜透析生存率比较 HDvsPDconclusions 腹透患者生存质量在许多方面优于血液透析患者 与血透病人相比 腹透病人对自己的治疗更满意 腹透不仅适合老年患者 更适合年轻患者和女性患者 腹透和血透患者死亡的主要原因是心血管疾病 腹透病人与血透病人第一年的死亡风险无显著差异 第二年开始腹透病人的死亡风险显著高于血透患者 对于透析前已合并了心血管疾病的患者 腹透的死亡风险较血透高 腹膜转运特性 PET 确定腹膜通透性的半定量试验选择腹透模式了解超滤不良的原因 腹膜转运特性 PET 北京协和医院腹膜透析中心 creatinine 北京协和医院腹膜透析中心 Glucose 出口和隧道感染 出口感染诊断治疗预防隧道感染诊断治疗出口感染和隧道感染的预后 出口和隧道感染 出口感染的诊断 1 出口处有脓性引流物 伴红肿热痛 2 培养有细菌生长 病原菌 金葡菌 绿脓杆菌感染发生率 1 27患者月 鼻部携带菌增加感染的机率2 3倍 出口和隧道感染 出口感染的治疗 局部涂片和病原菌培养 培养结果出来前先行经验性治疗 选用的抗生素应覆盖金葡菌 如以往有绿脓杆菌感染史 应选用对该细菌敏感的抗生素 待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素 金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长 常需联合用药 疗程2 4周 加强换药及肉芽组织的清除 换药每天1 2次 出口和隧道感染 出口感染的预防 1 良好的卫生习惯 定期清洗出口处皮肤 保持其清洁无菌 每次换液前注意洗手 2 莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生 出口和隧道感染 隧道感染的诊断1 诊断标准 皮下隧道处红肿热痛 伴或不伴发热 常合并出口感染 2 隧道感染有时表现隐匿 腹透管隧道超声检查可提高诊断阳性率 隧道感染的治疗 未累及深克夫的隧道感染 可先给予抗生素并加强换药等治疗 并进一步检查 加强超声随访 每2周复查一次 如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30 可继续保守治疗 反之应拔管 通常隧道感染治疗效果差 如局部换药和抗生素治疗 周无效者应及早拔管 出口和隧道感染 出口感染和隧道感染的预后 预后与病原菌有关 金葡菌 绿脓杆菌导致的感染治疗效果差 拔管率高 出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高 腹膜炎 诊断具备以下三项中的二项 腹痛 腹水浑浊 伴或不伴发热 腹透流出液中WBC计数 100 ml 中性粒细胞 50 腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长 感染发生率 15年间一直在下降 1 9患者月 1 24 30患者月 腹膜炎 预防1 强调无菌概念 净化操作环境和强化洗手观念 注意无菌操作 2 加强导管出口的护理 避免出口感染或隧道感染 及时治疗便秘和肠炎 3 定期评估腹膜炎发生率 每年至少一次 及时寻找及去除可能纠正的影响因素 4 植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生 腹膜炎感染途径 途径致病菌 管腔内表皮葡萄球菌30 40不动杆菌属管周表皮葡萄球菌与金葡菌20 30假单胞菌酵母菌肠道Gram阴性菌25 30厌氧菌血源性链球菌 结核菌5 10上行性酵母菌 乳酸菌2 5 腹膜炎 治疗 在用药前先行腹水常规 涂片革兰氏染色和细菌培养 提高培养的阳性率 改进血培养瓶留标本 经验治疗 培养结果出来前及早开始经验性治疗 经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌 也可根据各医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素 明确病原菌后 根据病原菌和药敏调整用药 腹膜炎 治疗 用药途径 腹腔局部使用抗生素有效 如患者合并发热等全身症状 可同时通过静脉途径使用抗生素 对于腹痛剧烈 腹水严重浑浊的患者 可用腹透液先冲洗 袋 腹膜炎 治疗 腹膜炎应及早诊断 及早治疗 并建议住院治疗 多数感染在治疗后72小时内改善 如治疗5 7天仍无效 需考虑拔管 长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会 疗程 一般病原菌 抗生素治疗二周左右 金葡菌和绿脓杆菌 肠球菌感染等需治疗三周 某些患者频繁发生腹膜炎 且多为同一病原菌时 需考虑腹透管壁有生物膜形成 应及早拔管 以防止反复感染并保存腹膜功能 腹膜炎 拔管及处理 1 导管相关感染 1 对复发性 难治性 霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除导管 2 拔除的导管剪取末端作培养 以了解导管感染的致病菌 3 拔管后一般需继续使用抗生素5 7天 其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者 拔管后无需抗生素治疗 谢谢 经验性治疗 0hour 24 48小时培养结果为革兰