高级生命支持acls——心肺复苏标准方法

1,高级生命支持ACLS心肺复苏的技术后盾（依据CPR2010国际新指南）,深圳市急救中心培训科 赵 伟 医生二一年十二月,2,一、实施心肺复苏应 遵循的两个基本准则,3,人文医学之伦理准则,由于心肺复苏的对象是人，所以复苏医学不能仅仅局限于纯粹的医疗技术，更是一门人文与伦理科学。在实施CPR的过程中，必须充分体现对人的关怀和尊重，以及对生命高度的珍惜与敬畏。人的生命是最宝贵的、至高无上的，生命只有一次，人死不能复生！,4,医疗急救直接面对病人，“人”字的结构组成，左边一撇代表技术的医学，右边一捺代表人文的医学。医生护士的眼里决不能只有“病”，而没有“病”字后面大写的“人”！因此，从人文意义上来讲，CPR的含义又可诠释为：Care Peoples Revival，翻译成“关爱人类的复活”。下面展示几张图片：,5,多么浩瀚的星球,6,多么神秘的天穹,7,多么旖旎的大地,8,多么美好的人间,9,多么遐艺的生活,10,但多么无奈的人类,11,在生与死之间痛苦挣扎！,12,上面这几张图片天马行空，从天空到大地、从宇宙到人类、从美好到痛苦，生与死的徘徊挣扎，充满深刻的哲学思想，揭示了一个“人文精神”主题 尊重生命、拯救生命，请学好并且做好心肺复苏吧！,13,执行程序之行动准则,不管在何时、何地、何处境下；不管谁去为谁实施心肺复苏，无论是普遍市民还是医生护士，无论内外妇儿或者医技药房，无论见习医生甚至院士泰斗；心肺复苏都是从第一个ABCD，即从基础生命支持（BLS）做起！,14,“生存链”是提高心肺复苏成功率的唯一途径,第一环：“及早” 呼救并到达第二环：“及早” 徒手CPR第三环：“及早” 电击除颤第四环：“及早” 高级生命支持第五环：“及早” 复苏后监护治疗,15,这五个环节环环相扣构成“生存之链条”,早呼救 早CPR 早除颤 早ACLS,16,如果基础生命支持抢救失败，失败的标志就是给了一次 (仅需1次)电击除颤以后，心电图仍然没有恢复窦性心律，则必须立即进入第二个ABCD，由医护专业人员组成的抢救团队实施高级生命支持ACLS！,17,二、ACLS之心肺复苏标准方法三阶段CABD四步法,18,最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重要),A+C Assessment + Circulation 快速判断后徒手胸外心脏按压A Airway 徒手开放气道B Breathing 口对口或面罩人工呼吸D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”,19,第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾),A Airway 建立人工气道B Breathing 人工正压通气C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物,20,“A”建立人工气道 气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！） 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下， 仅在第一个ABCD阶段暂时使用） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,21,“B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量400600ml， 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为 810 次/分（患 者有心跳时频率加快为1012次/分）,22,“C” 持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少为100次/分，中断时间不得超过5秒钟 如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立体外循环 气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调 直至病人恢复正常的窦性心律,23,“D” 主要指复苏药物 包括复苏药物在内，D一共有三层含义，分别是： D1 Druggery 给予复苏药物 D2 Defibrillation 继续电击除颤 D3 Differential diagnosis 病因诊断与鉴别、对因治疗,24,“D1” 给予复苏药物 根据病人心搏骤停(CA)原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。国际指南共推荐了6种药物，它们是： 肾上腺素（首选，双向选择） 乙胺腆呋酮/利多卡因（心动过速） 异丙肾上腺素/阿托品（心动过缓） 碳酸氢钠（插管成功后才使用）,25,严重心律失常的判断方法,通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断 心律失常可笼统地分为两大类： 快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常宽大畸形的QRS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分,26,正常心电图QRS综合波的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,27,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：,室性早搏室性逸搏,28,连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速,逸搏连续三个以上者称逸搏心律,29,复苏药物的适应症,肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素过敏），只要确定CA都应第一优先选用 新指南仍推荐血管加压素作为CPR用药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，血管加压素40u肾上腺素1mg,30,乙胺腆呋酮150mg/利多卡因75mg： 静脉注射适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速，甚至室扑室颤，称之为“药物除颤”（但效果较差）异丙肾上腺素/阿托品1mg： 适用于严重的心动过缓，如病窦、高度AVB甚至室性逸搏，但异丙肾只能静脉点滴 碳酸氢钠： 5%碳酸氢钠100ml静脉点滴，只能纠正代酸，用药不宜积极；等气管插管成功给人工正压通气后才考虑,31,复苏用药的“三不一快”1）不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次标准剂量，每隔35分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制2）不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择12种最合适的抗心律失常药物。请注意，所谓“心三联针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰,32,3）不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好），并可考虑“弹丸式”给药，以加速药物尽快回流到心脏发挥效应；其次可选择气管内给药，在气管插管成功后，通过气管导管注入，但用量要翻1倍，加10ml 生理盐水稀释即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）,33,4）尽快建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉通路！”。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，而不管ABCD进行到哪一步。所以，尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！,34,“D2” 继续电击除颤,在高级生命支持阶段，只要床旁心电监护证实病人仍然是室颤或无脉性室速，照样可以反复多次的电击除颤，同时采取人工正压通气、注射肾上腺素、纠正电解质和酸碱紊乱等措施，改善心肌供血与供氧，增强心肌的兴奋性、收缩性及传导性，从而提高电击除颤成功率电击除颤的同时还可配合药物除颤，即利多卡因75mg或乙胺腆呋酮150mg静脉注射，反复交替使用直到除颤成功为止,35,“D3” 病因鉴别诊断,心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的根治措施应该是对因治疗、一劳永逸因此，在CPR的同时，必须进行诊断与鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原因是什么？把病因尽快找出来才能施行对因治疗、祛除病因甚至围CA期预防引起心脏停搏的原因很多，常见的原因不外乎五大类（每大类又分5种）：,36,（1）重要生命体征极度恶化,体温（T）：体温过高42 或者过低28脉搏（P）：出现致死性心律失常，如 心动过速200或心动过缓20 次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭血压(BP)： 各种原因导致的休克、收 缩压低于 40mmHg，或者高血压危象瞳孔(AP)： 一大一小、对光反应迟钝,37,（2）机体内环境极度恶化,血容量过低或者过高（水失调）： 过低引起休克，过高则肺水肿或水中毒血钾过低或者过高（电解质紊乱）： 发生各种致死的室性心动过速或过缓血H过低或者过高（酸硷失衡）： 严重酸中毒pH7.10或者硷中毒7.55血氧浓度过低（真/假缺氧）：动脉血 PaO280mmHg、呼吸衰竭60mmHg血糖浓度过低：2.20 mmol/L,38,（3）心脏本身的严重病变,各种器质性心脏病发展到晚期冠状动脉或肺动脉血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎症）心脏或主动脉穿通伤出血心脏或主动脉自发性破裂,39,（4）心外脏器的严重病变,颅脑病变，如外伤、卒中、炎症、肿瘤肺部病变，发生急性或者慢性呼吸衰竭肝脏病变，发生急性或慢性肝功能衰竭肾脏病变，发生急性或慢性肾功能衰竭内分泌危象，肾上腺、胰腺、甲状腺等,40,（5）各种理化生物因素意外,各种严重创伤，尤其头颈胸腹脊柱受伤非创伤性物理意外，如触电、溺水、异物卡喉、高温中暑、低温冷冻等非创伤性化学意外，如各种急性中毒非创伤性生物意外，如各种严重感染医源性因素，如过敏反应、药物过量、手术和麻醉意外等,41,总结最常见的前三位原因是：,（1）缺血，包括全身缺血与心肌缺血（2）缺氧，区别真性和假性低氧血症（3）电解质紊乱，如低血钾或高血钾 所以，在开始CPR时，必须毫无例外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快送检验科做血常规、血生化、酶谱和血气分析，首先确定或除外这三大因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！,42,第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）,A Assist 多器官功能支持B Brain 脑保护与冬眠、促清醒C Care ICU重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因 内容已超出复苏医学的范围，故从略,43,心肺脑复苏（CPCR）,早在1985年，美国版CPR指南就提出了“心肺脑复苏(CPCR)”的概念，强调脑复苏（CR）的重要性；心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停的最初8分钟内进行，方可避免脑死亡，“时间就是大脑”！CPR只是手段，及时、正确地实施心肺复苏，通过它才能达至CR的成功；只有脑复苏成功了，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的,44,加强心肺复苏成功后的综合治疗,为2010指南的新增部分，目的是提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的出院存活率，应当通过统一方式实施综合性、结构化、完整、多学科的“心脏骤停后治疗”体系，主要包括：送入ICU预测和防治多器官功能障碍；进一步优化心肺功能和重要器官灌注；亚低温治疗促进中枢神经功能恢复；识别并治疗急性冠脉综合症（如经皮冠状动脉紧急介入术）和其他可逆的病因,45,特别强调全身亚低温疗法,有充分的证据显示，全身亚低温治疗可以降低组织氧耗、保护细胞、推迟生物学死亡发生，尤其是对脑复苏有利，可以明显提高心肺复苏的出院存活率因此，新指南进一步强调全身亚低温治疗的重要性，推荐了多种有效方法只要心跳恢复，就应即刻行亚低温治疗,46,全身亚低温疗法的目标，是将病人体温降低到 3234、并且维持1224小时衡量病人体温只能用深部温度即食道或者直肠温度、而不是浅表体温，应使用体温探头持续地进行床旁体温监测降低病人体温的方法，仅仅采用头部冰帽局部降温是远远不够的，必须全身物理降温，如使用专门降温毯、低温盐水静脉点滴、冰盐水高位灌肠等，甚至加用冬眠合剂药物进行人工冬眠疗法,47,C,第二步(1) 徒手开放气道:压头抬颏(2) 建立人工气道:气管插管(3) 多器官功能支持,第三步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气: 呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒,第一步(1) 徒手胸外心脏按压术(2) 持续人工循环:药物器械(3) ICU重症监护、亚低温,第四步(1) 体外电击除（AED）(2) 应用复苏药物: 副肾素(3) 诊断与鉴别、祛除病因,A,B,D,心肺复苏的方法与流程,阶段一阶段二 阶段三,48,三、CPR操作程序指引 （共计25步）,49,程序编写说明,用CPR2010国际新指南来统一心肺复苏的临床抢救规范，具体编写操作流程要求做到： 步骤程序化（做什么？） 行为规范化（怎么做？） 动作标准化（做多少？）,50,根据CPR2010国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场心肺复苏，建议统一遵循下列“操作程序指引”： 注释字母编码abcd代表基础生命支持 大写编码ABCD代表高级生命支持 数字编码序号表示先后操作步骤 数字“0”表示需提早做的前期准备,51,1. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告 （简称“一看”，由第一目击者首先施救）2. a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”, （“二唤”） 观察呼吸是否正常，限4秒钟完成3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统 （“三呼”） 携带除颤仪、面罩-球囊和急救箱4. c0摆放抢救体位： 去枕、解上衣、垫背板， （准备） 下达口头医嘱“建立静脉通路”,52,5. c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头 （判断） 巡视四肢和面色改变，限6秒完成6. c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手 势和姿势、17秒钟连续用力地完成30次按压7. c3下达紧急医嘱： “请助手立即开放气道” （边压边说） “肾上腺素1mg静脉推注” 一旦AED送达患者身旁立即下医嘱：“打开 AED、粘贴电击片” （助手都要回应“是”）,53,8. a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者 的头顶部，先打开口腔检查并清除异物， 装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通9. a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使 患者头后仰，并且全程保持头部无回位， 管理气道是助手最重要职责（稍后用器械）10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法, 单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气,54,11.b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次， 每次通气1秒至胸部抬起，共用时5秒12.d0准备电击除颤：贴压电极板位置正确，提 醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤13.d1判断是否室颤：心电示波快速识别是否室 颤或无脉性室速，而AED可全自动分析心律 14.d2尽快给予一次电击：如果是可电击心律, 选择200J/单向波360J充电，立即除颤放电,55,15.c/b继续CPR轮回：从按压开始，按压/通气 遵循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期16.BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图17.如果复苏成功：恢复体位、吸氧、转送ICU （至少2分钟后） 进入“第三个ABCD”18.A0否则开始ACLS：若一次除颤失败, 立即 进入“第二个ABCD”，准备气管插管物品,56,19. A1尽快气管插管：20秒内完成，确定导管 的正确位置，期间不间断地心脏按压20. B0准备人工呼吸机： 连接并调试呼吸机， 及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度21. B1复苏球囊过渡：纯氧“捏皮球”正压通气 810次/分持续，不再与心脏按压交替22. C1不间断地心脏按压：频率100次/分， 每隔2分钟检查并换人，有条件开胸按压,57,23. D1及早给予复苏药物：只要静脉一开通即 应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别24. D2反复除颤和用药：持续心电监护若提示 室颤应反复电击与药物除颤，提示心脏静 止应紧急心内膜起搏；亚低温保护、纠酸25. 何时终止心肺复苏： 在常温下持续抢救超 过半小时，心电图连续描图仍然呈一条 直线，直到诊断“生物学死亡”（而不是 临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救,58,用五句话将25个步骤总结如下：,1、先做第一个cabd，如果失败再进 入第二个ABCD(失败与进入的标志)2、原则遵循cabd的操作顺序3、实施cabd之前一定要先快速判断4、初期按30:2将c与b交替不断地做5、每2分钟检查评估一次，直到心肺 复苏成功时为止，决不轻易放弃！,59,注 意,心搏骤停患者实施CPR，并不永远都是从第1步 a0开始的， 也就是说cabd的操作顺序不是绝对的，对于某些特殊的病例可跳过前面一些步骤，直接从a/b甚至d开始做起，例如：（1）1岁以下的婴幼儿，单人法直接从第9步a4徒手开放气道开始，按 30:2 做胸外按压与人工呼吸五个周期，等做够两分钟的徒手心肺复苏以后再呼救，跑去喊人或者拨打“120”急救电话,60,（2）当场目击有人突然倒地或和突然意识丧失，如果伴有临终前异常呼吸或者全身抽搐，应高度怀疑已经发生了心搏骤停，可直接从第5步c1开始抢救（3）当场目击的成人心搏骤停，床旁心电监护显示室速/室颤，如果除颤仪刚好在病人身边的话，应直接从第13步d1开始做起，立即打开除颤仪、实施一次电击除颤，然后再接着进行徒手cab，即变成了dcab的操作顺序,61,一般情况下，应遵循“三阶段CABD四步法”程序，无论普通市民还是医生护士实施心肺复苏，都是从第一个 cabd，即基础生命支持（BLS）开始做起的。 但是，如果医生护士赶到现场时，病人心电图已经变成了一条直线，或者给了一次电击除颤没有复苏成功，则应直接进入第二个ABCD高级生命支持(ACLS)，立即开始气管插管，而不需要从第一个abcd做起。当然在插管的过程中，要持续不断地做胸外按压。,62,四、附件1. 深圳市 心肺脑复苏抢救流程方框图,63,首先实施“第一个abcd” 基础生命支持（BLS）：第一步a、判断（Assessment）及开放气道（Airway）（1）判断周围环境安全后，立即上前检查病人意识（2）确定病人昏迷马上高声呼救，现场分工、指派任务（3）摆放抢救体位、解开衣服，置病人于硬床板上（4）检查清理口腔，用“压头抬颏”法开放气道（5）开通静脉通路、准备氧气面罩、速拿除颤仪、连接吸引器第二步b、判断及人工呼吸（Breathing，口对口或者氧气面罩方式（1）快速检查病人有无自主呼吸（“一看、二听、三感受”）（2）如果呼吸停止，立即给予两次人工呼吸，试探气道是否畅通第三步c、判断及建立循环（Circulation）（1）快速检查病人循环征象（判断有无心跳，10秒钟完成）（2）如果当场目击成人心搏骤停，应马上用拳头叩击心前区两次，并在做胸外心脏按压的同时尽快打开和连接除颤仪！（3）而对于非目击的心脏停搏或者儿童心搏骤停，则应立即实施徒手CPR五个周期（从胸外心脏按压开始），然后再考虑除颤第四步d、电击除颤（Defibrillation）与复苏首选药物Druggery（1）如ECG为室颤给予一次电击除颤，双向波200J/单向波360J（2）肾上腺素1 mg 静脉注射（每隔35分钟重复给药一次）,当发现有人突然倒地或和突然意识丧失,（可能伴临终前异常呼吸或全身抽搐）,最初阶段的紧急处置,除颤放电后，立即按30：2比例继续给予五个轮回的人工按压与通气暂停CPR，全面检查评估基础生命支持的复苏效果（包括病人呼吸循环、意识瞳孔、脉搏血压、心电监护并描图等）,64,第二阶段处置高级生命支持（ACLS），进入“第二个ABCD”：A、气管插管建立畅通的人工气道；B、接人工呼吸机正压通气和给氧；C、持续胸外/内心脏按压100次/分（此时不再与人工呼吸交替）；D、四层含义（1）反复电击除颤与药物除颤（胺碘酮或利多卡因缓慢静注，纠正酸中毒）（2）紧急心脏电起搏或药物起搏（阿托品静注与异丙肾上腺素静滴）；（3）全身物理降温（包括头部冰帽）；（4）鉴别诊断、查找引起心搏骤停的原因（抽验动、静脉血）。,进入“第三个ABCD”，心肺复苏成功后的进一步处置：A、Aid 呼吸循环支持疗法人工呼吸机正压支持强心、升压、抗休克纠正严重心律失常纠正水电酸碱失衡；B、Brain 脑复苏与促清醒降低颅内高压脑保护剂和营养液33亚低温人工冬眠必要时中枢兴奋剂促醒；C、Care 在ICU重症监护防治多脏器功能衰竭；D、Diagnosis 确诊并袪除病因，进行对因治疗。,如果心肺复苏失败,如果心肺复苏成功,准备气管插管物品， 恢复体位、吸氧，期间持续不断地胸外心脏按压 送ICU进一步救治,如果心肺复苏成功 否 则,“慢性死亡”一般心肺复苏持续抢救半小时，而对于“猝死”必须进行超长时间的高级生命支持,（尤其非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、机械窒息等）直至诊断病人生物学死亡，方才最后终止抢救、尸体料理 （必须有长达1分钟的死亡心电图持续描图证实）,65,五、何时终止心肺复苏?!,慢性死亡与猝死的指针有着根本性区别，不能一概而论,66,针对“慢性死亡”,慢性死亡（Chronic Death），指各种慢性病（包括恶性肿瘤、艾滋病等）发展到终末期的死亡因全身各脏器都完全衰竭，死亡不可逆转，CPR不可能成功(No CPR)但为了避免“不作为”的指责，即使慢性死亡也必须进行CPR；当然只不过是“尽尽职责、走走过场”,67,针对“猝死”,猝死（Sudden Death），指身体“健康”的人突然发生的心搏骤停，不可预料，从发病到死亡6小时因全身各脏器功能都处于完好的状态，临床死亡可以逆转，CPR完全有可能成功！必须竭尽全力抢救，绝对不允许“走过场、装样子”！,68,不管猝死者年龄有多大，只要其身体健康，都应该积极地进行CPR！不管什么情况，凡是由非创伤性意外所引起的猝死，绝对不允许在事故现场放弃CPR！猝死病例不受常温下只“抢救半小时”的惯例限制，必须进行超长时间的心肺复苏，对象包括：,69,非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、中毒、中暑、低温冷冻、机械窒息、急性心梗等；儿童猝死，尤其新生儿；高级干部或特殊身份的人；单位领导或死者家属强烈要求继续抢救者；医源性意外猝死，如麻醉意外、