超声在ICU的临床应用课件

2020 4 17 超声在ICU的临床应用 1 超声在ICU的临床应用TheclinicalapplicationofultrasoundinICU 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 2 创伤筛查原则 初次检查筛查危及生命的创伤 气道 呼吸和循环等 现场急救 急诊二次检查明确身体各部位明显的损伤 急诊 ICU 病房三次检查从头顶到脚趾的检查 避免遗漏创伤 ICU 病房 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 3 Agenda 积液快速检查快速经胸心脏评估 FATE 肺超声膀胱检查超声引导下血管穿刺骨折的筛查静脉血栓的筛查Q A 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 4 积液快速检查 腹腔 盆腔 心包 胸腔积液超声快速评估 探头标志 探头标志超声图像方位 探头方向 扫查时需要时刻注意探头方向 不同超声切面都需要对探头方向进行调整 使用足量耦合剂 建议使用足量耦合剂 能够让探头在来回滑动时更加流畅 探头放置技巧 用拇指 食指和中指握住探头 手放置在患者身上以保证探头稳定 扫查时 眼睛看着超声显示屏 根据图像内容移动探头 以获得最佳图像 必要时让患者配合吸气或呼气 以显示最佳图像 探头移动技巧 滑动 放置超声探头后开始扫查时 小幅度一步一步滑动探头 显示最理想的超声图像 探头移动技巧 2 对齐 放置超声探头后 根据不同切面要求将探头指针指向规定方向 并使超声射束与人体解剖结构对齐 探头移动技巧 3 旋转 要改变超声视图或使影像资料最佳化 可以按顺时针或逆时针旋转探头 探头移动技巧 4 倾斜 通过倾斜探头 可以获取不同的解剖区域 并获得最佳的超声图像 既可以上 下倾斜 也可以左右倾斜 具体情况根据超声视图而定 纵切面扫查 患者仰卧位探头指向头部 纵切面扫查超声图像 腹主动脉长轴图像 横断面扫查 患者仰卧位探头指向患者右侧 横断面扫查超声图像 腹主动脉短轴图像 冠状面扫查 患者仰卧位探头指向头部 冠状面扫查超声图像 肝肾间隙冠状面图像 腹腔 盆腔积液的分布 患者平卧位时 左侧腹腔积液首先会聚集于较低的脾肾间隙右侧腹腔积液首先会聚集于较低的肝肾间隙盆腔积液首先会聚集于较低的女性的Douglas陷窝 男性的膀胱直肠陷窝 脾肾间隙 子宫 膀胱直肠陷窝 肝肾间隙 FAST 肝肾间隙 FAST 脾肾间隙 FAST 盆腔 FAST 心包 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 24 胸腔积液 Pleuraleffusion 探头选择 凸阵 相控阵 卧位扫描声窗 左右腋下肋间 胸腔积液 平卧位 Live 胸腔积液 Liver 肝脏 胸水 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 27 胸腔积液 坐位 超声定位 定位体位与穿刺体位一致 超声引导下穿刺 有条件最好 膈肌功能Diaphragmdysfunction 超声测量的体位是仰卧位 探头位置是双侧较低肋间隙的腋前线 膈肌功能Diaphragmdysfunction 超声可监测膈肌功能状态 能及早发现膈肌功能障碍 指导ICU患者临床脱机 如果膈肌移动度 10mm或没有移动 就诊断为膈肌功能障碍 FocusedAssessmentwithTransthoracicEchocardiographyFATE ICU经胸超声快速心脏评估 超声心动图基本切面 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 32 FATEViews 剑突下四腔心切面心尖四腔心切面胸骨旁左室长轴切面胸骨旁左室短轴切面剑突下下腔静脉切面 心尖四腔切面 探头置于胸骨左缘5 6肋间心尖搏动处 指针指向患者左侧 探头向后倾斜 指向患者右侧胸锁关节 上下移动找到肋间隙并显示心腔 心尖四腔心切面 左心室 右心室 左心房 右心房 二尖瓣 三尖瓣 心尖四腔切面 在心尖四腔切面位置 通过旋转探头可以获得心尖二腔 心尖三腔切面的超声图像 探头旋转 旋转约90o 旋转约120o 四腔切面 二腔切面 三腔切面 心尖不同旋转角度超声图像 心尖三腔切面 心尖二腔切面 心尖四腔切面 剑突下四腔心切面 患者仰卧位 探头置于剑突下 指针指向患者左侧 探头稍往心脏位置倾斜 剑突下四腔心切面超声图像 剑突下下腔静脉切面 在剑突下四腔切面的基础上 探头逆时针旋转约90o 使之与身体的长轴平行 探头指针指向患者头侧 即为剑突下下腔静脉切面 胸骨旁左室长轴切面 探头垂直放置于患者胸骨左缘3 4肋间 指针指向患者右肩 上下滑动探头 让超声束正好穿过肋间隙到达心脏 胸骨旁左室长轴切面 左心室 室间隔 右心室 左心房 主动脉 二尖瓣 主动脉瓣 左室长轴示意图 左室长轴标准切面 胸骨旁左室短轴切面 在左室长轴切面的基础上 探头顺时针旋转90o 通过倾斜探头以获得左室短轴不同水平的超声图像 左室短轴不同水平探头操作 倾斜约60o 倾斜约80o 倾斜约100o 左室短轴不同水平超声图像 主动脉瓣水平 二尖瓣水平 乳头肌水平 胸骨旁左室短轴切面 剑突下下腔静脉切面 超声评估CVP 彩色血流成像 血流方向朝向探头为红色 血流方向背离探头为蓝色 彩色血流成像 彩色血流的颜色由暗到亮逐渐变化 血流速度越快 颜色越亮 瓣膜返流 二尖瓣 三尖瓣返流 二 三尖瓣关闭不全时 可见收缩期左 右心房源于瓣口以蓝色为主的五彩镶嵌的返流血流 FATE临床用途 除外明显异常心脏形态心脏功能瓣膜功能循环容量 超声在ICU的临床应用 除外明显异常 心包积液 正常心脏 心包积液 心包积液动态图 心内占位快速评估 粘液瘤动态图 粘液瘤彩色血流 超声提示 扩张型心肌病 二尖瓣反流 超声在ICU的临床应用 左室收缩功能 二维图像观察判断 Normal GlobalImpairment Normal GlobalImpairment 左室收缩功能 二维图像观察判断 左室的形态大小及收缩功能 左室的形态大小及收缩功能 低 高 超声显示下腔静脉评估循环容量 临床病例 男性 61岁胸闷 气短 乏力3个月加重10天入住CCU 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 66 简化心肺超声监测方案 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 67 肺超声检查声窗 探头垂直于胸壁 双侧肺都需要检查 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 68 5 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 69 探头选择 线阵探头频率 7 5MHz扫描浅表组织 如 胸膜 相控阵探头频率范围2 4MHz探头表面小 更适应狭小的肋间隙 凸阵探头频率范围2 5MHz扫描较深组织 如 积液 膈肌 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 70 肺部超声基本十征象 床旁 POINTOFCARE 胸膜滑动征 肺搏动征Lungpulse 四边形征 碎片征 蝙蝠征 海岸征 A线 正弦波征 肺点 支气管充气征 B线 平气流层征 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 71 肺超声征像 蝙蝠征 A线 Alines B线 BLines comet tailartifact 肺滑行 LungSliding 肺点 LungPoint 沙滩征 Seashoresign 平行线征 Stratospheresign 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 72 正常肺超声图像解剖超声依次可见 胸壁 肋骨 胸膜 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 73 A线A线 超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮线 正常的肺超声图像可见2 3条A线 其间距均等于皮肤到胸膜的距离 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 74 B线 彗尾 征 comet tailartifact B线 超声波遇到肺内气体后形成的彗尾伪像 并随胸膜滑行而移动 少量的B线是正常肺超声的表现 常易动态出现于下侧胸壁 第十肋间 靠近膈肌处 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 75 肺滑行 LungSliding A 正常肺 NormalLung 可看到肺滑行征B 气胸 Pneumothorax 不能看到随呼吸而移动的肺的活动 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 76 肺滑行 LS LungSliding肺滑行 胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的移动 M超上表现为 沙滩征 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 77 肺超声M Mode 沙滩征 seashoresign 正常肺超声的M模式图像 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 78 肺点肺点 正常肺的表现和气胸肺的超声表现交接处 气胸的特异性表现 肺点 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 79 肺实变 C 组织样征碎片征 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 80 肺部超声ABC 2P A线 肺的气化B线 肺水 不同原因的肺水 C consolidation 实变 不张P peumothorax 气胸P pleuraleffusion 胸水 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 81 肺超声的临床应用 气胸 Pneumothorax 血管外肺水 Extravasculurlungwater EVLW 胸腔积液 Pleuraleffusion 肺栓塞 PulmonaryEmbolism 急性呼吸窘迫综合征 ALI ARDS 超声指导临床机械通气 PEEP 膈肌功能 Diaphragm 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 82 气胸 Pneumothorax 探头选择 凸阵 线阵 相控阵 扫描声窗 3 4肋间 扫描模式 2D M PDI 气胸超声表现 肺滑行征消失 观察到肺点征 B线看不到 M型表现为平行线征 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 83 超声表现 实变肺组织结构酷似肝脏 在实变区内 可以看到高回声点状影像 具有吸气增强的特点 叫做支气管气像 也称空气支气管征 肺实变 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 84 急性肺水肿 肺泡间质综合征 ARDS使肺组织内液体量明显增加 在肺间质内 间质性肺水肿 在肺的终末气腔内 肺泡性肺水肿 在体腔内 胸腔积液 超声表现 肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一 B线间距为7mm时 由增厚的小叶间隔导致 表征间质性肺水肿 B线间距为3mm或更小时 符合CT检查见到的毛玻璃样变区 表征肺泡性肺水肿 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 85 帮助调节PEEP 1 在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当 2 建立肺再通气评分 进行评分以量化肺脏病变 肺通气的超声影像包括四种表现 正常含气区 肺滑动和A线 偶尔孤立B线 间质综合征 B线间距7mm 肺泡 间质综合征 B线间距小于3mm 肺泡实变 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 86 超声引导下穿刺技术 一 平面内穿刺法二 平面外穿刺法 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 87 一 平面内穿刺法inplane 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 88 二 平面外穿刺法outofplane 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 89 血管穿刺 PICC PeripherallyInsertedCentralCatheters 外周导入中心静脉置管 CVC CentralVenousCatheter 中心静脉置管 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 90 传统血管穿刺依靠解剖标志的经验性盲穿法 穿刺困难 肥胖 全身高度浮肿 严重低血压患者小儿及限制性体位 躁动不能配合操作者静脉解剖变异 穿刺困难 肥胖 全身高度浮肿 严重低血压患者小儿及限制性体位 躁动不能配合操作者静脉解剖变异 穿刺困难 肥胖 全身高度浮肿 严重低血压患者小儿及限制性体位 躁动不能配合操作者静脉解剖变异 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 91 超声引导技术 平面内穿刺实时观察穿刺针进入血管的过程较长的穿刺路径 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 92 静脉血栓的筛查 超声诊断DVT的标准为1 低弱回声 为急性血栓 中等偏高回声 为亚急性血栓 斑块状高回声甚至伴钙化 为陈旧性血栓 2 探头加压静脉腔不可压瘪 3 彩色多普勒血流显像 管腔内无彩色血流信号或血流充盈缺损 4 脉冲多普勒显像 无血流或血流频谱不随呼吸运动而变化 2020 4 17 超声在ICU的临床应用 93 典型病例 2020 4 17