腔镜介入手术授权管理办法.doc

新泰市第二人民医院腔镜、介入医师资格分级授权管理制度为规范手术操作，加强医疗技术准入管理，确保医疗安全，医院拟建立腔镜、介入医师资格分级授权管理制度。一、 适用对象 适用科室：开展腔镜、介入手术的临床科室。 适用对象：适用于取得临床医师资格且在本院注册的在聘相关临床医师。二、 管理部门 （）医疗安全管理委员会及学术委员会职责。职 责：1、负责医师腔镜、介入手术资格准入和技术准入 2、负责腔镜、介入基本机能操作训练； 3、负责腔镜、介入手术的技术指导； 4、负责腔镜、介入手术的质量监控。 （二）医务科职责1、负责三级以上复杂腔镜、介入手术准入的批准；2、负责腔镜、介入手术准入名单的更新；3、负责颁发腔镜、介入手术准入授权； （三）麻醉科、手术室职责1、负责腔镜、介入手术登记，项目包括手术名称、手术类别、主刀医师、一助等；2、发现违反本办法操作的应及时报告医务科。三、 授权与再授权制度 （一）资格准入1、基本资格准入1）低年资住院医师（本科毕业三年内，硕士毕业一年内）；在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术后，逐步开展二类手术。2）高年资住院医师（大学毕业三年以上，硕士毕业一年以上）；以熟练开展二类手术为主；在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3）主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。4）正、副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开展新项目。2、专业技术资格要求1）接受腔镜、介入基本操作培训，达到20学时以上；2）各类腔镜、介入手术一助累积达到50例以上；3）专项病例腔镜、介入手术一助累积20例以上，在上级医师指导下主刀专项病例达到10例以上；（二）新技术准入腔镜新技术、新项目引进与开展必须按照我院的新技术、新项目准入管理制度及其他相关规定，经医院医疗质量与医疗安全管理委员会讨论同意，并报医务科备案。（三）授权与再授权 1）相关医师同时达到专业技术资格要求后，填写腔镜、介入技术准入申请表(见附表1)，并由科室医疗质量与安全管理小组讨论后科室负责人签字提交医务科； 2）医务科审核后组织医院医疗质量与医疗安全管理委员会进行考核； 3）考核合格后由医务科公布准入名单； 4）特殊腔镜、介入手术（如病种极少，特别复杂，涉及多学科或者医学伦理许可）准入需提交医院医疗质量与医疗安全管理委员会及医务科特批； 5）每2年1次根据其工作情况进行评价与再授权。 新泰市第二人民医院 二一三年十月十五日附表1 腔镜、介入技术准入申请表申请医师签名 科室 职称 申请准入手术名称腔镜、介入基本操作训练 学时一助次数上级医师指导下的主刀例次科室医疗质量与安全管理小组意见科室主任： 年 月 日医院医疗质量与医疗安全管理委员会意见主任委员： 年 月 日医务科复核、备案负责人： 年 月 日附件2 腔镜、介入手术医师资质再授权审批表科室姓名性别出生日期学位学历职称专业时间已获得资质等级： 甲等 乙等 丙等 丁等申请再授权资质等级：甲等 乙等 丙等 丁等 申请人签名： 年 月 日科室手术资质评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果） 科主任签名： 年 月 日医务科审核意见： 年 月 日医院腔镜、介入手术准入专家组意见： 主持人签名： 年 月 日备注：附件3腔镜、介入手术资格再授权考核表姓名性别出生年月学历专业职称参加工作时间从事手术工作时间取得职称时间考核情况完成所授权腔镜种类情况 80%以下 80%以上 总例数 50例以下 50例以上 完成一级腔镜情况完成例数 50例以上 50例以下 一助50例以下 一助50例以上 在上级医师指导下主刀例数10例以上 完成二级腔镜情况完成例数 50例以上 50例以下 一助50例以下 一助50例以上 在上级医师指导下主刀例数10例以上 完成三级腔镜情况完成例数 50例以上 50例以下 一助20例以下 一助20例以上 在上级医师指导下主刀例数10例以上 完成四级腔镜情况完成例数 50例以上 50例以下 一助20例以下 一助20例以上 在上级医师指导下主刀例数10例以上 考核意见同意再次授权 提升权限级别 降低权限级别 考核机构盖章 年 月 日附件4腔镜目录一级手术1. 普通胃镜、结肠镜检查术、镜下活检术及刷检术2. 普通气管镜检查术、镜下活检术及刷检术。二级手术1. 一般息肉摘除/电灼/切除术（息肉直径小于1.0cm左右）。2. 一般消化道异物取出术。3. 经内镜下电凝、激光、氩气及微波治疗，热活检术。 4. 无痛胃肠镜检查术。5. 染色、放大内镜检查术。6. 胶囊内镜检查术。7. NBI内镜。8. 内镜下空肠营养管置入术。9. 食管狭窄的探条扩张及球囊扩张术。10. 内镜下放化疗粒子置入术。11. 小儿胃、肠镜检查术。12. 内镜下非静脉曲张出血的内镜下治疗（包括注射止血，药物止血，止血夹应用等）。13. 心、肺功能和一般状况差的病人的操作。14. 病房高危病人的床旁操作。15. 鼻胃镜检查术。16. 小儿气管镜检查术。17. 经气管镜肺泡灌洗术。18. 经气管镜细针穿刺术。19. 经气管镜异物取出术。20. TBLB。三级手术1. 组织胶或硬化剂治疗术。2. 曲张静脉套扎术。3. EMR（内镜下粘膜切除术）。4. ERCP 。5. ENBD。 6. 内镜下乳头球囊扩张术。7. 胆管支架置入技术。8. EST及针状刀乳头开窗术。9. Oddi氏扩约肌测压术。10. 内镜下胆管内机械碎石术。11. 消化道支架置入术。12. 经皮内镜下胃、空肠造瘘术（PEG）。13. 共聚焦内镜。14. 复杂及高危险消化道异物取出术。15. 巨大息肉摘除术及恶性肿瘤切除术。16. 双气囊电子小肠镜检查术及小肠镜下的治疗。17. 胆道镜检查术及胆道镜下的治疗。18. 经气管镜淋巴结穿刺活检术。19. 经气管镜良性肿瘤切除术。 20. 关节镜。 21.椎间盘镜。四级手术1. 新开展的诊疗项目及手术。2