颈椎病的诊断治疗.doc

颈椎病的诊断治疗颈椎病又称颈椎综合征是颈椎骨关节炎增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳松动;髓核突出或脱出;骨刺形成;韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。【临床症状】颈椎病的症状非常丰富多样而复杂多数患者开始症状较轻在以后逐渐加重也有部分症状较重者这是与所患颈椎病的类型有关但往往单纯的类型少以一个类型为主暨有一个到几个类型混合在一起称为混合型颈椎病所以说症状是非常丰富多样而复杂的主要症状是头颈肩背手臂酸痛颈脖子僵硬活动受限颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢有的伴有头晕房屋旋转重者伴有恶心呕吐卧床不起少数可有眩晕猝倒有的一侧面部发热有时出汗异常肩背部沉重感上肢无力手指发麻肢体皮肤感觉减退手握物无力有时不自觉的握物落地另一些病人下肢无力行走不稳二脚麻木行走时如踏棉花的感觉当颈椎病累及交感神经时可出现头晕头痛视力模糊二眼发胀发干二眼张不开耳鸣耳堵平衡失调心动过速心慌胸部紧朿感有的甚至出现胃肠胀气等症状有少数人出现大小便失控性功能障碍甚至四肢瘫痪也有吞咽困难发音困难等症状这些症状与发病程度发病时间长短个人的体质有一定关系多数起病时轻且不被人们所重视多数能自行恢复时轻时重只有当症状继续加重而不能逆转时影响工作和生活时才引起重视如果疾病久治不愈会引起心理伤害产生失眠烦躁发怒焦虑忧郁等症状颈椎病的临床症状较为复杂主要有颈背疼痛上肢无力手指发麻下肢乏力行走困难头晕恶心呕吐甚至视物模糊心动过速及吞咽困难等颈椎病的临床症状与病变部位组织受累程度与个体差异有一定关系临床分型1颈型（软组织型）：主诉头颈肩疼痛等异常感觉并伴有相应的压痛点X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现应除外颈部其他疾患(落枕肩周炎风湿性肌纤维组织炎神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)2神经根型：具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致压头试验或臂丛牵拉试验阳性影象学所见与临床表现相符合痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)除外颈椎外病变(胸廓出口综合征网球肘腕管综合征肘管综合征肩周炎肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患3脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现X线片上显示椎体后缘骨质增生椎管狭窄影象学证实存在脊髓压迫除外肌萎缩性脊膀例索硬化症脊髓肿瘤脊髓损伤继发性粘连性蛛网膜炎多发性末梢神经炎4椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕旋颈试验阳性X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生多伴有交感症状除外眼源性耳源性眩晕除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)5交感神经型：临床表现为头晕眼花耳鸣手麻心动过速心前区疼痛等一系列交感神经症状x线片有失稳或退变.椎动脉造影阴性6其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等颈椎的物理检查不需借助仪器它包括：1.前屈旋颈试验：令患者颈部前屈嘱其向左右旋转活动如颈椎处出现疼痛表明颈椎小关节有退行性变2.椎间孔挤压试验(压顶试验)：令患者头偏向患侧检查者左手掌放于患者头顶部右手握拳轻叩左手背则出现肢体放射性痛或麻木表示力量向下传递到椎间孔变小有根性损害;对根性疼痛厉害者检查者用双手重叠放于头顶间下加压即可诱发或加剧症状当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性3.臂丛牵拉试验：患者低头检查者一手扶患者头颈部另一手握患肢腕部作相反方向推拉看患者是否感到放射痛或麻木这称为Eaten试验如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作则称为Eaten加强试验4.上肢后伸试验：检查者一手置于健侧肩部起固定作用另一手握于患者腕部并使其逐渐向后外呈伸展状以增加对颈神经根牵拉若患肢出现放射痛表明颈神经根或臂丛有受压或损伤【临床检查】(1)压痛点椎旁或棘突压痛压痛位置一般与受累节段相一致(2)颈椎活动范围即进行前屈后伸侧屈及旋转活动的检查神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕(3)椎间扎挤压试验让患.者头向患侧倾斜检查者左手掌平放于患者头顶部右手握掌轻叩击左手臂背侧如出现根性痛或麻木则为阳性在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛麻木表现或加剧(4)椎间扎分离试验对疑有根性症状者患者坐位双手托住头部并向上牵引如出现上肢疼痛麻木减轻者则为阳性(5)神经根牵拉试验.又称臂丛牵拉试验患者坐位头转向健侧检查者一手抵住耳后部一手握住手腕向相反方向牵拉如出现肢体麻木或放射痛即为阳性(6)霍夫曼民征检查右手轻托患者之前臂一手中食指夹住其中指用拇指叩击中指指甲部若出现阳性即四指屈曲反射则说明预部脊髓神经损伤(7)旋颈试验又称椎动脉扭曲试验病人坐位做主动旋转颈部活动反复几次若出现呕吐或突然跌倒即为试验阳性提示为椎动脉型颈椎病(8)感觉障碍检查对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段;疼痛一般在早期出现出现麻木时已进入中期感觉完全消失已处在病变的后期(9)肌力的检查颈椎病损伤神经根或脊髓者肌力均下降若失去神经支配则肌力可为零根据各肌肉支配的神经不同可判断神经损伤的部位及节段【颈椎病的实验与器械检查】X线检查正常40岁以上的男性45岁以上的女性约有90%存在颈椎椎体的骨刺故有X线平片之改变不一定有临床症状现将与颈椎病有关的X线所见分述如后：正位：观察有无枢环关节脱位齿状突骨折或缺失第七颈椎横突有无过长有无颈肋钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄侧位1.曲度的改变：颈椎发直生理前突消失或反弯曲2.异常活动度：在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中可以见到椎间盘的弹性有改变3.骨赘：椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化4.椎间隙变窄：椎间盘可以因为髓核突出椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄表现在X线片上为椎间隙变窄5.半脱位及椎间孔变小：椎间盘变性以后椎体间的稳定性低下椎体往往发生半脱位或者称之为滑椎6.项韧带钙化：项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一斜位摄脊椎左右斜位片主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况CT检查CT业已用于诊断椎弓闭合不全骨质增生椎体暴破性骨折后纵韧带骨化椎管狭窄脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏测量骨质密度以估计骨质疏松的程度此外由于横断层图象可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔故能正确地诊断推间盘突出症神经纤维瘤脊髓或延髓的空洞症对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值肌电图检查颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图是由于不论是颈椎病还是颈椎间盘突出症都可使神经根长期受压而发生变性从而失去对所支配肌肉的抑制作用这样失去神经支配的肌纤维由于体内少量乙酰胆碱的刺激可产生自发性收缩因此在一侧或两侧上肢肌肉中出现纤维电位偶而出现少数束颤位小用力收缩时多相电位正常不出现巨大电位大用力收缩时呈完全于扰相运动单位电位的平均时限和平均电位正常振幅为12毫伏颈椎病因椎间盘广泛变性引起骨质增生损害神经根的范围较广出现失神经支配的肌肉也多些在病变的晚期和病程较长的患者在主动自力收缩时可以出现波数减少和波幅降低而颈椎间盘突出症往往为单个椎间盘突出其改变多为一侧上肢失神经支配的肌肉范围呈明显的节段分布【鉴别诊断】一神经根型颈椎病需与下列疾病鉴别1.颈肋和前斜角肌综合征：病人年龄较轻主要表现为臂丛下干受压的症状如上肢内侧麻木小鱼际肌和骨间肌萎缩因锁骨下动脉常同时受压故患肢苍白发凉桡动脉搏动减弱或消失Adson试验(头转向患侧深吸气后暂时憋气桡动脉搏动减弱或消失)阳性颈部摄片可证实颈肋2.椎管内髓外硬脊膜下肿瘤椎间孔及其外周的神经纤维瘤肺尖附近的肿瘤(Pancoast tumor)均可引起上肢疼痛颈椎摄片可能发现椎管内占位病变征象和椎间孔扩大而无颈椎退行性改变CT或MRI可直接显示肿瘤影像Pancoast tlamor病人还伴有霍纳氏综合征3.神经痛性肌萎缩：常累及C5分布区引起严重的疼痛肩部肌肉无力和萎缩但感觉障碍较轻症状常能较快缓解且一般不累及颈部4.心绞痛：疼痛可放射至上肢和肩颈部但多为发作性口服硝酸甘油片等能缓解病人有冠心病史一般不难鉴别5.肌腱套综合征：主要表现为肩外展无力和外展超过30以后的疼痛肌腱局部有压痛不同于神经根性疼痛6.风湿性多肌痛：类似臂丛神经痛但不伴运动障碍二脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别1.肌萎缩性侧索硬化：以痉挛性四肢瘫为主无感觉障碍且常侵犯延髓而出现下组颅神经症状2.多发性硬化：常同时出现脑和脊髓的症状膀胱功能障碍多发生于肢体运动障碍之前3.椎管内肿瘤：可发生于任何年龄症状发展较快各种影像学检查有助于鉴别4.脊髓空洞：主要表现为感觉障碍运动障碍出现较晚MRI可清晰显示脊髓中央管增粗椎动脉型颈椎病比较少见需与其他原因引起的椎基底动脉供血不足鉴别如椎动脉粥样硬化和发育异常等椎动脉造影是最可靠的鉴别方法【并发症】1.吞咽障碍：吞咽时有梗阻感食管内有异物感少数人有恶心呕吐声音嘶哑干咳胸闷等症状这是由于颈椎前缘直接压迫食管后壁而引起食管狭窄也可能是因骨刺形成过速使食道周围软组织发生刺激反应所引起2.视力障碍：表现为视力下降眼胀痛怕光流泪瞳孔大小不等甚至出现视野缩小和视力锐减个别患者还可发生失明这与颈椎病造成自主神经紊乱及椎基底动脉供血不足而引发的大脑枕叶视觉中枢缺血性病损有关3.颈心综合征：表现为心前区疼痛胸闷心律失常(如中搏等)及心电图ST段改变易被误诊为冠心病这是颈背神经根受颈椎骨刺的刺激和压迫所致4.高血压颈椎病：可引起血压升高或降低其中以血压升高为多称为“颈性高血压“由于颈椎病和高血压病皆为中老年人的常见病故两者常常并存5.胸部疼痛：表现为起病缓慢的顽固性的单侧胸大肌和乳房疼痛检查时有胸大肌压痛这与颈6和颈7神经根受颈椎骨刺压迫有关6.下肢瘫痪：早期表现为下肢麻木疼痛跛行有的患者在走路时有如踏棉花的感觉个别患者还可伴有排便排尿障碍如尿频尿急排尿不畅或大小便失禁等这是因为椎体侧束受到颈骨刺的刺激或压迫导致下肢运动和感觉障碍所致8.猝倒：常在站立或走路时因突然扭头出现身体失去支持力而猝倒倒地后能很快清醒不伴有意识障碍亦无后遗症此类病人可伴有头晕恶心呕吐出汗等植物神经功能紊乱的症状这是由于颈椎增生性改变压迫椎动脉引起基底动脉供血障碍导致一时性脑供血不足所致【治疗】1主要是非手术疗法对于轻型的病例只要适当休息用一些消炎止痛药物如消炎痛炎痛喜康等即可减轻症状再辅以针灸理疗等可以得到良好的疗效为限制颈部活动可以佩带颈圈一般症状在2周1月内可以缓解如果症状仍明显则应进行牵引治疗颈部牵引是颈椎病非手术疗法的主要手段牵引的目的是使颈椎间隙得到拉开减少突出物所起的压迫作用但实际上牵引的作用主要还是使颈部得到休息及解除颈肌的痉挛2.手术治疗：如诊断明确经非手术治疗无效或有脊髓压迫症者应进行手术在过去均做后路椎板切除减压但由于减压作用小疗效不佳故有人从后路切除椎板后拉开脊髓摘除突出物但牵拉脊髓常使症状加重甚至造成不可恢复的截瘫60年代起开始进行前路椎间盘切除及椎体间植骨融合术取得良好的结果经前路手术不但可以切除突出物而且使椎体融合后可减少复发原有的骨赘也会逐步吸收手术方法是病人仰卧肩部垫枕颈左侧或右侧横切口于胸锁乳突肌内侧颈动脉与甲状腺之间直达椎体用针刺入应切除的椎间盘并拍床旁片定位用骨刀钻头或环锯将椎间盘及其上下一部分椎体切除一直要看到后纵韧带或硬膜再用咬骨钳或刮匙将后缘的骨赘尽量清除然后取髂骨做椎体间植骨手术后用颈圈或石膏固定一般需23月手术可于颈丛阻滞或针麻下进行病人清醒因而不易造成神经根或脊髓损伤诊治存在五大误区武警医院骨科专家龙源生介绍说颈椎病是颈椎间盘因多种原因发生了改变从而剌激或压迫邻近组织并引起人们身体发生一系列的症状的综合征颈椎病由于发病机制复杂症状繁多一般分为软组织型神经根型椎动脉型交感型脊髓型五种类型不同治疗方法也有所不同目前在颈椎病的诊治上仍存在五大误区：1不恰当的反复牵引 颈部牵引是目前治疗颈椎病较有效的方法之一但不恰当的反复牵引可导致颈椎附着的韧带松弛加快退行性病变降低了颈椎的稳定性2反复盲目按摩复位 颈椎病发病机理复杂在做按摩复位治疗前必须要排除椎管狭窄严重的椎间盘突出颈椎不稳定等等脊髓型颈椎病绝对禁止重力按摩和复位否则极易加重症状甚至可导致截瘫3在治疗过程中不注意颈椎生理弯曲的恢复 盲目牵引使颈部的肌肉韧带等长期处于非生理状态会造成慢性损害所以在治疗过程中应注意颈椎生理弯曲的恢复和保持建议采用药枕药袋进行综合治疗绝大部分生理弯曲恢复症状消失4过于夸大非手术治疗方法的效果5轻视颈椎病的预防 长期固定一个姿势容易造成颈部软组织劳损渐发展为颈椎病【治疗措施】颈腰椎病的传统治疗方法1口服药物治疗：内服药物通过肠胃吸收消化分解最后通过血液循环才可将药物输入送给局部整个过程需要通过层层屏障才能到达病灶部位然药效已所剩无几因此效果极为缓慢且低效且临床应用这些方法只能缓解疼痛症状功能康复是无法逆转的骨质修复更是无从谈起而且口服药对肝肾胃肠损伤极大2牵引法：通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡使头颈部相对固定于生理曲线状态从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变但其疗效有限仅适于轻症患者；且在急性期禁止做牵引防止局部炎症水肿加重；牵引期活动受限3理疗法：理疗法是物理疗法的简称就是应用自然界和人工的各种物理因子如声光电热磁等作用于人体以达到治疗和预防疾病的目的但其作用也较微弱不能从根本上治疗且经常理疗易对皮肤产生烫伤甚至导致癌变4推拿法：推拿法是祖国医学的重要组成部分治疗时不用吃药和打针仅凭推拿医生的双手和简单器械在身体的一定部位或穴位沿经络循行的路线气血运行的方向施以不同的手法达到治疗目的但在急性期或急性发作期禁止推拿否则会使神经根部炎症水肿加重疼痛加剧颈椎病伴有骨折骨关节结构紊乱骨关节炎严重的老年性骨质疏松症等推拿可使骨质破坏感染扩散应禁此疗法5针灸法：根据中医基础理论颈椎病的发生多由于风寒侵袭气血不和经络不通所致因此针灸治疗颈椎病的主要作用是通过针灸达到舒筋活血的目的针灸对患者来说有一定痛苦甚至有的患者有晕针惧怕扎针的情况；且针灸会导致一些并发症6椎间孔阻滞 ( 硬膜外腔阻滞 ) 和椎旁交感神经阻滞术:是有效的治疗方法反复单次阻滞或置管连续注药都能收到很好的效果单次阻滞每周两次 5 次为一疗程硬膜外腔置管者可每日注药一次每 5 次为一疗程 星状神经节阻滞术对治疗交感型颈椎病有特效 ( 一般配合椎间孔颈部痛点阻滞 ) 神经阻滞疗法常于第一次阻滞治疗后即可收到立竿见影的效果但多不能维持长久的疗效故须反复施术以巩固效果至少须连续治疗 2 4 个疗程7手术法：手术法的原理主要是减轻压迫消除刺激增进稳定防止进行性损害但手术并发症与禁忌症较多 危险高痛苦大全身或局部的情况不适宜手术的患者如年龄偏大身体欠佳者合并心脑血管病变或糖尿病或者有麻醉禁忌症的患者不宜手术治疗8.用贴剂!一般市场上比较好的贴剂有很多,比如:通锥速效帖治疗颈椎病就很不错!要选的话最好就是纯中药的!现代以针灸治疗颈椎病5060年代文章颇少至70年代末随着老年医学的发展本病才开始受到国内外针灸界的重视在不到20年的时间内在我国的中医和其他医学刊物上已报道用针灸治疗数千病例多种穴位刺激法如电针温针隔药饼灸竹罐法穴位激光照射穴位注射磁针铍针等等都应用于本病的治疗国外如罗马尼亚日本美国荷兰爱尔兰等国也开展此项工作国外针灸工作者多用毫针或电针治疗日本学者还采用过隔姜灸取穴以颈肩部穴为主但也用远道穴和阿是穴据国内外资料统计针灸对本病有效率在90%左右为了验证疗效有人以肌电图观察温针对颈椎病的作用发现随着阳性体征的消失肌电图静息时的纤颤波正相波消失受损神经支配的肌肉肌力恢复正常运动电位电压亦趋向正常证明效果是确切的【颈椎病的非手术治疗】颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类目前对于颈椎病的治疗大多数的医学专家主张非手术治疗只有少数病例需手术治疗非手术疗法是中西医结合的综合疗法可根据不同情况选用其中一种或二至三种方法同时施行现分别介绍如下：手法按摩推拿疗法这是中医治疗颈椎病的主要方法也是颈椎病较为有效的治疗措施它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛恢复颈椎活动松解神经根及软组织粘连来缓解症状脊髓型颈椎病一般禁止重力按摩和复位否则极易加重症状甚至可导致截瘫即使早期症状不明显一般也推荐手术治疗颈椎牵引疗法这是颈椎病较为有效并且应用较广的一种治疗方法此疗法适用于除脊髓型外各类颈椎病对早期病例更为有效理疗在颈椎病的治疗中理疗可起到多种作用一般认为急性期可行普长因离子透入超声波紫外线或间动电流等；疼痛减轻后用超声波碘离子透入感应电或其他热疗温热敷此种治疗可改善血循环缓解肌肉痉挛消除肿胀以减轻症状有助于手法治疗后使患椎稳定本法可用热毛巾和热水袋局部外敷最好是用中药熏洗方来热敷急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗药物治疗药物在本病的治疗中可起到辅助的对症治疗作用可选择应用止痛剂镇静剂维生素(如B1B12)血管扩张剂及中草药等对症状的缓解有一定的效果另外颈椎病在手法治疗的同时对患者进行中医辨证分型论治可以提高疗效缩短疗程减轻患者的痛苦现将临床常见的 型及经验处方介绍如下生化药物治疗采用从猪的四肢骨或牛的胎骨提取出的骨肽制剂骨肽片骨肽注射液等治疗颈椎病有临床研究表明口服骨肽片3周(2片tid)对神经根型脊椎型椎动脉型交感神经型颈椎病的总有效率为分别为74%68%90%和75%【颈椎病的预防】1.阅读有关颈椎病的书掌握用科学的手段防治疾病2.保持乐观精神树立与疾病艰苦抗衡的思想配合医生治疗减少复发3.加强颈肩部肌肉的锻炼在工间或工余时做头及双上肢的前屈后伸及旋转运动既可缓解疲劳又能使肌肉发达韧度增强从而有利于颈段脊柱的稳定性增强颈肩顺应颈部突然变化的能力4.避免高枕睡眠的不良习惯高枕使头部前屈增大下位颈椎的应力有加速颈椎退变的可能5.注意颈肩部保暖避免头颈负重物避免过度疲劳坐车时不要打瞌睡6.及早彻底治疗颈肩背软组织劳损防止其发展为颈椎病7.劳动或走路时要防止闪挫伤8.长期伏案工作者应定时改变头部体位按时做颈肩部肌肉的锻炼9.注意端正头颈肩背的姿势不要偏头耸肩谈话看书时要正面注视要保持脊柱的正直10中医认为胡桃山萸肉生地黑芝麻等具有补肾髓之功合理地少量服用可起到强壮筋骨推迟肾与关节退变的作用 颈椎病患者的床各种床铺各有其优缺点而且与个人居住地气候生活习惯经济状况有关但单从颈椎病的预防角度说应该选择有利于病情稳定有利于保持脊柱平衡的床铺为佳因此选择一个放在床板上有弹性的席梦思床垫为好它可以随着脊柱的生理曲线变化起调节作用颈椎病患者的枕头枕头是维持头颈正常位置的主要工具这个“正常”位置是指维持头颈段本身的生理曲线这种重量曲线既保证了颈椎外在的肌肉平衡又保持了椎管内的生理解剖状态因此一个理想的枕头应是符合颈椎生理曲度要求的质地柔软透气性好的以中间低两端高的元宝形为佳因为这种形状可利用中间的凹陷部来维持颈椎的生理曲度也可以对头颈部起到相对制