贫血辨病荐药

项目二常见疾病的辨病荐药 2贫血的辨病荐药 1 了解常见病 缺铁性贫血2 实训训练 学会对缺铁性贫血的正确用药指导 任务目标 一 解析贫血 定义 指外周血中单位容积内血红蛋白浓度 红细胞计数和红细胞压积低于正常的病理现象 其中以血红蛋白低于正常最为重要 一 解析贫血 分类 病因学分类1 红细胞生成减少 1 造血物质缺乏如缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 2 骨髓造血功能障碍如再障等2 红细胞破坏过多 溶血性贫血 3 失血性贫血包括急性和慢性失血 后者是引起贫血最常见的原因 形态学分类1 大细胞性贫血2 正常细胞性贫血3 小细胞低色素性贫血 一 解析贫血 分类 二 缺铁性贫血 IDA 定义 由于多种原因造成体内铁储备减少或耗竭引起红细胞成熟障碍 造成红细胞生成减少 血红蛋白下降 引起的贫血 二 缺铁性贫血 IDA 发病情况 区域 经济状况 营养不良 钩虫病流行地区 高危人群 妇女 儿童 婴幼儿 铁摄入减少需要量增加吸收障碍慢性失血 二 缺铁性贫血 IDA 病因 铁的吸收 胃酸食物铁Fe2 Fe2 Fe2 吸收血中还原物质 VitC等氧化的铁有助铁的吸收 去铁蛋白 Fe3 铁蛋白氧化而植物性酸 碱性药物等不利于铁的吸收肠粘膜细胞Fe3 球蛋白转运铁蛋白供骨髓制造Hb用及多种含铁的酶类 知识链接 内源性铁 红细胞破坏后释放的铁被人体循环利用 约为外源铁的来源15 20倍 外源性铁 食物吸收 食物来源的铁主要在十二指肠上端以Fe2 形式被主动吸收 铁的代谢 胃酸 VitC 食物铁十二指肠 组织铁 10 血清铁 0 5 贮存铁20 胆汁 尿 粪 汗 骨髓幼红 10 网织红细胞 血红蛋白 60 铁的代谢 储存铁减少 铁减少 血清铁减少 细胞内铁减少 组织内铁减少 二 IDA 临床表现 一般贫血症状 如皮肤黏膜苍白 头晕 乏力 心悸等 特殊症状 异常食癖 反甲 欧洲妇女出现吞咽困难 儿童神经系统异常或智力发育迟缓 反甲 IDA血象 IDA红细胞扫描电镜图像 筛选试验 RBC下降 Hb下降 Hct减低血涂片 成熟红细胞体积减低 中央淡染区扩大 典型的呈环形 小细胞低色素 二 IDA 实验室检查 1 有无贫血 2 贫血的程度及类型轻度 Hb90 120g L中度 Hb60 90g L重度 Hb30 60g L极重 Hb 30g L3 明确贫血的病因 二 IDA 诊断步骤 二 IDA 诊断标准 1 贫血为小细胞色素性 男性Hb4 5pg gHb 3 存在铁缺乏的病因 铁剂治疗有效 治疗原则1 去除或纠正病因 是治疗贫血的首要原则 2 合理使用抗贫血药 缺铁性贫血 铁剂3 其他治疗 输血 脾切 骨髓移植等 4 食疗 二 IDA 治疗 铁剂 口服 硫酸亚铁 ferroussulfate 富马酸亚铁 ferrousfumarate 枸橼酸铁铵 ferricammoniumcitrate 葡萄糖酸亚铁 ferrousgluconate 注射剂 右旋糖酐铁 irondextran 山梨醇铁 ironsorbitex 影响铁吸收的因素 促进铁吸收 胃酸及维生素C 果糖 半胱氨酸等还原性物质 有利于Fe3 被还原成Fe2 妨碍铁吸收 鞣酸 磷酸盐 抗酸药等会使铁沉淀 不良反应 1 胃肠道刺激约20 的患者口服后会出现胃部不适 恶心 呕吐 腹泻及腹痛 饭后服用或小量开始可减轻刺激 2 长期服用会出现便秘和黑便系由铁剂与肠内H2S结合 生成黑色FeS沉淀物 大便呈黑色 并减轻H2S对肠的刺激 肠蠕动减少所致 应注意与血便相区别 3 急性中毒幼儿口服硫酸亚铁超过1g可引起急性中毒 超过2g可引起死亡 表现为胃肠粘膜凝固性坏死 剂型循环衰竭和休克 急性时应迅速将特殊解毒剂去铁胺 deferoxamine 去铁敏 注入胃内 使其与Fe3 结合成无毒物排出 也可采取催吐 洗胃和导泻等措施 用药注意事项 1 理想的铁剂应为吸收好 不良反应小 疗效好的口服制剂 口服制剂选用2价铁 二价铁的溶解度大 易于被人体吸收 3价铁在体内的吸收仅相当于2价铁的1 3 且刺激性较大 3价铁只有转化为2价铁后才能被吸收 对胃酸缺乏者 宜与稀盐酸并用 有利于铁剂的解离 2 选择适宜的剂量 初始治疗应用小剂量 数日后再增加伎俩 以铁剂的吸收率为30 计算 一日口服180mg元素铁较好 也可避免严重的不良反应 用药注意事项 3 注意铁剂与药物 食物的配伍禁忌四环素 考来烯胺胰酶碳酸氢钠牛奶 蛋类 钙剂 磷酸盐 草酸盐茶和咖啡但肉类 果糖 氨基酸 脂肪可促进铁剂的吸收 维生素C作为还原剂可促进铁转变为2价铁 或与铁形成络合物 从而促进吸收 口服铁剂应同时并用维生素C 用药注意事项 4 注意进餐的影响5 铁制剂对血色素病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血 地中海贫血 肝肾功能严重损害 尤其伴有未经治疗的尿道感染者不宜应用6 铁制剂对酒精中毒 肝炎 急性感染 肠炎 结肠炎 溃疡性结肠炎 胰腺炎 消化性溃疡者慎用 铁制剂均由收敛性 服后常有恶心 腹痛 腹泻 便秘 多与剂量与品种有关 其中以硫酸亚铁的不良反应最为明显 可选择其缓释制剂 用药注意事项 7 误服或一次摄入量过大或使用铁制品来煎煮酸性食物 会腐蚀胃黏膜和使血循环中游离铁过量 出现细胞缺氧 酸中毒 高铁血红蛋白血症 休克和心功能不全 应及时清洗胃肠和对症治疗 8 除补铁外 合理膳食同样重要 宜多食含铁丰富的食物如猪肝 黄豆 蔬菜 水果 大枣 蜂乳 芝麻 黑木耳等 提倡使用铁锅烹饪或煮粥 会有助于铁元素的补充 二 IDA 疗效标准 1 治疗反应 铁剂治疗后Hb上升了15g L 认为治疗有效 上升20g L以上则更可靠 2 符合下面标准者为治愈临床症状完全消失血象恢复 Hb升至正常值以上铁指标均恢复至正常引起缺铁的原发病治愈 病因消除 否则疗效不能持久 二 IDA 生活指导 1 由于缺铁影响多种酶的功能 致使细胞免疫功能也有缺陷 容易产生感染 因此患者衣着要适宜 随着气候的变化而增减 预防发生感冒以及其他疾病 2 良好的运动习惯对机体防御和综合免疫功能大有裨益 但贫血患者一般有心率加快 故运动不宜太激烈 一般采用散步 体操 气功 太极拳等运动方式 二 IDA 生活指导 3 贫血患者多数头昏乏力 所以不宜进行高空作业 即使解大便也不宜蹲的太久 起来要缓慢 以免晕倒跌伤 4 日常饮食方面要考虑铁的补充与吸收 IDA与恶性贫血的区别 缺铁性贫血有别于恶性贫血 前者是由于缺铁 使血红蛋白合成减少 但红细胞不低 而后者是缺乏叶酸和维生素B12等造血因子 使幼稚红细胞在发育中脱氧核糖核酸 DNA 出现障碍 细胞的分裂受阻 形成畸形的巨幼红细胞 并伴有神经症状 神经炎 神经萎缩 知识拓展 恶性贫血 恶性贫血又称为巨幼红细胞贫血 在我国较少见 病因多为妊娠 哺乳 胃吸收不良 营养不良或口服叶酸拮抗药 具有拮抗二氢叶酸合成酶 使四氢叶酸合成发生障碍的作用 如乙胺嘧啶 甲氨蝶呤 对由营养不良 婴儿期 妊娠期所致的恶性贫血患者 可选用叶酸治疗 成人一次5 10mg 儿童5mg 一日3次 同时辅以维生素B12肌内注射 起始一日25 100 g 或隔日50 200 g 连续2周 如伴有神经症状 每日用量可增至500 g 以后每周肌内注射2次 一次50 100 g 直至血象恢复正常 对药物引起的贫血 合并应用亚叶酸钙静滴治疗 一次1mg 一日1次 三 案例分析 1 病例描述患者 女性 30岁 半年前无明显诱因出现面色苍白 乏力 头晕 去医院检查考虑为小细胞低色素性贫血 血红蛋白为64g L 给予铁剂口服治疗1周 患者进食正常 睡眠休息好 体重无明显变化 二便正常 无便血 血尿 呕血 牙龈出血 近1月月经量增多 上述症状加重来购药 三 案例分析 各小组讨论 得出结果 由老师点评 四 现场模拟用药指导 病例分析患者为小细胞低色素性贫血 有失血病史 考虑为缺铁性贫血 推荐用药补充铁剂 口服有硫酸亚铁 富马酸亚铁 葡萄糖酸亚铁 都有多种剂型 如因胃肠道刺激大 患者难以耐受 可在饭后服用或者选用富马酸亚铁 同时补充维生素C 有利于铁剂吸收 补充至血红蛋白恢复正常后继续补充3个月 以补充贮存铁 另外在生活中要增加含铁食物的摄入 五 实践评价 六 达标测试 1 患者女 18岁 半年前因挑食 减肥出现面色苍白 心悸 乏力 去当地医院就诊 检查提示