慢性咳嗽的常见病因与临床特点-邓力

慢性咳嗽的常见病因及临床特点 广州市儿童医院邓力 目录 慢性咳嗽概述儿童慢性咳嗽的简介儿童慢性咳嗽的流行病学特点儿童慢性咳嗽的危害儿童慢性咳嗽的常见病因及其临床特点分析咳嗽变异性哮喘鼻后滴漏综合症食管反流症儿童慢性咳嗽的治疗 慢性咳嗽概述 慢性咳嗽是小儿常见的症状之一它是由呼吸道炎症 异物 或其他理化因素刺激呼吸道粘膜 引起的保护性反射动作 以将呼吸道异物排出体外或防止支气管分泌物积聚通常慢性咳嗽一般指1 3月以上的持续性或反复发作性咳嗽 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 为什么要重视儿科慢性咳嗽的诊治 背景儿科医师清楚地认识到 从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面 儿童与成人之间有类似之处 但也存在明显的临床和生理上的差异但是 因为儿科研究的相对薄弱 刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处一般诊所对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生 陆权 中华儿科杂志 2004 19 12 708 10 目前 小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 这一方面是由于咳嗽仅仅是一种症状 许多家长不以为然 凭经验给患儿服用从药房自购的非处方化痰药物 尽管效果不理想 仍习惯在 另一方面许多儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或仅仅停留在对症治疗上 陆权 中华儿科杂志 2004 19 12 708 10 咳嗽为儿科门诊最常见的症状 咳嗽为小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往为家长和医生关注的焦点1 1 陆权 中国实用儿科杂志 2004 19 12 708 10 儿童慢性咳嗽的流行病学特点 慢性咳嗽发病率 6 4 3 ChowPYSingaporeMedJ2004 45 10 462 468 慢性咳嗽诊断时限尚不完全统一 急性气管炎一般咳嗽多在 天消失 如咳嗽 天则多伴有其他因素存在 急性气管炎为自限性疾病 如咳嗽 周即应考虑慢性或反复性支气管炎 所以 Bremont 将其定义为咳嗽持续至少3周 4 有学者统计呼吸道急性病毒感染患儿 有 其咳嗽时间长达 天 Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上1 Marguet将其定义为连续观察的几个月中 每次咳嗽均持续至少1周3Pretter等的建议将咳嗽时限分为三种 周为急性 周为亚急性 周为慢性 1 ThomsonF etal JPaediatrChildHealth 2002 38 578 81 2 ChangAB etal EurRespirJ 1998 11 462 6 3 MarguetC etal ArchPediatr 2001 8 623 8 4 BremontF etal ArchPediatr 2001 8 597 9 美国指南关于儿科咳嗽的定义 慢性咳嗽 咳嗽持续 4周非特异性咳嗽 干咳而缺乏明确的呼吸系统病因尽管在美国18岁以下仍属儿科范畴 但基于部分研究 青春期人群的咳嗽特征更接近成人 因此指南推荐一个相对缩小的范围 14岁划入儿科研究范畴 咳嗽的危害 咳嗽 并发症 家长焦虑 儿童缺课 VelissarouI KafetzisD ExpertRev Anti infect Ther 2004 2 1 111 7 咳嗽的治疗费用高昂 发展中国家和发达国家用于咳嗽治疗的费用相当1985年全球非处方 OTC 的咳嗽感冒药品消耗额为30亿美元1987年菲律宾咳嗽感冒糖浆消耗额为4700万美元 而美国消耗量超过20亿美元 Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren WHO FCH CAH 01 02 慢性咳嗽的病理生理基础 各类刺激物 咳嗽 相应肌群呼吸肌 膈肌 气管平滑肌 感受器 咳嗽中枢 延髓 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 儿童慢性咳嗽的危害 频繁而严重的咳嗽会引起身心不适 容易疲倦 影响睡眠及进食 并可诱发呕吐 呼吸困难 胸痛及上腹部疼痛 声音嘶哑儿童机体抵抗力弱 呼吸道发育不成熟 咳嗽会导致呼吸道感染扩散 若不及时治疗 可导致呼吸道出血 刘恩涌 张瑞杰 周慧玲 主编 儿科体格检查及症状诊断 中国科学技术出版社 2004 515唐从发 临床荟萃 1998 13 11 492 493魏克伦 孙梅主编 儿科疾病鉴别诊断学 军事医学科学出版社 2004 102 103陆慰萱主编 呼吸系疾病诊断与诊断评析 2004 17 慢性咳嗽的病因 慢性咳嗽常涉及多种病因儿童不同年龄 导致长期慢性咳嗽的病因常不同最常见病因为鼻后滴流综合征 PNDS 哮喘 胃食管反流 GER 及支气管扩张尚需考虑到 气道异物 先天性畸形 感染性疾病 病毒 细菌 非典型微生物等 慢性咳嗽的病因 单一病因引起的慢性咳嗽占73 82 多种病因引起的慢性咳嗽占18 62 PNDS 哮喘和胃食管反流占90 以上 盛锦云 鼻后滴注综合征 中国实用儿科杂志 2004 19 12 705 707 慢性咳嗽的不同年龄段 婴幼儿期学龄前期和学龄期较少见的疾病 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索 PYChow etal SingaporeMedJ 2004 45 10 462 8 儿童慢性咳嗽诊断程序探讨 年龄是诊断的重要线索 婴幼儿期 感染性疾病气道异物消化道疾病先天性畸形 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 感染性疾病 常见的病原有细菌和病毒 通常经有效药物治疗可以痊愈但金黄色葡萄球菌肺炎 腺病毒肺炎等起病急 中毒症状重 病程长 咳嗽持续时间也较长由于婴幼儿呼吸道防御能力差 反复呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 儿童原发性肺结核 婴幼儿原发性肺结核 以肺门 纵膈肿大淋巴结为主的临床和胸片为突出表现 支气管被肿大的淋巴结压迫或穿入引起的突出症状有阵咳 顽固性犬吠样咳嗽 发绀伴咳嗽困难 支气管内膜结核也是要特别注意的 例 例 结核 例 结核 气道异物 表现为慢性咳嗽的比较少见 但学龄前儿童不知情的支气管异物是引起慢性咳嗽的常见原因之一 如反复发作的肺炎 肺脓肿 哮喘 抗生素治疗效果不佳 应高度警惕气道异物应做胸部影像学检查 包括胸片 CT等 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 患儿 男 1岁咳喘20余天入院 无异物吸入史 外院抗炎平喘效果不佳 例 胸片 左下肺气肿 患儿 女 2岁咳喘 0余天入院 既往有喘息发作史 胸片 胸透 支气管炎 抗炎平喘效果不好 例 消化道疾病 较常见的有胃食管反流 少见的有食管气管瘘 先天性膈疝等胃食管反流pH监测是诊断方法之一先天性膈疝胸片或CT可确诊 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 先天性畸形 先天性支气管或肺发育不良 单侧肺不发育 肺隔离症等均是引起慢性咳嗽的病因胸片 CT 纤维支气管镜均有助于诊断 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 先天性肺发育不良 学龄前期和学龄期儿童慢性咳嗽的主要病因 鼻后滴流综合症胃食管反流疾病感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘某些药物引起的慢性咳嗽心理性咳嗽 鼻后滴流综合症 定义鼻后滴漏综合征 PNDs 是指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附 甚至反流入声门或气管导致咳嗽 张晓燕中国儿童保健杂志2005 13 1 47 48 PNDS 主要与五官科相关的疾病慢性鼻窦炎变应性鼻炎香港6 7岁和13 14岁儿童发病率分别为33 和52 腺样体炎 PYChow etal Chroniccoughinchildren SingaporeMedJ 2004 45 10 462 盛锦云 鼻后滴注综合征 中国实用儿科杂志 2004 19 12 705 707 鼻后滴流综合症 临床表现慢性咳嗽 咳痰咽喉部滴流感 口咽黏液附着 频繁清喉 咽痒不适鼻痒 鼻塞 流涕 打喷嚏等 万莉雅临床儿科杂志2005 23 6 411 413 PNDS的发病机理 IrwinRS PulmPharmacolTher 2002 15 261 6 马洪明 国外医学呼吸系统分册 2001 21 2 85 8 PalombiniBC etal Chest 1999 116 2 279 84 PNDS的诊断 详细询问病史和体格检查影像学检查 X线胸片作为常规检查 必要时作CT检查肺功能检查和支气管激发试验 帮助鉴别哮喘 CVA或PNDS鼻窦平片或CT和变应性试验食管钡餐和 或 24hpH值监测诱导痰 纤支镜等检查观察针对病因的治疗反应 盛锦云 鼻后滴注综合征 中国实用儿科杂志 2004 19 12 705 707 PNDS的治疗 PNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗主要疗法避免过敏物质接触白三稀受体拮抗剂抗组胺药物鼻腔盐水冲洗鼻吸入糖皮质激素免疫治疗抗生素应用存在争议 抗生素 周新型大环内酯类 氮甲红霉素 天 PYChow etal Chroniccoughinchildren SingaporeMedJ 2004 45 10 462 PNDS的治疗 变应性鼻炎的治疗药物评价 盛锦云 鼻后滴注综合征 中国实用儿科杂志 2004 19 12 705 707 胃食管反流疾病 定义胃食管返流性疾病 GERD 定义为胃酸和其它胃内容物返流进入食管导致机体症状或出现并发症 如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因 殷祖华中华医学研究与实践2004 2 7 52 55 胃食管反流疾病 临床表现慢性咳嗽 干咳或咳少量白色粘痰 饭后 日间和直立位咳嗽而少有夜间症状 典型反流症状为烧心 反酸 暧气 胸闷等症状 喉部症状如发音困难 声嘶 喉痛 胃食管反流疾病 诊断方法食管pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法Demeester总积分大于14 72作为诊断胃食管返流的标准 返流与咳嗽症状的相关概率 SymptomAssociationProbability SAP 钡餐检查和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限 但能明确有无局部解剖结构异常诊断性治疗 胃食管反流疾病 诊断性治疗患者有明显的进食相关的咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽等 患者伴有胃食管反流症状 如返酸 喛气 胸骨后烧灼感等 排除CVA EB 过敏性鼻炎 鼻窦炎等疾病 或按这些疾病治疗效果不佳 胃食管反流疾病 诊断标准慢性咳嗽 24小时食道pH监测Demeester积分 14 72 国人12 70 返流与咳嗽症状相关概率SAP 75 排除CVA EB 鼻炎 鼻窦炎等疾病 抗返流治疗后症状减轻 胃食管反流疾病 治疗生活方式调整 减肥 高蛋白低脂饮食 避免进食酸性 油腻食物及饮料 避免饮用咖啡及吸烟 高枕卧位 升高床头 制酸药 常选用H2拮抗剂或质子泵抑制剂 一般需治疗2 4周方显疗效 促胃动力药 与制酸药一起已广泛用于胃食管反流性咳嗽 治疗时间3 6个月 少数内科治疗失败的患者 考虑抗返流手术 常用胃底折叠术 感染后咳嗽 定义 当普通感冒本身症状消失后 但患者咳嗽仍然迁延不愈而胸片正常 称这种咳嗽为感冒后咳嗽 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引起的普通感冒 但亦可因其它呼吸道感染引起 有些作者又称为感染后咳嗽 coughpostinfection 或病毒后咳嗽 post viralcough 感染后咳嗽的发病机制尚不清楚 可能是由于气道炎症所致 殷祖华中华医学研究与实践2004 2 7 52 55欧维琳医学综述2001 7 12 746 747 感染后咳嗽 为临床排除性诊断 常被误诊为哮喘儿童每年平均发生6 8次感染后咳嗽呼吸道感染呼吸道合胞病毒副流感病毒肺炎支原体肺炎衣原体百日咳杆菌咳嗽由感染后持续炎症及短暂的气道高反应引起痰液中缺乏嗜酸性粒细胞可与哮喘相鉴别 感染后咳嗽 临床表现开始时 表现为干性咳嗽 但可逐渐变为痰性胸部听诊可正常或部分有捻发音在恢复期 症状逐渐消退咳嗽可持续3 10周不等 部分患者可持续6周 感染后咳嗽 诊断标准感冒相关症状消失后持续性咳嗽 胸部X线检查未见异常 通气功能正常 既往无慢性呼吸系统疾病史 排除咳嗽变异型哮喘 鼻后滴漏综合症 胃食管反流性咳嗽等 必要时血清学检查 感染后咳嗽治疗 常为自限性白三稀受体拮抗剂异丙托品可以应用糖皮质激素吸入糖皮质激素还未得到临床验证部分迁延性感染后咳嗽可短期口服糖皮质激素 感染后咳嗽治疗 百日咳的治疗抗生素感染8天内给予红霉素 不能应用大环内酯类抗生素时 使用三甲氧苄氨嘧啶 磺胺甲恶唑 可以有效控制病情 及减少传染免疫球蛋白对严重病例有较好疗效肾上腺皮质激素在儿童 尤其婴儿中加用可显著减少咳嗽发作和呕吐6个月以下婴儿限用百日咳疫苗无细胞免疫全细胞免疫 咳嗽变异性哮喘 定义咳嗽是其惟一临床表现 无明显喘息 气促等症状 但气道高反应性阳性 张晓燕中国儿童保健杂志2005 13 1 47 48 咳嗽变异型哮喘的特点 支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应 LTD4 CysLT1 CysLT1 半胱氨酰白三烯1型受体 气道炎症 症状 气道炎症是导致症状的根本原因 常见哮喘症状 喘息呼吸困难咳嗽夜间觉醒 普通感冒 运动 过敏原 触发 触发 触发 CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较 Allergy2004 59 1055 1062 咳嗽变异性哮喘的气道炎症 Niimi etA etal EurRespirJ1998 11 1064 1069 CVA和典型哮喘嗜酸细胞和ECP水平比较 咳嗽变异性哮喘和气道炎症 白三烯在CVA中的作用 CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异 罗炜 赖克方等 中华结核呼吸杂志 2005 28 9 626 629 咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加 NiimiA EurRespirJ1998 11 1064 CVA的严重度评分和炎症关系 NakajimaT AllergolInt 2006 55 2 149 55 CVA的气道反应性和咳嗽敏感性 咳嗽感受器敏感性及气道反应性 咳嗽敏感性 气道反应性 FujimuraMetal EurRespirJ 1992 5 3 291 5 C K Kimetal sputumeosinphiliainCVAasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma ClinExpAllergy2003 33 1409 1414 咳嗽变异型哮喘可发展为典型的哮喘 在一项对于62名咳嗽变异型哮喘儿童跟踪4年的研究显示 有47 1 会发展为典型哮喘发展为典型哮喘者与其嗜酸细胞数量密切相关 咳嗽变异性哮喘 临床表现主要表现为刺激性干咳 通常咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为一个重要特征 感冒 冷空气 灰尘 油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽 咳嗽变异性哮喘 诊断慢性咳嗽 尤其是夜间刺激性咳嗽明显者 支气管激发试验阳性 如支气管激发试验阴性 支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率 15 支气管舒张药物 糖皮质激素治疗有效 咳嗽变异性哮喘 治疗糖皮质激素联用 2受体激动剂是最为有效的治疗方法 很少需要大剂量口服激素治疗 治疗时间为6 8周 某些药物诱导的咳嗽 如血管紧张素转换酶抑制剂 临床表现为 主要表现为刺激性干咳 ACEIs首次治疗后出现典型咳嗽的时间差异很大 多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状 但可能在数周甚至数月内并无明显增加 实际发生率约在10 20 占慢性咳嗽病因的0 3 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊 张晓燕中国儿童保健杂志2005 13 1 47 48 某些药物诱导的咳嗽 治疗停用药物 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻 有些患者使用舒林酸 硝苯地平 吲哚美辛及吸入色甘酸钠可能减轻咳嗽 血管紧张素 受体拮抗剂可以替代ACEIs 心理性咳嗽 定义心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起 又有作者称为习惯性咳嗽 张晓燕中国儿童保健杂志2005 13 1 47 48 心理性咳嗽 临床表现 日间咳嗽 夜间无咳嗽 且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点 心理性咳嗽 诊断心理性咳嗽的诊断系排他性诊断 由于没有可以鉴别诊断的临床特征或诊断实验 只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽 心理性咳嗽 治疗暗示疗法 短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽 心理咨询或精神干预治疗 慢性咳嗽的诊断过程 慢性咳嗽解剖学诊断程序详细询问病史 仔细体检胸片进一步作肺功能 支气管激发试验 若显示PNDS 作鼻窦片24h食管pH值测定或钡餐最后可作纤维支气管镜 肺CT 鼻窦CT根据针对病因的治疗反应 确定病因 殷祖华中华医学研究与实践2004 2 7 52 55 儿童慢性咳嗽的病因诊断很重要 其病因与年龄密切相关 年龄越小 先天性器官发育异常可能性越大 起病时特点也有助于病因诊断如 吃奶呛咳 呕吐 气管食管瘘 胃食道反流 夜咳或晨起咳咯大量痰 支气管扩张 白天干咳 夜不咳 为神经性咳嗽的标记性特点 阵咳伴