心肌三联ppt课件

急性胸痛患者全方位检测方案心脏标志物 D 二聚体市场部 心血管疾病是危害人类健康和生命的头号杀手 心血管疾病概况 世界卫生组织 WHO 的报告显示 2012年 死于心血管疾病的人数达1750万 心血管疾病死亡的人数占全球死亡的31 上升迅速 我国每年死于心血管病 包括心脏病和脑血管病 约350万人 占总死亡原因的41 居各种疾病之首 心血管疾病概况 每年心肌梗死患者不断增加 死亡率也不断上升 心肌梗死概况 国家心血管病中心发布 中国心血管病报告2014 显示 全国有心肌梗死患者250万 心血管病死亡占城乡居民总死亡的首位2013年中国急性心肌梗死 AMI 死亡率农村地区为66 62 10万 城市地区为51 45 10万 中国心血管病报告2015 显示 2014年中国AMI死亡率农村地区为68 60 10万 城市地区为55 32 10万 问题 影像诊断 超声心动图核素心血管造影电子计算机断层扫描 CT 磁共振成像 MRI 等 影像诊断流程耗时长 在疾病发生时 难以在第一时间为临床诊断提供帮助 影像诊断的不足之处 自上世纪60年代起 心脏标志物不断发展 帮助临床医生进行相关决策 心脏标志物发展史 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 ASTinAMI CKinAMI ElectrophoresisforCKandLD INHforCK MB Myoglobinassay RIAforANP CK MBmassassay cTnTassay RIAforBNPandproANP cTnIassay RIAforproBNP IRMAforANPandBNP POCTformyoglobin CK MB cTnI andBNP ELICAforproBNP 多种心脏标志物助力心脏相关疾病诊断 心脏标志物的定义及分类 定义 具有心肌特异性 当心肌组织受到损伤时 可大量释放至循环血液中 通过检测其血中浓度变化 可诊断心肌是否损伤以及损伤程度的物质 反应心脏组织损伤的标志物 了解心脏功能及预测心脏危险的标志物 心血管炎症疾病的标志物 NACB美国临床生化科学院 中华医学会检验分会 时间就是生命 早诊断 早干预 可提高患者的治疗质量及生存率 心脏标志物POCT的重要意义 多种心脏标志物的POCT联合检测方案 帮助临床医生更好地作出诊断 心肌损伤标志物联合检测 心肌损伤标志物 心脏功能标志物 栓塞标志物 1 2 3 C 目录 急性胸痛患者全方位检测方案 肌钙蛋白cTn 肌酸激酶同工酶CK MB 肌红蛋白Myo 心脏型脂肪酸结合蛋白H FABP 心脏型脂肪酸结合蛋白 H FABP H FABP在心肌损伤后6 8小时左右达到浓度峰值 然后在24 30小时左右恢复至正常水平 如此迅速恢复至正常水平得益于高肾清除率 这意味着H FABP不仅能够用作AMI早期标志物 还是理想的心肌梗死复发诊断标志物 H FABP是一种小分子蛋白质 相对分子量为15000 存在于机体心脏组织细胞的胞浆中 主要担负着结合脂肪酸并调节其细胞内代谢的功能 H FABP结构图 心脏型脂肪酸结合蛋白 H FABP 的临床应用优点 诊断早期AMI H FABP灵敏度高于常规cTnI 诊断早期AMI H FABP特异性高于Myo 心肌损伤标志物 心脏功能标志物 栓塞标志物 1 2 3 C 目录 急性胸痛患者全方位检测方案 肌钙蛋白cTn 肌酸激酶同工酶CK MB 肌红蛋白Myo 心脏型脂肪酸结合蛋白H FABP 肌红蛋白 Myo 在早期AMI的疾病诊断中有重要的诊断价值 肌红蛋白 Myo 定义 分布及生理功能 主要生理功能肌肉组织中储存氧 在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统 心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血液循环 肌红蛋白 Myoglobin Mb 是一种氧结合血红素蛋白分布 主要于心肌和骨骼肌组织 约占肌肉总量的0 1 一0 2 在平滑肌细胞 人内皮细胞癌以及脑 肾 肝脏等中有不同程度表达 肌红蛋白的敏感性高 特异性较差 临床上 常用作心肌梗死的阴性排除指标 Myo的临床应用 分子量小 快速进入血液 2h后可见明显升高 4 6小时即达高峰 肾功能障碍 骨骼肌损伤 外伤或其它疾病时均会升高 特异性差 敏感性高心肌损伤早期标志物 Myo阴性作为排除诊断的证据之一 心肌损伤标志物 心脏功能标志物 栓塞标志物 1 2 3 C 目录 急性胸痛患者全方位检测方案 肌钙蛋白cTn 肌酸激酶同工酶CK MB 肌红蛋白Myo 心脏型脂肪酸结合蛋白H FABP 概况 临床应用 判读指标 01 02 03 肌钙蛋白目录 心肌肌钙蛋白 高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性 检测心肌损伤的首选生物标志物 ACS诊断和风险分层的基础 TnI在胞质中有多种存在的形式 且游离形式的量仅是一小部分 造成了现阶段不同技术锚定的标志物分子有所不同 指标及线性范围也有所不同 1980S 2000 2007 2012 心脏蛋白标志物尚在萌芽阶段 cTn检测推荐强调心脏蛋白标志物用于心肌梗死诊断在临床实践中仍使用WHO定义准则 心脏标志物升高和 或现降低 临床缺血证据99 百分位作为界值99 百分位CV 10 经过30年的发展 肌钙蛋白在临床诊断心肌缺血疾病的指导意义得到广泛认可 肌钙蛋白的 上位史 全球4大心脏疾病学会联合发布的 心肌梗死通用定义 正式确立了肌钙蛋白在相关疾病中的临床指导意义 肌钙蛋白的 上位史 心肌肌钙蛋白 cTn 作为生物标志物 以其明显优于早期标志物如肌红蛋白 CK MB 肌酸激酶MB同工酶 等的灵敏性和特异性 成为目前诊断心肌梗死 MI 和对急性冠脉综合症 ACS 危险分层的主要依据之一 高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用国际指南 2014年 2012年 欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏病学会 ACC 美国心脏协会 AHA 以及世界心脏联盟 WHF 更新的 心肌梗死通用定义 第三版 当cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值 此时的不精密度 以CV表示 应 10 且临床上具有心肌缺血表现 或者有ECG的特征性改变时 即可诊断为心肌梗死 这意味着cTn已成为诊断ACS的首选生物标志物 概况 临床应用 判读指标 01 02 03 肌钙蛋白目录 01 02 03 肌钙蛋白目录 临床医生根据发病的严重程度 将急性冠脉综合症 ACS 分成了三型 急性冠脉综合症 ACS 定义 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 其范围可以从潜在的可逆阶段 不稳定型心绞痛 跨越到不可逆的细胞死亡 心肌梗死 分型 不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高的急性心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的心肌梗死 STEMI 注意 区分不同的ACS类型具有重要的临床意义 它决定了干预治疗的类型和强度 肌钙蛋白检测结果结合患者相应的体征及相关检查 可快速对其作出相应临床诊断 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 心肌梗死 MI 自发性心肌梗死 继发性心肌梗死 未经生化检验的心肌梗死 PCI手术相关的心肌梗死 CABG手术相关的心肌梗死 为了提高诊疗质量 确保患者生命安全 应在60分钟内完成整个诊断流程 ACS的4步诊断流程 ECG已有ST段抬高和 或 出现病理性Q波的ACS患者 应立即采取必要的诊治措施 不必再等待心肌损伤标志物的检测结果 对于ECG中没有ST段抬高的患者需要连续检测cTn 在入院时和6小时后 如就诊时检测为阴性 则应于6 9h和12 24h内再次采血检测cTn 就诊 胸痛 胸闷等症状 病史 体格检查 疑似ACS 急性冠状动脉综合征 心电图 生化检测 持续ST段抬高 ST T段异常 ECG正常 肌钙蛋白cTn阳性 肌钙蛋白cTn阴性x2 诊断 STEMI NSTEMI UA 把握临床路径 助力临床诊断 2016心肌梗死相关临床路径 第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码 ICD 10 I21 900B V 当患者同时具有其他疾病诊断 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时 可以进入路径 除外主动脉夹层 肺栓塞或严重机械性并发症者 急诊PCI 溶栓或保守治疗的患者均可进入路径 急诊PCI 溶栓须符合适应证 第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码 ICD 10 I20 0 20 1 20 9 或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码 ICD 10 I21 4 除外急性ST段抬高型心肌梗死 主动脉夹层 急性肺栓塞 急性心包炎等疾病 如患有其他非心血管疾病 但在住院期间不需特殊处理 检查和治疗 也不影响第一诊断时 可以进入路径 2016急性心肌梗死临床路径 2016非ST段抬高型急性冠状动脉综合征临床路径 01 02 03 肌钙蛋白目录 GRACE评分是ACS患者危险分层及个性化治疗的有效依据国际指南推荐在入院 住院及门诊均进行GRACE危险分层 GRACE评分评估 GRACE分层高危患者更应积极进行抗血小板治疗 初步确诊后 对患者病情进行危险分级 选择相应的诊疗手段及强度 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 极高危缺血患者 包括 血流动力学不稳定或心源性休克 危及生命的心律失常或心脏骤停 心肌梗死机械性并发症 急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变 再发ST T动态演变 尤其是伴有间歇性ST段抬高 建议行紧急冠状动脉造影 140分 建议早期介入策略 109但 140分 无创检查时反复出现缺血症状 建议介入策略 72h 对无症状的低危患者 建议先行非侵入性检查 如无创负荷试验 心脏超声等 保守处理 寻找缺血证据 再决定是否采用介入策略 cTnI连续测量可判断再灌注治疗的疗效 cTnI用于溶栓后再灌注的判断 采用溶栓疗法AMI患者使冠脉复通后cTnI的峰值提前至15 18小时 而且上升的速度较快 而溶栓未通的患者峰值出现在24 30小时 而且上升的速度较慢 但此法必须进行肌钙蛋白的连续测量才能实现 概况 临床应用 指标判读 01 02 03 肌钙蛋白目录 心肌肌钙蛋白升高仅能反映心肌损伤 在实际应用的过程中 仍需要与患者的临床体征相结合 肌钙蛋白升高的意义 对于心肌肌钙蛋白升高的临床病因 可总结为以下四型 对此 临床上予以重视 诊断心肌梗死还要综合考虑临床 心电图和影像学证据 肌钙蛋白升高 缺血性 心梗 分析性 非缺血性 非心梗 非ACS ACS 心脏性 系统性 非冠脉 冠脉 STEMINSTEMIUA 缺氧全脑缺血灌注不足心胸外科手术 需氧量增加 稳定冠心病损伤 高血压 小血管 痉挛栓塞可卡因 甲基安非他明操作过程相关的PCI心胸手术 检测手段性能差校准误差 样本异嗜性抗体类风湿因子干扰性物质 CHF感染病毒性心肌病炎症心肌炎心包炎创伤穿刺伤电休克消融手术恶性肿瘤应激性心肌病浸润性疾病 PE中毒蒽环类创伤钝性胸壁损伤CHF 容量超负荷 肾衰竭脓毒症卒中蛛网膜下腔出血 单个检测产品的误差总是难以完全避免 合理联用其他相关检测 可大大提高试验的准确度 小结 在条件允许的情况下 采用多个指标共同检测可提高生化检测的特异性和灵敏度在入院初期 24h内 尤其是12h 通过联合检测Myo来判断若Myo cTnI 多考虑为假阳性刘辉肌钙蛋白 假阳性的原因及判定和临床解决方法 中外医疗 2009 28 23 采用血清cTnI MYO CK MB联合检测 可明显提高检验的敏感性和特异性胡春丽 血清cTnI MYO CK MB联合检测在急性心肌梗死诊断中的应用 J 临床医学 2014 34 3 37 39 由于不同公司采用不同方法学 肌钙蛋白的应用应根据该公司的指导手册进行使用 心肌损伤标志物 心脏功能标志物 栓塞标志物 1 2 3 C 目录 急性胸痛患者全方位检测方案 肌钙蛋白cTn 肌酸激酶同工酶CK MB 肌红蛋白Myo 心脏型脂肪酸结合蛋白H FABP CK MB主要存在于心肌细胞的外浆层 是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中具特异性的酶 是过去诊断AMI的 金标准 肌酸激酶的分型 CK MB的方法学不断发展 带来更高的准确性 琼脂糖电泳法 免疫抑制法 免疫学测定 肌酸激酶同工酶MB CK MB 对梗死面积的估算和再梗死的判断有奇效 CK MB的优缺点分析 CK MB既可以用于较早期诊断AMI 也可以用于估计梗死面积大小或再梗死 在AMI发病后6h即可超过正常上限 8 24h达峰值 36 72h回复正常 CK MB作为AMI标志物有以下优点 1 快速 经济 有效 能准确诊断AMI 2 其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关 可结合临床 大致判断梗死范围 3 能测定心肌再梗死 能用于简易判断再灌注治疗疗效 其缺点是 1 特异性较差 特别难以和骨骼肌疾病 损伤鉴别 2 在AMI发病6h以前和36h以后敏感性较低 3 对心肌微小损伤不敏感 CK MB假阳性的可能原因 一 样品存在对CK MB免疫抑制有干扰的巨球蛋白或肿瘤细胞分泌的蛋白 免疫表位相似干扰在异质性肿瘤病例中常见 有文献报道 CK MB CK的病例95 是O型或B型血的癌症患者 原因是部分癌症患者免疫系统换乱 其中的一些免疫球蛋白充当辅酶的作用 故如果检验结果不符可及时与临床沟通排除此类干扰 二 巨CK1存在 目前已知巨CK1是一种良性现象 和特定疾病无关 晶特异性抗体证实 CK1多见于CK BB与IgG或IgA的复合物 少数是CK MM与IgG或IgA的复合物 尤其多件与新生儿窒息 体质较差的人群 妇女及老人 三 巨CK2存在 目前认为CK2是线粒体CK CK mt 相互聚合成的大分子寡聚体复合物 存在膜上 线粒体崩解释放入血 由于CK mt与CK M亚基抗原性不同 是抗M亚基的抗体不能抑制其活性 因而测定是总CK活性 然后乘以2 因而出现CK MB假性增高 多见于恶性肿瘤 肝硬变 心脏病等患者血清 四 溶血可以使红细胞破裂 红细胞内各种物质释放入血清 或血浆 中 从而影响血清 或血浆 中原有物质的浓度测定 其影响方式一般有两种 一种是全血