异位妊娠--刘迪

Ectopicpregnancy 异位妊娠妇产科 刘迪河南省直第三人民医院 定义definition 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠 习称宫外孕 病因etiology 1 输卵管炎症2 输卵管手术史3 输卵管发育不良或功能异常4 辅助生殖技术5 放置宫内节育器避孕失败6 盆腔肿物 输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应 输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8 12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内 因蜕膜形成不完整 致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离 输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全 输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄 收缩力差 不易止血 盆腔血肿 腹腔积血 输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间 绒毛侵蚀肌层及浆膜 最后穿破浆膜 破裂因输卵管肌层血管丰富 出血量多 大量腹腔内出血 易休克孕囊自破裂口排出 被吸收或形成包块或钙化为石胎 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂 也可能内出血自然停止 胚胎死亡或吸收若反复内出血 形成盆腔血肿 后机化变硬并与周围组织粘连 称为陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂 胚胎可排入腹腔内或阔韧带内 多数死亡 偶有存活 继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠 输卵管妊娠的子宫变化 输卵管妊娠与正常妊娠一样 合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长 使雌孕激素分泌增加 子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡 蜕膜自宫壁剥离 可有阴道流血或蜕膜管型排出 排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡 内膜尚可见A S反应 为子宫内膜发生过度增生和分泌反应 甾体激素过度刺激引起 对诊断异位妊娠有一定价值 A S反应 镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生 增大 细胞边界不清 腺细胞排列成团突入腺腔 细胞极性消失 细胞核肥大 深染 细胞浆有空泡 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应 可能为甾体激素过度刺激所引起 临床表现manifestation 症状 停经腹痛阴道流血晕厥 休克腹部包块 体征 一般状况腹部检查盆腔检查 症状 停经史 6 8周 约有20 30 的病人问不出停经史 腹痛主要症状 如输卵管妊娠未流产或破裂时 多为一侧下腹隐痛或酸胀感 流产或破裂时 突发一侧下腹部撕裂样痛 伴恶心 呕吐 血液积聚于子宫直肠陷凹时 出现肛门坠胀感 如出血后局限 则表现为一侧下腹痛 如出血增多 可扩散至全腹 刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛 阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久 与周围组织器官粘连形成 体征 一般情况 腹腔内出血多时 患者呈贫血貌 脉快而细弱 血压下降甚至休克 体温一般不高 出血时间长 因腹腔内血液吸收可发热 但不超过38 C 腹部检查 一侧下腹可有压痛和反跳痛 腹肌紧张不明显 出血多时可有移动浊音 叩诊 盆腔检查 子宫稍大而软 内出血多时子宫有漂浮感 但输卵管妊娠未流产或破裂时 在子宫侧方可触及小包块及轻压痛 流产或破裂后 因内出血 有后穹隆饱满及触痛 宫颈举摆痛 因一侧出血 形成血性包块 辅助检查 妊娠试验 只要胚胎存活或滋养细胞有活力时 血 HCG升高 尿 HCG阳性 较灵敏且假阴性少 但只能考虑为妊娠 不能确定宫内或宫外 超声检查 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊 在宫旁有胎芽或胎心即可确诊 如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区 内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区 阴道后穹隆穿刺 抽出暗红色不凝固血 只能说明有腹腔内出血 未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征 并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊 后穹隆穿刺 诊断 症状体征辅助检查 鉴别诊断 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产 临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴 有时尚需与宫内妊娠相鉴别 黄体破裂 因急腹症及腹腔内出血易混肴 急性出血性输卵管炎及急性附件炎 急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症 如急性胃肠炎等 如何鉴别 停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降 WBC是否升高 HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果 处理 手术治疗输卵管妊娠在流产或破裂前 或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡 包块已局限 已无明显内出血 在监测血 HCG的同时进行非手术治疗 异位妊娠的手术式 输卵管妊娠流产或破裂 有内出血并发休克应在抗休克的同时 开腹切除输卵管 尤其发现输卵管间质部妊娠时 应尽早手术 避免严重的内出血 保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女 对侧输卵管已切除或已有病变 如切除患侧再无机会 在输卵管妊娠流产或破裂前 或已流产或破裂但内出血不多 情况允许的条件下进行 输卵管整形术 非手术治疗 适应症 早期异位妊娠 要求保留生育能力的年轻患者条件 输卵管妊娠病灶直径不超过3cm 输卵管妊娠未破裂或流产 无明显内出血 血 HCG 3000U L 方法 化疗 抑制滋养细胞增生 破坏绒毛 使胚胎组织坏死 脱落 吸收 可全身用药也可局部用药 常用氨甲喋呤和5 氟尿嘧啶 病例 女性 30岁 于1999年5月4日因突然右下腹剧痛2小时 伴恶心 呕吐 肛门坠胀感 到市内某医院就诊 诊断为肠道疾病 进行抗炎治疗 症状进行性加重 出现脉搏细数 四肢厥冷 晕厥1次 请妇产科会诊 病史 平素月经规律3 4 28 30日型 现停经45天 一周前开始出现少量阴道流血 少于月经量 饮食佳 二便正常 继往无胃痛史 2年前患过 盆腔炎 G2P1人流1 查体 T 36 5 P 108次 分 Bp60 40mmHg 一般状态差 神智淡漠 面色苍白 心肺听诊未及杂音 腹平 右下腹压痛 反跳痛 无明显肌紧张 移动性浊音 妇科检查 外阴经产型 阴道畅 有少量阴道流血 宫颈光滑 常大 有明显举摆痛 后穹隆饱满 宫体稍大 软 右附件区触痛明显 辅助检查 血常规 WBC11 1 109 L HGB121g L PLT235 109 L 尿 HCG 25u后穹窿穿刺 抽出2ml不凝血 B超 术中所见 腹腔内大量积血 总量约3000ml 右输卵管壶腹部水肿 增粗 可见一1 5cm破口