新生儿肠道外营养.ppt

1 新生儿肠道外营养及其临床应用 2 生活能力低下的极低出生体重儿严重窒息患儿严重呼吸窘迫综合症 RDS 患儿反复呼吸暂定的患儿先天性消化道畸型 如肠闭锁等需要外科手术的新生儿坏死性小肠结肠炎患儿等 临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养 3 肠道外营养又称静脉营养 部分肠道外营养 PartialParenteralNutrition PPN 全部肠道外营养 TotalParenteralNutrition TPN 使患儿营养状况得到改善 肠道得到休息 VLBW随着日令的增加 消化道功能逐渐成熟 可开始或逐渐增加肠道营养 4 静脉营养途径 中心静脉 如脐静脉 颈内或颈外静脉 股静脉 较大儿童可采用锁骨下静脉 周围静脉 如四肢或头皮等浅表静脉 从周围静脉置管进入中心静脉 如肘部的贵要静脉或正中静脉等 5 TPN营养液的成份 水和电介质 葡萄糖 GS 蛋白质或氨基酸 脂肪 维生素和微量元素任何一种营养成份的缺乏都可使新生儿产生各种异常 6 一 液体量 7 过多可产生并发症 1 动脉导管开放 PDA 2 充血性心力衰竭 3 发生BPD BPD发生与头5天输液过多及PDA有较大关系 4 NEC发生增加 5 脑室内出血 生后最初24 48小时补液过多 易发生颅内出血 生后第一周液体量不宜过多 8 液体量与出生体重有关 早产儿体表面积相对大 皮肤通透性好 非显性失水量多 需要液体量也较多 如足月儿非显性失水为20 25ml kg d 而28周早产儿可达45 55ml kg d 因此在第一周内不同BW新生儿补液量不同 新生儿第一周液体量应逐步增加 9 非显性失水 1500g26ml kg d1251 1500g46ml kg d1001 1250g56ml kg d750 1000g82ml kg d 10 表1 第 周不同出生体重新生儿补液量 ml kg d 体重 g 日令1天2天3天4天5天 5天 2000607090120140150 1801500 20006075100120140150 1801000 15007080100120150150 200 1000115120125130150150 200 11 光疗时非显性失水约增加20ml kg d 使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多 可增加40ml kg d或更多 1500g早产儿 在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜 非显性失水减少约25 环境温度增加1 2 非显性失水增加约50 使用有湿化装置呼吸器 患儿肺部非显性失水可减少10ml kg d 12 新生儿第一周允许有生理性体重下降 足月儿为10 BW 1500g婴儿可达15 体重降低过多 可能系液体补充不足 还应根据患儿尿量 尿渗透压 尿比重 血钠 血钾浓度 红血球压积 毛细血管充盈等情况综合加以考虑 根据患儿具体情况掌握补液量 13 二 热卡需要 14 新生儿第一周热卡需要量应逐渐增加 一般约为 第一天40 50Kcal Kg d第二天50 70Kcal Kg d第三天70 90Kcal Kg d第四天90 110Kcal Kg d第五天110 120Kcal Kg d 15 基础代谢 40 50Kcal Kg d 维持体温 呼吸 心跳 肌肉张力 肠蠕动等 活动消耗 5 15Kcal Kg d 新生儿由于活动较少 这部份能耗较少 寒冷应激 0 10Kcal Kg d 与环境温度有关 大便损失 10 15Kcal Kg d 由于摄入食物部分未完全吸收 而排出体外 16 食物特殊动力作用 10Kcal Kg d 由食物刺激能量代谢所致 生长需要 20 30Kcal Kg d 所需热能与生长速度成正比 每生长1g新组织需热卡3 5Kcal 总计 85 130Kcal Kg d 17 新生儿第一 二天主要补充GS和钙 第三天补充氨基酸 第七天可补充脂肪乳剂 TPN婴儿热卡需要较肠道营养少 肠道营养1Kcal 静脉营养0 75Kcal TPN热卡达90Kcal Kg d 可使新生儿得到适当生长 我院新生儿TPN时 热卡达60 80Kcal Kg d 可获体重增加 新生儿口服喂养热卡达75Kcal Kg d时 静脉营养可以停止 18 三 碳水化合物 19 早产儿和低出生体重儿在最初1 2天内血糖不稳定 由于胰岛素反应差 易发生高血糖和低血糖 TPN时需密切监测血糖浓度 静脉营养液中主要是提供GS 20 1 早产儿及小样儿 足月SGA低血糖发生率14 7 早产SGA为67 2 延迟喂养的婴儿 3 低体温的新生儿 4 窒息患儿 5 糖尿病母亲的婴儿 此外 较高浓度GS输注突然停止时也易发生 新生儿血糖浓度低于40mg dl为低血糖 低血糖较易发生在 21 早产儿及LBW不能耐受较多GS输入 大婴儿可耐受14mg kg minGS输入 而 1000g早产儿输入超过6 7mg kg min就可发生高血糖 对VLBW 尤其最初24 48小时内需密切监测血糖 应1天监测几次 48小时后 婴儿GS耐受情况改善 血糖监测次数可减少 2 3周后早产儿耐糖可达12 14mg kg min 血糖浓度大于125 150mg d1为高血糖 22 1 产生高渗性利尿 引起脱水和电介质紊乱 2 血糖过高 使血浆渗透压升高 血糖每升高18mg dl 血浆渗透压升高1mOsm L 使细胞内水分进入细胞外 引起早产新生儿颅内出血 高血糖的危险性 23 1000g早产儿 GS开始输入速度不宜超过6mg kg min1000 1500g婴儿输入速度开始不超过8mg kg min婴儿耐受GS后 逐渐增加GS输入速度 较大婴儿可较快增加到12 14mg kg min 肝脏释放GS速度为6 8mg kg min 1000gLBW 最初3天一般给5 GS 以后浓度可增加至10 24 周围静脉GS输入浓度一般为10 浓度超过12 5 应从中心静脉输入 长期输注高浓度GS 由于GS渗出 可引起血管周围坏死 发生静脉血栓 中心静脉输入的浓度可达20 严重营养不良婴儿可用25 GS D5W252mOsm L D10W505mOsm LD25W1263mOsm L 25 四 蛋白质 26 早期TPN采用蛋白质水解产物 水解蛋白 由于副作用多 目前临床已不使用 以后使用结晶氨基酸 按照一定模式配制成氨基酸营养液 早期使用的氨基酸营养液配制不平衡 如早期使用的11种氨基酸营养液含8种必需氨基酸 只有3种非必需氨基酸 精氨酸 组氨酸 甘氨酸 以后有14种氨基酸液 含6种非必需氨基酸 27 对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸 对新生儿是必需氨基酸 早产儿体内转化苯丙氨酸 酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶活性不足 故酪氨酸和胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸 新生儿在使用了成人氨基酸营养液后 血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低 因此小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸 28 另外 牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关系 对小儿肝脏有保护作用 目前小儿氨基酸液中一般有18 20种氨基酸组成 小儿氨基酸营养液的特点 1 必需氨基酸较成人多 40 2 支链氨基酸 亮氨酸 异亮氨酸和缬氨酸 含量高 支链氨基酸在骨骼肌中代谢 不增加肝脏负担 3 增加了精氨酸和牛磺酸 29 氨基酸营养液的应用 1 从生后第3天开始使用 逐渐增加剂量 从0 5g 3 0g kg d 2 营养液最好稀释成2 溶液 中心静脉可用3 溶液 在24小时内均匀输入 3 对少尿 血氨或血NPN升高病儿应减少剂量或停止输入 4 需定期监测血肌酐 NPN或血氨浓度 使用过多氨基酸对新生儿有害 可出现高血氨 高氨基酸尿和氮质血症 30 氨基酸含量 mg 氨基酸含量 mg L 半胱氨酸 125L 酪氨酸 57L 组氨酸114L 缬氨酸185L 异亮氨酸195L 丙氨酸128L 亮氨酸333L 精氨酸290L 赖氨酸195L 天 门 冬氨酸76L 蛋氨酸81L 谷氨酸119L 苯丙氨酸114甘氨酸86L 苏氨酸100L 脯氨酸162L 丝氨酸90牛磺酸6 包括17mg酪氨酸和40mgN 乙酰 L 酪氨酸 在输液时分开加入的 加121mg盐酸 L 半胱氨酸 表2 早产儿使用的氨基酸营养液 31 理想的氨基酸营养液 患儿体重增加临床情况改善血浆氨基酸谱无明显改变 血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源 因氨基酸转换率低 32 五 脂肪 33 脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质 能以较少液量提供较多热卡 而且是等渗的 可从周围静脉输入 还能提供EFA 脂肪乳剂以大豆油为原料 卵磷脂和大豆磷脂为乳化剂 甘油为等渗剂 加水制成一种油 水相混合的白色乳剂 乳剂颗粒很小 进入体内后可很快被机体利用 脂肪乳剂的浓度有10 和20 静脉营养时采用脂肪乳剂 34 10 Intralipid20 Intralipid大豆油100g200g卵磷脂12g12g甘油22 5g22 5g加水至1升1升能量 L1100卡2000卡渗透压 mOsm 300350PH8 08 0 表3 脂肪乳剂Intralipid的组成 L 35 静脉脂肪乳剂的研究早在17世纪就开始了 当初在动物实验中给狗的静脉中滴注没有乳化的橄榄油 结果狗死于脂肪栓塞 以后采用棉子油 用磷脂乳化后做成脂肪乳剂 但这种脂肪乳剂临床反应较大 60年代研制成功以大豆油为原料的脂肪乳剂 这种脂肪乳剂病人耐受很好 临床已广泛应用 36 70年代开始研究一种含中链甘油三脂 MCT 的脂肪乳剂 这种乳剂代谢较快 能较快供给人体能量 但不能提供EFA 80年代研究将中链甘油三脂 MCT 与长链甘油三酯 LCT 混合在一起的中 长链脂肪乳剂 MCT LCT 这种脂肪乳剂既可供给EFA 又能较快的供给能量 临床上受到欢迎 现将脂肪乳剂的代谢情况作一介绍 37 中链甘油三脂 MCT 脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度为6 12个碳原子 长链甘油三酯 LCT 脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度是12 24个碳原子 MCT脂肪酸的碳链短 分子量小 代谢较快 能较快地供给人体能量 38 10 Lipofundin20 Lipofundin大豆油50g100gMCT50g50g卵磷脂12g12g甘油25g25g加水至1升1升能量 L1058卡1908卡渗透压 mOsm 345380乳剂颗粒0 35 m0 35 m 表4 中 长链脂肪乳剂Lipofundin的组成 L 39 脂肪酸 辛酸 C8 0 29 6癸酸 C10 0 17 9月桂酸 C12 0 0 05豆蔻酸 C14 0 0 04软脂酸 C16 0 5 1硬脂酸 C18 0 1 6油酸 C18 1 11 7亚油酸 C18 2 29 7亚麻酸 C18 3 4 1 表5 中 长链脂肪乳剂Lipofundin脂肪酸组成 40 脂肪乳剂进入血循环后 其乳剂颗粒与组织中毛细血管内皮细胞上的脂蛋白脂酶 LPL 相结合 在LPL的作用下 分解出脂肪酸和甘油 脂肪酸进一步氧化 最后从血流中清除 MCT在血液中的半衰期约为17分钟 而LCT为33分钟 41 LCFA进入细胞后要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A 然后由肉毒硷携带才能进入线粒体内进行 氧化 MCFA大部不需经肉毒碱转运 在肝脏 肾脏及心脏等组织中能直接进入线粒体进行 氧化产能 这对代谢率高 体内肉毒碱较少的早产儿是有利的 42 输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加 可与胆红素竞争与血浆白蛋白结合 使游离胆红素浓度增加 有高胆的新生儿使用脂肪乳剂时应加注意 MCFA的碳链较短 与血浆白蛋白的亲和力低 氧化代谢快 能较快从血流中清除 故对血浆游离胆红素的影响较小 对黄疽新生儿是有利的 43 乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面的负电荷来维持 乳剂颗粒表面带负电 因而相互分离 保持了乳剂的稳定性 营养液的PH 渗透压及电解质可降低乳剂颗粒的负电性 而影响乳剂的稳定 GS的PH值较低 脂肪乳剂加入GS后 乳剂的PH下降 当PH降至5 0以下时 乳剂丧失其稳定性 脂肪乳剂的稳定性 44 电解质中的阳离子 尤其是二价阳离子可中和乳剂颗粒表面负电荷 使乳剂颗粒相互靠近 发生聚集和融合 最后油与水分层 以前TPN时将脂肪乳剂单独设一吊瓶进行输注 目前认为只要采用一定的配制方法 脂肪乳剂可以与其他营养液一起混和 组成 全合一 的营养液 45 1 由于高渗液体会破坏脂肪乳剂的稳定性 因此 电介质 水溶性维生素和微量元素等高渗溶液不能直接加入到脂肪乳剂中 应首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀释 维生素制剂的渗透压为2000mOsm L 脂肪乳剂配制和临床应用 46 2 脂肪乳剂颗粒表面带负电荷 因此带正电的阳性电解质浓度应有限制 如一价阳离子 K Na 的总浓度应小于150mmol L 二价阳离子 Ca Mg 的总浓度应小于2 5 5 0mmol L 3 氨基酸对脂肪乳剂稳定性有保护作用 配制营养液时应有一定容量的氨基酸 4 静脉营养液最好现配现用 暂不使用时可置40C冰箱保存 但不要超过3天 47 先将电解质 水溶性维生素 微量元素加入葡萄糖液中 然后加入氨基酸溶液 将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中 然后将脂肪乳剂再缓慢加入上述营养液中 边加边轻轻混匀 由于营养液中的钙和磷会产生磷酸钙沉淀 静脉营养时可将钙 磷隔日分开补充 或采用一种有机磷制剂 甘油磷酸钠 Glycophos 可避免磷酸钙沉淀 静脉营养液的配制顺序 48 1 生后第七天开始使用 从小剂量开始0 5g kg d 逐渐增加到3 0g kg d 在24小时内均匀输入 也有报导输18小时 停6小时 或0 15g kg h 2 小样儿及早产儿的剂量可适当减少 有严重肺部疾病 败血症 肝脏疾病 凝血疾病及严重营养不良患儿 使用剂量应减少 因这些患儿对脂肪耐受较差 脂肪乳剂的使用方法 49 3 有高胆红素血症患儿 如胆红素浓度大于8mg VLBW婴儿胆红素浓度大于5mg 不能使用脂肪乳剂 4 需定期监测血脂 防止付作用发生 较简单方法是在输液后第二天清晨抽血离心 观察血浆上清液是否混蚀 如上清液混蚀 有较明显的乳白色血脂 表明该患儿对脂肪不太耐受 应暂停输注 50 六 电介质和矿物质 51 电介质包括钠 钾 氯 钙 镁 磷新生儿每天的需要量如下 钠 2 4mEq kg 钙 0 5 1 0mEq kg 钾 2 3mEq kg 镁 0 25mEq kg 氯 2 3mEq kg 磷 1 2mmol kg 52 钙补充用葡萄糖酸钙 ImEq钙约等于200mg葡萄糖酸钙 镁补充用硫酸镁 磷主要以磷酸钾或磷酸钠来补充 脂肪乳剂中也有少量磷 新生儿TPN时头三天应注意补充钙 血磷在第一周内一般不会降低 长期TPN时需注意补充 应根据血电介质浓度及尿量等来计算每天的需要量 53 七 维生素和微量元素 54 维生素和微量元素在人体营养中起重要作用 维生素是人体代谢过程中许多辅酶 微量元素虽然占人体重不到0 01 但在人体营养中不可缺少 维生素的TPN需要量与口服量不同 较口服量大 因较快从肾脏排泄 TPN时Vitc及B族Vit大约是口服量2 3倍 如成人VitC口服量约45mg d TPN时为100mg d VitB1口服量为1 0 1 5mg d 静脉为3 6mg d 55 营养液中Vit之间会相互作用 使某些Vit发生降解 如 B12与VitC Vitk与B12在一起会降低效价 有些Vit在TPN时会氧化分解或吸附在容器壁上而受损失 如将Vit溶液在4 暗室中保存2周 其中VitA含量降低为原来的23 静脉营养时Vit应当日新鲜配制 滴注时最好能避光 56 TPN时补充4种脂溶性Vit A D E K 及9种水溶性Vit B1 B2 B6 B12 C 烟酸 叶酸 泛酸和生物素 儿童Vit需要量与成人不同 儿童VitD需要量较成人多 此外 由于新生儿肝脏酪氨酸转移酶活性低 代谢酪氨酸和苯丙氨酸能力有限 VitC补充对早产儿十分重要 我国营养学会及美国医学会营养指导小组 AMA NAG 推荐 57 维生素成人新生儿A3300IU2300IUD200IU400IUE10IU7IUK 200ugB13mg1 2mgB23 6mg1 4mgB64mg1mgB125ug1ug烟酸40mg17mg泛酸1