脑卒中患者健康管理方案.doc

大源社区卫生服务中心脑卒中中医药管理健康管理慢性病已成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题。根据目前慢病发展趋势，慢病将发生在未老先病的工作人群。构建慢病健康管理服务平台，发挥中医中药在慢性病预防、保健、治疗方面的优势，对慢性病进行有效防控控势在必行。中医药技术具有“简、便、验、廉”的特点，深受群众欢迎。为深入开展中医药适宜技术推广应用，充分发挥中医药在防治常见病、慢性病中的优势，切实降低医疗费用，进一步提高我社区脑卒中患者中医药健康管理服务水平，促进我社区中医药工作的全面发展，结合我社区实际，制定本方案。一、 服务对象辖区内具有脑卒中危险因素的高危人群和已确诊的脑卒中患者二、 服务内容 社区卫生服务中心（站）要对辖区脑卒中患者，按照规定的服务内容、服务程序和服务方法进行社区健康管理（一）脑卒中筛查1筛查途径（1）通过健康档案可获得居民一般信息，健康知识、健康状况。（2）通过周期性健康查体，可获得居民健康状况。（3）通过门诊病人就诊，获得相关的慢性病信息。（4）其他途径的机会筛查。2.筛查方法 ：通过设计调查表格，询问方式。（二）人群管理1高危人群管理：对具有原发疾病的高危人群（高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等）按照相关指南进行管理。2对脑卒中患者的管理（1）了解评估患者病情，帮助制订诊疗康复计划，提供随访管理，指导合理用药。（2）帮助查找病因和危险因素，开展健康教育及三级预防，提供预防干预措施，进行健康管理预防复发。（3）对后遗症患者评估肢体瘫痪的程度、级别进行康复治疗和功能训练指导，提高生活质量。（4）指导病人护理，预防并发症，减轻病痛。（5）对病情加重，疾病复发，不宜在家中治疗康复者，协助转诊并跟踪管理。（三）脑卒中健康管理服务内容 1.对纳入社区管理的脑卒中患者进行登记并按照统一要求建立居民健康档案。2.建立脑卒中社区健康管理专案，进行随访管理，每季度一次。 3.每年为脑卒中患者进行一次查体，包括：血糖、血脂、尿常规、心电图及眼底检查等。4.随访中对患者后遗症进行康复治疗和功能训练指导。进行残障评价，制定康复计划进行康复评价。5对所有被随访者，均要进行健康教育和生活方式指导。三、转诊1转出：由社区卫生服务中心（站）转至上级综合医院 脑卒中双向转诊社区医院应同有资质治疗急性脑卒中的三级医院建立双向转诊合作系统，对怀疑急性脑卒中的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗，为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致残和死亡 当病人出现以下情况应及时转入上级医院（1）突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。（2）突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清。（3）突然出现的单或双眼视觉障碍（4）眩晕：突然或持续存在的眩晕。（5）突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。（6）突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。2转入：由上级综合医院转至社区卫生服务中心（站），脑卒中患者治疗病情稳定后，可转到社区医院,进一步康复治疗。四 、考核指标1脑卒中管理覆盖率： 指社区卫生服务机构已登记管理的脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数的比例。 计算公式：脑卒中管理覆盖率=已登记管理的脑卒中人数/辖区脑卒中患病人数100%2.脑卒中患者康复与参与率：指规范管理患者中参与康复的人数占规范管理人数的比例。计算公式：康复参与率=参与康复人数/规范管理人数100%。五、中医适宜性技术的应用 1针灸疗法：头针取运动区、感觉区、语言区等；体针可选百会、合谷、太冲、曲池、足三里、三阴交等穴。2推拿疗法：多取躯干、四肢、头面部，手法以滚法、揉法、捏法为主，每次推拿30分钟为宜。六、中医康复规范的康复可以明显减轻致残率和伤残程度，专业的伤残评估，个体化的康复计划、专业的康复治疗可以减轻伤残程度，提高病人生活处理能力，提高生活质量，减轻家庭负担。（一）心理康复脑卒中的致残率很高，临床表现多为偏瘫，失语和精神障碍，患者应保持心情舒畅，情绪稳定。医者应对其进行心理疏导。（二）体质康复 根据患者具体情况分别选择坐、卧位功能锻炼，散步、打太极拳、练功十八法等。（三）、语言康复失语病人可以通过规范训练重建语言，改善病人交流能力，提升生活质量。（四）、运动康复规范运动康复可能明显提高病人生活自理能力，改善生活质量。七、中医养生保健（一）药补：可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。（二）食补：新鲜蔬菜、水果、豆制品、萝卜、海带及含丰富蛋白质的鸡、鸭、鱼类等。（三）生活起居：注意劳逸结合，起居要有规律，要保持有效的休息和充足的睡眠，保持心情舒畅，情绪稳定，要顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。八、家庭护理做好家庭护理是脑卒中病人康复的重要环节，因为家人的谅解和关心，能够有效地使患者摆脱消沉的心情，由于脑卒中的康复并非一朝一夕就能完成的，患者容易心情烦躁，家人除定时为病人煎熬中药外，更应加倍温顺地宽慰患者，帮助病人完成诸如起床上厕所、洗澡等日常生活，一个和睦温馨家庭对脑卒中病人的康复具有无法替代的促进作用。九、中医健康教育要点（一）改变不良的生活习惯。（二）戒