心肌梗死的心电图

心肌梗死的心电图安徽省立医院心电科狄欣欣 1 引言 心肌梗死的定义 心肌梗死基本图形及机制2 心肌梗死的心电图演变及分期 定位3 心肌梗死的分类和鉴别诊断4 结合具体心电图进行分析 心肌梗死是一种常见病 多发病全球每年约850万人死于心肌梗死 心肌梗死的定义 是心肌缺血性坏死 为在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使得相应心肌严重而持久地急性心肌缺血导致心肌坏死 一 缺血型 损伤型 坏死型 心电图图形 缺血型 改变 最早出现的T波变化心内膜下肌层 对向缺血区导联出现高而直立T波 发生在心外膜下肌层 面向缺血区导联出现倒置T波 缺血型改变 心内膜下肌层 对向缺血区导联出现高而直立T波 心外膜下肌层 面向缺血区导联出现倒置的T波 损伤型 改变 面向损伤心肌的导联出现ST段抬高 机制 至今仍不明确 通常认为跟损伤电流有关 损伤型改变 坏死型 改变 心肌细胞进一步缺血导致细胞变性坏死 不再产生心电向量 而正常健康的心肌仍然可以除极 产生一个相反的综合向量 图形特征 面向坏死区的导联出现异常Q波 时限 0 03秒 振幅 1 4R 或者为QS图形 V1 3成qs型 一般认为 梗死的心肌直径 20 30mm或者厚度 5mm才会产生病理性Q波 临床上 当冠脉某一分支发生闭塞时 心肌发生坏死 记录到异常Q波或者是QS波 受损心肌呈损伤型改变 记录到ST段抬高而外边较轻的心肌缺血型改变记录到T波倒置三种改变同时出现则急性心肌梗死的诊断基本成立 总结 讲述了心肌梗死的概况 定义 基本图形及机制重点内容 缺血型 损伤型 坏死型心电图改变及图形特征上述图形特征是分析心肌梗死心电图的基础 二 心肌梗死的心电图演变及分期 心肌梗死各个分期心电图的特征 超急性期 超急性损伤期 急性心肌梗死发生时首先出现短暂的心内膜下缺血心电图显示高大T波 后出现ST段上斜型或弓背形抬高 与高耸的直立T波相连 此时 尚未出现病理性Q波 此期若能早期干预与治疗 可避免发展为心肌梗死或使已发生心肌梗死的范围缩小 超急性期心电图 T波高尖 未出现异常Q波 持续时间较短 急性期 此期开始数小时或数日 可持续数周 心电图呈现一个动态演变过程坏死型Q波 损伤型ST段抬高 缺血型T波倒置此期可同时存在 近期 亚急性期 出现于梗死后数周或数月 为缺血及坏死图形为主要特征 图形特征 ST段恢复至基线 T波倒置由较深逐渐变浅 坏死型Q波持续存在 陈旧期 愈合期 出现于梗死后数月之后图形特征 ST段 T波恢复正常或T波持续性倒置 低平 并趋于恒定Q波可持续存在 可以消失 陈旧期心电图 注意 临床上由于近年来检测水平 诊断手段 治疗技术尤其是介入手术等等的发展 心肌梗死的整个病程被大大缩短 急性心肌梗死的心电图也有所改变 有时图形已经不呈上述典型的心电图演变过程 心肌梗死心电图的定位诊断及对应血管的判断 某一冠脉闭塞引起心肌供血中断 从而引发心肌梗死 心肌梗死的范围与冠脉分布一致 临床上比较常见的心肌梗死心肌梗死的部位与心电图导联是一一对应的 三 心肌梗死的分类和鉴别诊断 心肌梗死的分类 Q波型和非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死过去被称为 非透壁性心肌梗死 或心内膜下心肌梗死近年来发现 非Q波型梗死既可以为非透壁性 亦可为透壁性此种不典型的心肌梗死较多见于多支冠状动脉病变 不同梗死部位向量发生抵消所致 ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死近些年的临床研究发现 ST段抬高型心肌梗死可以不出现Q波 而非ST段抬高型心肌梗死亦可出现Q波 为了更合理的命名 临床上将急性心肌梗死分类为ST段抬高型 非ST段抬高型心肌梗死 并且与不稳定性心绞痛一起统称为急性冠脉综合征 ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定性心绞痛统称为急性冠脉综合征 心肌梗死合并其他病变 心肌梗死合并室壁瘤 多发生于左心室前壁 可见ST段持续性抬高达数月以上 此时的心电图ST段抬高幅度常常 0 2mv同时 可以伴有坏死型Q波或QS波 心肌梗死合并右束支阻滞 一般不影响两者诊断 合并左束支时 心肌梗死图形被掩盖 2 鉴别诊断急性心肌梗死心电图与变异性心绞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 高血钾 早期复极等相鉴别 可以根据病史 是否合并Q波 是否有典型的演变过程相鉴别 而有些心电图中 例如顺钟向转位 左心室肥厚 左束支阻滞时 心电图可以出现Q波 但并非前间壁心肌梗死 列举具体的病例 病例1 患者 男72岁 既往有冠心病史 2007年行介入手术 本次门诊复查心电图思考问题 1 该图有心肌梗死哪一型的改变 损伤型 坏死型 2 心肌梗死的定位是哪里 病例2 患者 女 65岁 多次胸闷 胸痛 自服药物后缓解 药物不详 后未门诊就医 本次因胸痛加重入院 思考问题 1 该患者是否为心肌梗死 2 该患者为确诊还应该行哪些检查 病例3 患者 男 55岁 因胸痛半日余入院入院后 经治疗后 病情缓解出院 本次心电图为出院后三周复诊所做思考问题 该病患心电图为心肌梗死的哪一期 病例4 患者 男 82岁 突发胸痛难忍 入院行心电图检查 既往有冠心病 高血压病史思考问题 该患者的心电图有心肌梗死哪几型的特点 缺血型 损伤型 坏死型 病例5 患者 男 70岁 患者诉腰背痛一日余入院检查思考问题 1 该心电图显示 心脏的哪个壁出现梗死 前壁 高侧壁 2 哪条供血的冠状动脉出现问题 在具体的临床工作中 心肌梗死的诊断 心电图具有不可替代的作用 总结 重点 1 心肌梗死的定义2 缺血型 损伤型 坏死型的心电图特征3 心肌梗死超急性期 急性期 近期 陈旧期的演变过程 难点 1 心肌梗死缺血型 损伤型 坏死型心电图产生机制2 心肌梗死的定位及梗