喉癌放射治疗技术讲座VIP

喉癌放射治疗技术 中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科罗京伟徐国镇 喉的解剖矢状面 声门上癌照射野 喉的解剖冠状面 喉的解剖分区 声门上区 声带以上 UICC标准包括以下亚区舌骨上会厌 会厌尖 会厌舌面和会厌喉面杓会厌皱襞 喉侧缘杓状软骨部舌骨下会厌室带 假声带 声门区 声带 前 后联合及前联合下0 5 1cm声门下区 声门区以下至环状软骨下缘水平 喉的淋巴引流 胚胎起源不同声门上区 淋巴管 会厌前间隙和甲状舌骨膜 颈上深或颈中深淋巴结声门下区 淋巴管 声门下区旁 前 下方结构如喉前 气管前 气管旁淋巴结 颈下深淋巴结 锁骨上和上纵隔真声带 T10 T2 5 T3 415 30 喉癌诊断程序 一般资料 病史查体间接喉镜 纤维导光镜检查直达喉镜检查活检影像学检查 喉侧位X线片喉正位体层喉造影检查上消化道造影 胸正侧位片喉增强CT 活检前进行 MRI检查 放射治疗原则 早期喉癌 I II期 首选根治性放射治疗晚期病人作计划性术前放射治疗低分化癌或未分化癌首选放射治疗晚期病人的姑息减症治疗 术后放射治疗指症 手术后切缘不净 残存或安全界不够广泛性的淋巴结转移 2个区 或淋巴结包膜受侵 或转移淋巴结直径 3cm软骨受侵周围神经受侵颈部软组织受侵 气管造瘘口照射指症 病变侵及声门下区术前行紧急气管切开术者颈部软组织受侵 包括淋巴结包膜外受侵 气管切缘阳性或安全界不够手术切痕通过造瘘口 放射治疗相对禁忌症 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重的感染肿瘤严重阻塞气道 病人有明显呼吸困难 声门癌 早期声门癌的治疗放射治疗的重要性放疗技术影响因素放疗疗效中晚期声门癌的治疗 早期声门癌放射治疗的重要性 声门癌的特点早期声门癌的根治性治疗手段放射治疗手术治疗激光治疗疗效比较放射治疗的优势 局部控制效果理想发音功能的高质量解剖结构的完整性手术挽救成功率高治疗方案的选择 首选放射治疗 放射治疗技术 一 两侧水平野对穿照射 放射治疗技术 二 两侧楔性对穿照射 RY Kim ME Marks MM Salter Radiology 1992 182 273 275 RY Kimetal AlabamaMedicalCenter 放射治疗技术 三 三野照射技术 Athree fieldtechnique using 60Co isusedtodeliverapproximately95 ofthedosethroughopposedlateralwedgedfieldsweightedtothesideofthelesion theremainingdoseisdeliveredbyananteriorfieldshifted0 5cmtowardthesideofthelesionThetumordoseisusuallyspecifiedatthe95 normalizedisodoseline 放射治疗技术 四 单野照射技术 T3 4声门癌放疗技术 IrradiationofT3andT4lesionsrequireslargerportals whichincludethejugulodigastricandmiddlejugularlymphnodesTheinferiorjugularlymphnodesareincludedinaseparatelow neckportal Patientsaretreatedwithcontinuous coursetwice dailyradiationtherapyat1 2Gyperfractiontototaldosesof74 4to76 8Gy Theportalsarereducedafter45 6Gyin38fractions thereducedportalscoveronlytheprimarylesion 影响早期声门癌放疗效果的预后因素 自身因素 KS评分HB水平肿瘤因素 病理组织学分级前联合和双侧声带受侵肿瘤体积肿瘤消失剂量治疗因素 能量照射野大小时间剂量因子 分次剂量 疗程的长短弥补措施 自身因素 KS评分Franchin KS 8089 13g dl95 13g dl66 SSWarde 疗前HB测定预测复发 肿瘤因素 一 病理分级多数资料显示对预后无明显影响少数报道 分化差的癌的效果差Johansen等T1声门癌RT后局部复发率 高分化 15 中分化 22 低分化 48 P 0 05 肿瘤因素 二 前联合和双侧声带受侵目前有争议Cellai等报道 局部复发率T1a11 T1b24 P 0 005 其它如Stevenson Reddy等无明显差异 肿瘤因素 三 病变大小Dickens报道139例T1 2 病变的大小 5mm 5 15mm 15mm局部复发率0 4 26 Ruddy报道114例T1 局限性病变 即病变局限于一侧或两侧声带前1 3的浅表性病变 广泛性病变 较大的外生性和 或浸润性病变 已侵及两侧声带的1 3以上 局部控制率 局限性病变组91 广泛性病变组58 SSUICC的T1a T1bNS 肿瘤因素 四 肿瘤消失剂量医科院肿瘤医院223例T1N0声门癌单纯RT结果 肿瘤消失剂量 40Gy41Gy 50Gy 50Gy5年局部控制率91 1 84 7 55 p 0 005 放射治疗因素 一 放射线的能量钴60 线的治疗效果是否一定好于高能X线 2 4 6 8 10MV等高能X线的治疗效果是否相似 放射治疗因素 一 能量与疗效 作者例数射线能量局部控制率P值Izuno 53例28例60Co或4MV89 T1N025例8 10MV60 29 SS王纹 223例60Co89 8 T1N08MV75 9 13 9 SS 射线能量影响早期声门癌放疗效果的原因 颈部的特点声带位置及发病的特点剂量建成效应的影响 研究资料来自人体模型实际测量Shimizu 6MV 钴60前联合处剂量 12 10MV 钴60前联合处剂量 18 Somberk 6MV 钴60颈前缘 皮下1 5mm 16 35 60Covs6MV X MDSomberk KJKalbaugh WMMendenhall etal HeadandNeck 1996 167 173 不同能量的治疗计划系统 60Co4MV X8MV X60Co 线与4MV X线照射时的剂量分布基本相同 100 的剂量区包括前联合及声带的前1 2 90 的剂量区已充分包括全部声门区 而8MV X线照射时的100 剂量区仅位于声带的前 中1 3交界处 基本上呈点状分布 即使是90 的剂量区也未充分包括前联合 且其区域过小 相反的结论Ruddti 91例foote 73例Sakata 210例Hayakawa 85例Fein 109例60Co2MV4MV6MV8MV10MVNS 弥补措施 TPS优化选择合适角度的楔型板选择合适角度的交角照射组织补偿板的应用体位固定技术及校位片的定期实施疗终单野电子线局部补量分次剂量增大超分割 或加速超分割照射技术 放射治疗因素 二 照射野面积对疗效的影响 作者例数能量照射野面积局控率p值Teshima 874MV5x5cm93 3y NS6x6cm96 放疗反应 Small 10360Co 29 7cm5年局部复发率0 29 7cm24 4 6MVNSFein 10960Co 36cm69 2y 36cm82 6MVNSOlszewski 13760Co5x5cm74 5y 6x6cm89 4MVNS 照射野面积对疗效的影响结论及原因 结论 照射野大小在钴60中有影响 照射野可适当扩大 而在高能X线中影响不明显 原因 1 几何半影的影响2 气腔效应的影响 钴60 高能X线模型实际测量证实 Area 7X7 5X5cm声带表面粘膜剂量6MV 2 5 WongT MetcalfePE KronT AustJPhysEngSciMed 1992 15 138 1464X7 4X4cm声带表面粘膜剂量60Co 12 NilssonB SchnellPO ActaRadiolTherPhysBiol 1976 15 427 4323 喉位置的移动 吞咽 呼吸 AssementofmucosalunderdosinginlarynxirradiationPM Ostward etal IntJRadOncolBiolPhys 1996 36 1 181 187 一 Assementofmucosalunderdosinginlarynxirradiation 二 6MV X 150W 两野对穿 Assementofmucosalunderdosinginlarynxirradiation 三 Assementofmucosalunderdosinginlarynxirradiation 四 Assementofmucosalunderdosinginlarynxirradiation 五 喉位置的移动 仰卧位1 2min吞咽1次 RT 2min吞咽0 27次 RT 2 3min吞咽1 76次 吞咽1次 喉位置移动上方移动2cm前方移动1cm剂量减少0 5 平均2min吞咽1次SHmalet GEzzell AAref IntJRadOncolBiolPhys 1993 28 467 470IntJRadOncolBiolPhys1993 28 467 470 放射治疗因素 三 时间剂量因子对疗效的影响连续与分段 Fower文献复习1991年以前的12篇头颈肿瘤放疗文章 10篇肯定了由于治疗总时间的延长而显著降低肿瘤局部控制率 如治疗总时间延长 1周局部控制率 14 2周 26 3周 35 Walter 864连续放疗组80 分段放疗组66 Hayakawa 85T191 50 JFFlower MJLindatrom IntJRadOncolBiolPhys 1991 23 457 467WalterVandenBogaert etal RadiolandOocol 1995 36 177 182KHayakawa NMitsuhashi TAkimoto etal Laryngoscope 1996 106 1545 47 Kim 85T11 8Gyvs2 0Gy79 vs96 Schwaibold 561 8Gyvs2 0Gy75 vs100 Rudoltz 91T1 2Gyvs 2 0Gy87 vs62 Franchin 2461 8Gy80 2 0Gy91 2 25Gy88 NS1 8Gyvs2 0 2 25GySSVander 352T12 0Gy60Gy 30F85 2 0Gy66Gy 33F83 2 4Gy60Gy 25F91 2 8Gy61 6Gy 22F90 3 1Gy62Gy 20F93 3 25Gy65Gy 20F93 时间剂量因子对疗效的影响分次剂量 Rudoltz 9150d73 时间剂量因子对疗效的影响放疗总时间的长短对疗效的影响 KoK名言 分次剂量仅10 的相差可造成预后的显著不同 原因 肿瘤细胞的生物学行为弥补措施 0 5Gy 0 6Gy dorLQ结论 低分次 分段放疗 长疗程抛弃主张短疗程连续放疗 分次剂量不能低于2Gy 耐受良好者可采用较高分次剂量 时间剂量因子对疗效的影响结论 国外一些肿瘤放射治疗中心对早期声门癌的分割方式 Rudoltz 2 1Gy 次总量63Gy争取39 42d完成FloridaUniversity 2 25Gy 次T1早56 25Gy 25F 5WT1晚63 00Gy 28F 5 5WT263 65 25cGy 28 29F 5 5 6WWashingtonUniversity2 25Gy 次T163Gy 28F 5 5W或66Gy 33F 6 5WT265 25Gy 29 6W或70Gy 35F 7WCancerInstitute Netherland2 4Gy 次60Gy 25F 5WPrincessHospital Canada2 5Gy 次50Gy 20F 4W 加速超分割与常规分割放疗对早期声门癌的疗效比较 SahlgrenskaUniversityHospital Goteborg Sweden放疗疗效 1990 1998 137例T1 2N0M0声门癌病人92例T1 4 5MV 2 4Gy 次 4次 周 TD62 4Gy 26次 6 5周45例T2 1 7Gy 次 BID 34Gy休7 9天TD64 6Gy 38次 4 5周5年局部控制率5年局部区域控制率5年总生存率T1N0M0常规分割85 85 70 T2N0M0加速超分割88 85 53 死亡原因 25 T1 40 T2 第二肿瘤 心血管病 感染晚并发症 两组无差别H Haugen KA Johansson C Mercke IntJRadOncolBiolPhys 2002 52 1 109 119 6 MVX线治疗早期和中晚期声门癌 原因 气腔效应高能射线造成粘膜表面剂量低下时间剂量效应对高能射线的影响更为明显 BethesdaMemorialHospital BoyntonBeach Florida病人资料 1989 1998 83例声门鳞癌 74例可供分析Tis6例T154例T28例T36例放疗技术 两野或三野照射 不同剂量比3 2TisTD56 25Gy 25For63Gy 28FT1TD63Gy 28F 2 25Gy F T2 3TD74 40Gy 62F 1 2Gy F BID 随访时间 全组至少2年 63例 76 至少随访5年局部控制 Tis6 6T153 54 98 T28 8T36 6晚并发症 无JT Parsons BD Greene TW Speer etal IntJRadOncolBiolPhys 2001 50 4 953 959 6 MVX线治疗早期和中晚期声门癌 疗终局部残存的处理 本院 外照射70Gy时再加量2 3次 使总量达76Gy总量达76Gy时终止治疗 疗后1 3月定期复查肿瘤是否消退 对三月后局部残存仍存在者可考虑手术切除 以明确残存是肿瘤还是放射所引起的局部肿胀 腔内近距离放疗1 2次 1次 周 5Gy 次 1cm参考点处本院90 94年对T较大 伴有前联合受侵或声带活动部分受限 疗中肿瘤消退缓慢或肉眼肿瘤残存等声门癌13例 T1b6例 T27例 在足量外照射后 用近距离后装腔内推量照射 除2例T2期在5年内因局部肿瘤复发手术挽救 余11例均逾5年 本组5年局部控制率为84 7 早期声门癌疗效 单纯放射治疗的5年生存率T1N080 95 T2N060 85 手术挽救的最终5年生存率T1N090 95 T2N080 85 T3 T4声门癌的治疗 无放射治疗禁忌症术前放射治疗术前放射治疗设野基本同声门上区癌TD40Gy 50Gy时如肿瘤消退满意 根治性放射治疗或做较为保守的手术TD40Gy 50Gy消退不满意 全喉切除术 术后根据具体情况决定是否术后放疗分割方式 超分割 1 2Gy 次 BIW 6Hinterval TD76 8 81 6Gy 64 68F 可考虑诱导或同步化疗 T3声门癌的放射治疗 分次剂量加大 增加放射治疗对肿瘤的局部控制率如Jackson等报道70例T3N0声门癌采用分次剂量2 4Gy总剂量60Gy 25F 5周放疗后5年局部无复发生存率65 0 45例病人保留了喉器官的完整性 T4声门癌的放射治疗 Parsons等报道43例T4喉癌单纯放疗结果 5年局控率52 大块型病变局控率38 1 放疗前需要紧急气管切开术者2 肿瘤巨大 占据舌根 或会厌全部被破坏 或侵犯咽壁 或肿瘤完全占据全部声带3 CT显示会厌前间隙受侵范围 75 或侵犯颈部软组织非大块型病变局控率67 声门上癌临床特点 舌骨上会厌病变 向上 向前发展 易侵及会厌蹊 会厌前间隙 咽侧壁以及声门上其它部位 并具有破坏性 舌骨下会厌病变 沿周围发展 易侵及假声带 杓会厌皱襞 梨状窝内侧壁和咽会厌皱襞 晚期时容易侵及前联合 声带和前声门下区 假声带肿瘤 易侵犯会厌前间隙 向舌骨上区域发展较为少见 杓会厌皱襞和披裂肿瘤 因毗邻梨状窝内侧壁 临床上很难区分肿瘤到底是起源于梨状窝内侧壁还是杓会厌皱襞 因此有学者将其称为交界性病变 其生物学行为界于声门上区癌和下咽癌之间 病变范围较为广泛 预后不好 Mendenhall声门上癌分类 预后良好组T1 T2T3早期病变 根据有无梨状窝内侧壁和 或会厌前间隙受侵而定 放疗保守性手术较高的局部控制率 Mendenhall声门上癌分类 预后不良组原发肿瘤浸润性生长的肿物范围广泛的T3 T4病变 并伴有声带固定或气道梗阻者 单纯放疗的局部控制作用很差全喉切除术 颈清扫术 术后放疗颈部情况 T1 2N0 1病变 单纯放疗T3N3或T2合并双颈淋巴结转移 术前放疗 颈清扫双颈清扫 术后高剂量放疗 声门上癌照射野 一 N0的病人设野 声门上癌照射野 二 颈淋巴结阳性病人的设野 声门上癌照射野图示 Theprimarylesionandbothsidesoftheneckaretreatedwithopposedlateralportals wedgesareusedtocompensateforthecontouroftheneck Theanteriormid lineskinisshieldedifpossible Thelowernecknodesareirradiatedthroughaseparateanteriorportal UniversityofFlorida 1 2Gy F BID TDT1 T274 4Gy T374 4 76 8Gy ConventionalRT T1 60Gy T2 64to66Gy T3 4 70Gy 术前放疗剂量 声门上喉癌N0术前放疗的随机性研究 医科院肿瘤医院 术前放疗40Gy 手术单纯手术p值颈部复发率15 26 0 05 年生存率80 78 0 05 1 3颈部复发率3 6 22 5 0 068主张术前放疗剂量50Gy 术后放疗时间 KKAng随机性研究5年实际局部控制率5年生存率11周内完成76 48 11 13周完成62 27 13周完成38 25 AndyTrotti随机性研究术后放疗开始时间 4周局部区域复发率0 术后放疗开始时间 4周45 术后放疗时间 术后放射治疗时间 术后3 4周 最迟 6周手术区域内纤维疤痕形成 放射敏感性降低残存肿瘤细胞快速再增殖 肿瘤负荷增加术后放射治疗三种方法1术后2 3周即开始放射治疗2增加术后放射治疗的剂量3术后放射治疗采用超分割 或加速超分割 声门下癌照射野 一 小斗蓬野照射技术 Mini mantlefield 颈部不同照射技术 声门下癌照射野 二 混合束照射技术 放射治疗合并症 Bahadury将放疗后喉水肿四种情况并提出相应的处理意见 1 放疗后3月水肿持续存在或加重 喉部肿胀或伴有声带固定 存在肿瘤 喉切除术 2 放疗后6周水肿减轻 喉部检查及声带活动均正常 定期复查 每月检查一次喉部3 放疗3月后再次出现的喉水肿 用抗生素治疗后消失 非肿瘤因素所致 暂排除肿瘤残存或复发4 放疗3月后再次出现的喉水肿 经用抗生素治疗后不消失 肿瘤存在 需要手术 超分割 加速超分割好于常规分割 RTOG9003随机