神经调制技术在慢性疼痛中应用

神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用 IASP定义 周围或中枢神经病理性疼痛 神经性疼痛神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛 周围神经性疼痛周围神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛 中枢神经性疼痛中枢神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛 周围带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病性周围神经痛手术后神经痛创伤后神经痛中枢中风后神经痛疼痛特征灼烧感麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应 炎性疼痛骨折后患肢痛关节炎术后内脏疼痛疼痛特征锐痛搏动样跳痛 腰椎病颈椎病癌性疼痛腕管综合症疼痛特征多种组合 混合性疼痛伤害性疼痛和神经性疼痛同时存在 神经病理性疼痛神经系统原发病灶或损害导致的疼痛 中枢和周围神经系统 伤害感受性疼痛躯体组织受损导致的疼痛 肌肉 骨骼 皮肤 内脏 疼痛类型 神经病理性疼痛的原因 外周神经性疼痛 创伤手术 截肢代谢紊乱糖尿病 尿毒症感染带状疱疹 HIV中毒化疗 饮酒血管病SLE 结节性动脉炎营养障碍叶酸 维生素缺乏肿瘤转移灶 浸润灶 中枢神经性疼痛 卒中脊髓损害MS肿瘤 混合性疼痛 创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存常见疾病颈腰痛合并神经根病 颈椎病腰椎病多发性神经根病癌痛 转移灶浸润灶 神经病理性疼痛的发展 神经病理性疼痛 自发性疼痛 刺激诱发痛 机制 综合症 症状 病理生理 病因 神经损伤 神经病理性疼痛的几个特性 不同疾病导致的NP机制可能相同一种机制可以解释多种症状不同病人的相同症状可能由不同机制引起多种机制可在一个病人身上共存 或患者不同时期的症状可由不同机制引起NP是各种不同疾病的共同病理生理学结果NP的病理生理学机制有待进一步研究针对机制治疗前景 神经性疼痛涉及的纤维类型 A 纤维较粗 有髓鞘 传导速度快对非伤害性的机械刺激 触碰 起反应A 纤维较粗 有髓鞘 传导速度居中对伤害性刺激 锐痛 起反应C型纤维较细 无髓鞘 传导速度慢对伤害性刺激 灼烧 酸痛 起反应其中感觉异常由A A 或C型纤维传导 神经病理性疼痛根本机制 外周 细胞膜兴奋性增高异常放电外周高敏化 中枢细胞膜兴奋性增高异常放电Windup中枢高敏化去神经性超敏感现象抑制丢失 神经病理性疼痛在人群中大约占3 欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛 大约25 的糖尿病患者有神经病理性疼痛 其中1型糖尿病54 2型糖尿病45 大约25 50 的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛 神经病理性疼痛的流行病学 11 神经病理性疼痛的表现 各种神经病理性疼痛的共性 神经病理性疼痛表现 搏动痛 跳痛 刺痛 发麻 烧灼痛 电击痛 麻木 刺痛 刀割痛 射痛 闪痛 神经病理性疼痛的特殊性质 与刺激无关症状 病人描述 与刺激有关 在检查期间引出 自发性疼痛 休息尤其夜晚加重 持续性灼痛间歇性刺痛电击样 跳动样疼痛等感觉异常 paresthesias 皮肤上无客观原因异常感觉感觉迟钝 dysesthisias 在皮肤麻木区感到疼痛 很难受 痛觉超敏 Allodynia 对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏 Hyperalgesia 对疼痛剌激反应增高或持久剧痛不同患者 以上特征有不同组合 神经病理性疼痛治疗 首先应尽可能探明病因 进行有效的对因治疗疼痛应强调综合治疗原则首选无创 药物等 治疗神经调制技术的应用 循证医学证据药物治疗应充分考虑安全性 顺应性和经济性不同类型的NP 药物疗效不尽相同必要时考虑联合用药 药物治疗原则 NNT和NNH 评价防治措施效果中常用的一对指标NNT NumberNeededtoTreat 在事件属性为有利时 扣除对照组效应后 某种防治措施导致绝对危险度降低 防治一定数量的患者就会有1例得到有利的结果或避免不利的结果举例 使一例患者疼痛减轻50 所需要治疗的患者数量NNH NumberNeededtoHarm 在事件属性为不利时 扣除对照组效应后 某种防治措施导致绝对危险度增加 防治一定数量的患者就会有1例出现有害的结果举例 一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量 NNT越小越好 NNH是越大越好对同一试验中有利和不利事件进行评价 可以求出该防治措施的受益风险比 LHH 即NNH NNT 以综合评价防治措施给受试者带来的受益与风险关系 LHH 1时 利大于弊 反之 LHH 1时 弊大于利 几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较 EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain EurJNeurol 2006Nov 13 11 1153 1169 治疗药物推荐 EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain EurJNeurol 2006Nov 13 11 1153 1169 一些新近受到关注的药物 氟吡洛酚酯前列地尔牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物草乌甲素科达德隆 常用的神经调制技术 神经阻滞技术 交感神经阻滞技术为主常用方法SGB胸交感神经阻滞腰交感神经阻滞静脉内局部神经阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞局部痛点阻滞 脊神经阻滞脊神经神经根 干 丛 末梢阻滞硬膜外腔阻滞蛛网膜下腔阻滞颅神经阻滞三叉神经阻滞舌咽神经阻滞迷走神经阻滞 神经阻滞技术 神经毁损技术 脊神经后根毁损 脊髓丘脑外侧束毁损 化学性 无水乙醇 酚甘油等物理性 射频 冷冻 加压等 作用机理神经保护机制治病机制临床应用 脉冲射频的应用 经皮电刺激 TENS 机理激活内源性阿片肽镇痛刺激粗纤维通过闸门机制镇痛改变感觉冲动传入中枢神经系统减轻慢性疼痛终止继发性生理 病理反应仪器经皮电刺激仪 韩氏穴位神经刺激 机理 刺激与中枢镇痛物质释放的关系作用 镇痛 解痉 戒毒 韩氏穴位刺激仪 HANS 脊髓电刺激 SCS 主要机理 刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动 在脊髓后角产生 闸门 也可刺激脊髓后根产生 闸门 刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑 脑干产生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突 并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路 蛛网膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激 脊髓神经电刺激方法 莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体 Borreliaburgdorferi 所引起 经硬蜱 tick 为主要传播媒介的自然疫源性疾病 临床表现为慢性炎症性多系统损害 除慢性游走性红斑和关节炎外 还常伴有心脏损害和神经系统受累等症状 病例 药物输注系统示意图 枕神经刺激