生殖内分泌疾病

妇产科学 第7版 配套课件 主编 乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文 普通高等教育 十一五 国家级规划教材卫生部 十一五 规划教材供基础 临床 预防 口腔医学类专业用 2 第三十五章生殖内分泌疾病ReproductiveEndocrineDisorders 编者 谢幸 浙江大学医学院 3 第一节功能失调性子宫出血DysfunctionalUterineBleeding 4 功能失调性子宫出血 简称 功血指内外生殖器官及全身无器质性病变 由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 第一节功能失调性子宫出血 5 分类 无排卵性功能失调性子宫出血 anovulatorydysfunctionaluterinebleeding 排卵性月经失调 ovulatorymenstrualdysfunction 第一节功能失调性子宫出血 6 无排卵性功能失调性子宫出血 病因和病理生理子宫内膜病理改变临床表现诊断治疗 第一节功能失调性子宫出血 7 无排卵性功能失调性子宫出血 靶细胞效应异常 卵巢不排卵 第一节功能失调性子宫出血 8 青春期功血 在青春期 下丘脑 垂体 卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成不排卵 第一节功能失调性子宫出血 9 绝经过渡期功血 在绝经过渡期 卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵 第一节功能失调性子宫出血 10 低水平雌激素维持在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血 内膜修复慢 出血时间延长 内膜增厚但不牢固 易发生急性突破出血 血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁 导致雌激素水平突然下降 内膜失去激素支持而剥脱出血 高水平雌激素且维持在有效浓度 第一节功能失调性子宫出血 11 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常 第一节功能失调性子宫出血 12 子宫内膜病理改变 子宫内膜增生症 endometrialhyperplasia 1 单纯型增生 simplehyperplasia 2 复杂型增生 complexhyperplasia 3 不典型增生 atypicalhyperplasia 第一节功能失调性子宫出血 13 子宫内膜单纯型增生 第一节功能失调性子宫出血 14 子宫内膜复杂型增生 第一节功能失调性子宫出血 15 子宫内膜不典型增生 第一节功能失调性子宫出血 16 子宫内膜增生症 增生期子宫内膜 proliferativephaseendometrium 萎缩型子宫内膜 atrophicendometrium 第一节功能失调性子宫出血 17 临床表现 子宫不规则出血 月经周期紊乱 经期长短不一 经量不定或增多 甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克 第一节功能失调性子宫出血 18 异常子宫出血分类 月经过多 周期规则 但经期延长 7日 或经量过多 80ml 经量过多 周期规则 经期正常 但经量过多子宫不规则出血过多 周期不规则 经期延长 经量过多 子宫不规则出血 周期不规则 经期可延长而经量正常月经过频 月经频发 周期缩短 第一节功能失调性子宫出血 19 1 病史 异常子宫出血的类型 发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄 月经史 婚育史 避孕措施 激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病 第一节功能失调性子宫出血 20 2 体格检查 包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变 第一节功能失调性子宫出血 21 3 辅助检查 1 子宫内膜取样诊断性刮宫目的 止血 明确子宫内膜病理诊断适应证 年龄大于35岁 药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查 第一节功能失调性子宫出血 22 3 辅助检查 2 盆腔B型超声检查 3 宫腔镜检查 4 基础体温呈单相型 5 激素测定月经周期黄体期合适时间 第21日 测定血孕酮值 若其浓度 3ng ml提示近期有排卵测定血睾酮 催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病 第一节功能失调性子宫出血 23 3 辅助检查 6 妊娠试验 7 宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 8 感染病原体检测 9 血红细胞计数及血细胞比容 了解贫血情况 10 凝血功能测定 第一节功能失调性子宫出血 24 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退等 第一节功能失调性子宫出血 25 一般治疗 预防感染纠正贫血加强营养 保证休息 第一节功能失调性子宫出血 26 药物治疗 功血的一线治疗 治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血 止血 调整周期 恢复排卵绝经过渡期功血 止血 调整周期 减少经量 防止子宫内膜病变 第一节功能失调性子宫出血 27 1 止血 少量出血患者 使用最低有效量激素大量出血患者 要求在性激素治疗8小时内见效 24 48小时内出血基本停止 若96小时以上仍不止血 应考虑更改功血诊断 第一节功能失调性子宫出血 28 1 联合用药 口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者 连续3 6个周期复方单相口服避孕药急性大出血 且病情稳定可在雌 孕激素联合的基础上 加用雄激素 可加速止血 第一节功能失调性子宫出血 29 2 雌激素 适应证 用于急性大量出血者 大剂量间断性少量长期出血者 生理替代剂量禁忌证 存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者 第一节功能失调性子宫出血 30 3 孕激素 作用机制 子宫内膜转化为分泌期起药物性刮宫作用适应证 体内已有一定雌激素水平的功血患者 第一节功能失调性子宫出血 31 3 孕激素 4 雄激素 适用于绝经过渡期功血5 宫内孕激素释放系统 常用于治疗严重月经过多 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器 使孕激素在局部直接作用于子宫内膜6 其他 非甾体类抗炎药物和其他止血药物 第一节功能失调性子宫出血 32 2 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能 以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血 预防子宫内膜增生症的发生 第一节功能失调性子宫出血 33 1 雌 孕激素序贯法 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化 将雌 孕激素序贯应用 使子宫内膜发生相应变化 引起周期性脱落 5 10 15 21 1 用药日期 6 10 15 20 25 人工周期日数 出血 撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮10mg d 第一节功能失调性子宫出血 34 2 雌 孕激素联合法 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药 连服21日 一周为撤药性出血间隔 连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者 可重复上述联合疗法 第一节功能失调性子宫出血 35 3 后半周期疗法 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用 连用10日为一周期 共3个周期为一疗程 10 15 20 25 6 周期日期 1 5 10 用药日数 出血 撤药性出血 停药 黄体酮10mg d 第一节功能失调性子宫出血 36 3 促排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵 第一节功能失调性子宫出血 37 三 手术治疗 刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术 经各种治疗效果不佳 并了解了所有治疗功血的可行方法后 知情选择 第一节功能失调性子宫出血 38 排卵性月经失调 黄体功能不足 lutealphasedefect LPD 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium 第一节功能失调性子宫出血 39 黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵 但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短 第一节功能失调性子宫出血 40 发病机制 卵泡期FSH缺乏 LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷 卵巢发育不良 神经内分泌调节功能紊乱 生理性因素 高催乳激素血症 卵泡发育缓慢 雌激素 对垂体及下丘脑正反馈不足 排卵后黄体发育不全 孕激素 卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷 排卵后颗粒细胞黄素化不良 孕激素 子宫内膜分泌反应不足 第一节功能失调性子宫出血 41 病理 子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步 第一节功能失调性子宫出血 42 临床表现 月经周期缩短月经周期虽在正常范围内 但卵泡期延长 黄体期缩短不孕或易发生早期流产 第一节功能失调性子宫出血 43 诊断 月经周期缩短 不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型 高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日 第一节功能失调性子宫出血 44 治疗 促进卵泡发育 1 卵泡期使用低剂量雌激素 协同FSH促进优势卵泡发育 2 氯米芬 与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时 使用绒促性素 以加强月经中期LH排卵峰 第一节功能失调性子宫出血 45 治疗 黄体功能刺激疗法基础体温上升后开始 隔日肌注HCG1000 2000U 共5次黄体功能替代疗法自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10 14日合并高催乳激素血症的治疗 溴隐亭 第一节功能失调性子宫出血 46 子宫内膜不规则脱落 有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落 第一节功能失调性子宫出血 47 发病机制 下丘脑 垂体 卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落 第一节功能失调性子宫出血 48 病理 月经期第5 6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜 常表现为混合型子宫内膜 第一节功能失调性子宫出血 49 诊断 月经周期正常 但经期延长 且出血量多基础体温呈双相型 但下降缓慢在月经第5 6日行诊断性刮宫 病理检查能见到呈分泌反应的内膜 与增生期内膜并存 第一节功能失调性子宫出血 50 治疗 孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足 第一节功能失调性子宫出血 51 第二节闭经Amenorrhea 52 定义 原发性闭经 primaryamenorrhea 年龄超过16岁 第二性征已发育 月经还未来潮或年龄超过14岁尚无第二性征发育者继发性闭经 secondaryamenorrhea 正常月经建立后月经停止6个月按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者 第二节闭经 53 病因 原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起约30 伴有生殖道异常继发性闭经病因复杂 第二节闭经 54 原发性闭经 第二性征存在的原发性闭经第二性征缺乏的原发性闭经 第二节闭经 55 1 第二性征存在的原发性闭经 米勒管发育不全综合征 M llerianagenesissyndrome 又称Mayer Rokitansky Kuster Hausersyndrome 雄激素不敏感综合征 androgeninsensitivitysyndrome 对抗性卵巢综合征 savagesyndrome 生殖道闭锁真性两性畸形 第二节闭经 56 米勒管发育不全综合征 由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形染色体核型正常 为46 XX促性腺激素正常 有排卵外生殖器 输卵管 卵巢及女性第二性征正常始基子宫或无子宫 无阴道常伴泌尿系统异常或骨骼畸形 第二节闭经 57 激素不敏感综合征 X染色体上的雄激素受体基因缺陷染色体核型为46 XY睾酮男性水平 但不发挥生物学效应性腺为睾丸 位于腹腔内或腹股沟 表型为女型阴道为盲端 较短浅 子宫及输卵管缺如青春期乳房隆起丰满 但乳头发育不良 第二节闭经 58 对抗性卵巢综合征 又称卵巢不敏感综合征卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡内源性促性腺激素 特别是FSH升高 卵巢对外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在 第二节闭经 59 生殖道闭锁 生殖道闭锁引起的横向阻断阴道横膈无孔处女膜 第二节闭经 60 真性两性畸形 染色体核型可为XX XY及嵌合体同时存在男性和女性的性腺女性第二性征存在 第二节闭经 61 2 第二性征缺乏的原发性闭经 低促性腺激素性腺功能减退 hypogonadotropichypogonadism GnRH或促性腺激素产生 分泌不足高促性腺激素性腺功能减退 hypergonadotropichypogonadism 性腺衰竭所致的性激素分泌减少 第二节闭经 62 低促性腺激素性腺功能减退 体质性青春发育延迟 最常见 嗅觉缺失综合征原发性闭经女性第二性征缺如嗅觉减退或丧失女性内生殖器分化正常 第二节闭经 63 高促性腺激素性腺功能减退 特纳综合征 Turner ssyndrome 染色体核型为X染色体单体 45 XO 或嵌合体 45 XO 46 XX或45 XO 47 XXX 卵巢不发育 身材矮小 第二性征发育不良 常有蹼颈 盾胸 后发际低 腭高耳低 鱼样嘴 肘外翻等临床特征 第二节闭经 64 高促性腺激素性腺功能减退 46 XX单纯性腺发育不全 puregonadaldysgenesis 条索状卵巢 无功能实体子宫发育不良 女性第二性征发育差外生殖器为女型 第二节闭经 65 高促性腺激素性腺功能减退 46 XY单纯性腺发育不全 Swyer综合征 条索状性腺有女性生殖系统无青春期性发育 女性第二性征发育不良 第二节闭经 66 2 继发性闭经 下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经其他内分泌功能异常 第二节闭经 67 下丘脑性闭经 最常见 以功能性原因为主精神应激性体重下降和神经性厌食运动性闭经药物性闭经颅咽管瘤 第二节闭经 68 下丘脑性闭经 1 精神应激性 精神压抑 紧张 忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致机制 可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加 抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素 第二节闭经 69 下丘脑性闭经 2 体重下降和神经性厌食 中枢神经对体重急剧下降极为敏感 3 运动性闭经 肌肉 脂肪比率增加或总体脂肪减少运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制 第二节闭经 70 下丘脑性闭经 4 药物性闭经 通常是可逆的药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分泌催乳激素增加 5 颅咽管瘤 较为罕见瘤体压迫下丘脑和垂体柄 也称肥胖生殖无能营养不良症 第二节闭经 71 垂体性闭经 腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌垂体梗死垂体肿瘤空蝶鞍综合征 第二节闭经 72 垂体性闭经 1 垂体梗死 希恩综合征产后大出血休克 致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死 引起腺垂体功能低下表现为闭经 无泌乳 性欲减退 毛发脱落等 第二性征衰退 生殖器官萎缩 以及肾上腺皮质 甲状腺功能减退 第二节闭经 73 垂体性闭经 2 垂体肿瘤 腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和 或压迫分泌细胞 使促性腺激素分泌减少包括催乳激素腺瘤 生长激素腺瘤 促甲状腺激素腺瘤 促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤 第二节闭经 74 垂体性闭经 3 空蝶鞍综合征 因先天性发育不全 肿瘤或手术破坏 脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻 出现闭经和高催乳激素血症CT或MRI检查 垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液 第二节闭经 75 卵巢性闭经 卵巢分泌的性激素水平低下 子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经卵巢早衰卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征 第二节闭经 76 卵巢性闭经 1 卵巢早衰 定义 女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭病因 与遗传因素 自身免疫性疾病 医源性损伤或特发性原因有关表现 低雌激素及高促性腺激素为特征 继发闭经 常伴围绝经期症状 第二节闭经 77 卵巢性闭经 2 卵巢功能性肿瘤 支持 间质细胞瘤颗粒 卵泡膜细胞瘤 3 多囊卵巢综合征 长期无排卵及高雄激素为特征临床表现为闭经 不孕 多毛和肥胖 第二节闭经 78 子宫性闭经 子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经Asherman综合征刮宫损伤子宫内膜 导致宫腔粘连各种感染宫颈锥切术所致宫颈粘连 狭窄手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜 第二节闭经 79 其它内分泌功能异常 甲状腺功能减退或亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质肿瘤等 第二节闭经 80 三 诊断 1 病史详细询问可能导致闭经的诱因月经史 生育史 生长发育史 有无先天性缺陷或其他疾病及家族史2 体格检查全身发育状况 内 外生殖器的发育 第二性征3 辅助检查生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠 第二节闭经 81 辅助检查 功能试验 药物撤退试验激素试验雌 孕激素序贯试验垂体兴奋试验 GnRH刺激试验 了解垂体对GnRH的反应性 第二节闭经 82 辅助检查 激素测定 血甾体激素测定 雌二醇 孕酮及睾酮血催乳激素及垂体促性腺激素测定胰岛素雄激素 血睾酮 硫酸脱氢表雄酮 尿17酮等 第二节闭经 83 辅助检查 影像学检查 盆腔B型超声检查子宫输卵管造影CT或磁共振显像 MRI 静脉肾盂造影 第二节闭经 84 辅助检查 特殊检查 宫腔镜