曲霉菌病诊断

2020 4 18 1 肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法 河南省医学影像中心 2020 4 18 2 病例一 患者 男 37岁职业 蔬菜大棚种植户 中牟 主诉 发热 咳嗽伴咯血3天 加重1天现病史 清理大棚垃圾后第二天出现发热 咳嗽伴咯血 于当地卫生所诊治效果不佳 具体诊疗方案不详 且病情加重 遂入住我院辅助检查 实验室 血象WBC 15 8 109 L其余正常 CRP106 5mg LPCT0 6ng mlG实验 72pg ml GM实验 0 675pg ml 支气管镜 发现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝 涂片及病理均符合烟曲霉 2020 4 18 气管镜检查后病理 2020 4 18 4 肺窗 实变 磨玻璃影 12 8 15 2020 4 18 5 纵隔窗12 8 15 2020 4 18 6 抗真菌治疗8天后 12 8 23 病例二 患者 男 31岁职业 汽车修理工入院日期 2012 4 17主诉 纳差 恶心20天 皮肤粘膜黄染并尿黄2周 加重4天 现病史 患者20天前无明显诱因出现纳差 乏力 腹胀 当地医院检查HBsAg阳性 转氨酶明显 具体不详 当地治疗一周 具体不详 效差2周前 全身皮肤粘膜黄染 腹胀 食欲减退 伴有腹泻 无发热 呕吐 无便血及神志不清 4天前黄疸明显加重 并予口服 拉米夫定 抗病毒治疗 现为求进一步诊治 我院临床以黄疸原因待查收住入院 入院辅助检查 2012 4 18血常规 WBC 5 8 109 L Neu 4 1 109 L RBC 4 91 1012 L Hb 141g L PLT 90 109 LAFP 141 60ng ml 0 16 CEA 2 5ng ml 0 6 甲功七项 T3 1 86ng ml 0 61 1 81 T4 27 10ug dl 4 5 10 9 FT3 7 55pmol L 3 5 6 5 FT4 53 36pmol L 11 5 22 7 TSH3UL 0 005uIU ml 0 55 4 78 ATG Ab 46 0U ml 0 60 TPO Ab 24 7U ml 0 60 肝脏相关实验室检查 HBV M HBsAg 阳性HBsAb 阳性HBeAg 阳性HBeAb 阴性HBcAb 阳性HBV DNA 2 55 105IU ml肝功能 ALT 380U LAST 299U LTP 57 8g LALB 38 1g LGLO 19 7g LTBIL 616 7umol LDBIL 391 4umol LIBIL 255 3umol LALP 248U LGGT 59U LPA 28mg LCHE 1 8KU LTBA 336 3umoL L自身抗体谱全阴性 2012 4 18 胸部正位片 右侧膈面幕状粘连 请结合临床2012 4 18 ECG 窦性心律 部分导联T波异常 2核医学科检查 甲状腺 度肿大 心率90次 分印象 甲亢合并肝损伤2012 4 20甲状腺摄131碘率减低 内分泌科会诊意见 考虑 1 亚急性甲状腺炎致肝功损害可能性大 2 乙型病毒性肝炎建议 继续应用心得安治疗 暂可不用抗甲状腺药物 激素应用 一方面减轻甲状腺破坏 另一方面 可治疗淤胆性肝损害 治疗方案 2012 4 25 甲泼尼松龙 80mg2012 4 26开始口服甲泼尼龙片8mg tid po5 12甲泼尼松龙12mg qd po 应用激素等综合治疗后 2012 5 1 甲功五项较2012 4 18好转T3 0 36ng ml 0 61 1 81 T4 4 5ug dl 4 5 10 9 FT3 2 39pmol L 3 5 6 5 FT4 11 42pmol L 11 5 22 7 TSH3UL 0 003uIU ml 0 55 4 78 AFP 244 8ng ml 2012 5 8病情变化 出现发热 最高38 5 TSH持续降低 FT3 FT4降低 考虑甲状腺功能减退加用小剂量左甲状腺素治疗 继续血浆吸附治疗5 8CT发现异常 肺部CT 当时我们的抗感染治疗方案 2012 5 9 2012 5 21口服伏立康唑片200mg bid po2012 5 13 2012 5 21哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 5 18复查CT 抗真菌药物应用 2012 5 9 2012 5 21口服伏立康唑片200mg bid po2012 5 13 2012 5 21哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗5 21 5 31伏立康唑针200mg 威凡 ivgtt q12h联合替考拉宁针 2012 5 29 影像学意见1 双肺多发团块 空洞 2 左下肺炎症 3 左侧气胸 4 左侧肋膈角稍钝 请结合临床及其他相关检查 肺穿刺活检 HE染色 肺结节穿刺 六胺银染色 肺结节穿刺 肺结节穿刺 真菌感染 形态学符合曲霉菌感染 病理诊断 继续抗真菌药物应用 5 31 6 14卡泊芬净针治疗6 14口服伊曲康唑序贯治疗 治疗后复查 6 26 病例三 患者 男 45岁职业 农民现病史 肝硬化患者 入院治疗肝硬化过程中2014 12 23日患者突然出现发热39 5 咳嗽及咯血相关实验室检查 血象WBC 20 5 109 L CRP151 6mg LPCT0 65ng mlG实验45pg ml GM实验0 35pg ml 2020 4 18 33 2014 12 25 治疗方案 因炎性指标高 考虑细菌感染 应用亚胺培南抗细菌治疗治疗5天后 病人症状加重 2020 4 18 35 2014 12 30 病情变化过程 会诊意见 2015 1 1 双肺弥漫性结节 小空洞及结节乳晕征 病变较2014 12 25片加重 考虑侵袭性曲霉菌感染 治疗 应用威凡针 伏立康唑 规范治疗 首剂加倍400mg 第二天起200mg2015 1 4出现头痛 呕吐症状 建议MRI检查 2020 4 18 37 2015 1 5MRI 2015 1 1应用伏立康唑治疗后 发热 咳嗽及咯血症状逐渐好转2015 1 5出现右眼视物模糊2015 1 8日右眼失明 2020 4 18 39 2015 1 6CT 2020 4 18 40 2015 1 9眼部摘除术后曲菌病原学检测 2020 4 18 41 2015 1 15MRI 治疗结果 2015 1 20病人症状 体征及影像学均明显情好转出院治疗 采用威凡片口服一月序贯治疗 病例四 患者 男 23岁急性髓性白血病患者 2020 4 18 44 急性髓性白血病 2013 04 26 2013 9 12 2013 7 17 2013 8 13 2013 9 28 粒细胞缺乏2周患者出现发热2013 9 28CT检查 2020 4 18 46 2013 09 28 2020 4 18 47 2013 10 15 治疗过程 2013 10 16开始应用伏立康唑规范治疗治疗一月后病情逐渐好转 但仍有发热2013 11 27复查CT 2020 4 18 49 2013 11 27 治疗过程 2013 11 28开应用伏立康唑联合卡泊芬净规范治疗2014 2 1症状消失 改用伏立康唑片序贯治疗2014 3 15复查CT 2020 4 18 51 2014 03 15 病例五 患儿 女 5月现病史 无明显诱因 后来一再追问病史 家属诉睡了3天潮湿有霉味的褥子 出现寒战 高热实验室检查 多次WBC均超过5万 多次CRP及PCT均显著增高 多次G试验及GM试验均为阴性 低于60及0 5 临床 应用亚胺培南联合替考拉宁抗细菌治疗 2020 4 18 2015 12 31CT 2020 4 18 2016 1 8CT 2020 4 18 2016 1 15 2016 1 17我们给患儿穿刺活检 穿刺病理考虑炎症 涂片为炎症 穿刺组织条细菌培养5天后无异常2016 1 25号痰结果烟曲菌即刻应用威凡 伏立康唑 治疗 2020 4 18 治疗近一月后复查CT 2016 2 14 2020 4 18 继续采取各种治疗方式抗真菌治疗4 7出院 2020 4 18 2016 05 1复查CT 病例六 患者 男 48岁 糖尿病患者 出租车司机现病史 开一白天出租车后 晚上喝酒4两 和朋友打麻将至凌晨3天 第二天出现咳嗽 第三天寒战 高热第四天 2015 5 26 入住我院ICU CT检查 2020 4 18 61 2015 5 26 治疗方案及过程 2015 5 26ICU即刻给予抗细菌 抗真菌及抗病毒治疗2015 6 3床旁支气管镜检查发现烟曲菌2015 6 4改用抗真菌治疗治疗10天后复查CT 2020 4 18 63 2015 06 06继续应用威凡抗真菌治疗 2020 4 18 64 治疗33天后 2015 7 9 复查 经验和体会 肺部侵袭性曲霉菌病 IPA 的临床及影像学表现均非常复杂 诊疗难度大那么我们该如何去诊断呢 2020 4 18 66 诊断思路及方法之一 了解真菌感染的相关知识 了解真菌病的发生条件 真菌的特性和接触数量 宿主的免疫状态 环境条件影响宿主与真菌之间的关系 了解宿主因素 基础疾病影响 常见的有结核 恶性肿瘤 糖尿病 营养不良 烧伤 严重的创伤 肝硬化 血液系统疾病及慢阻肺等 长期大量使用广谱抗生素 使用肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 放化疗后 器官移植 气管插管等 获得性免疫缺陷综合征对于无宿主因素患者 需要了解是否有接触大量真菌的病史 比如隧道工 拆房 蔬菜大棚种植户 接触大量霉烂物质等 2020 4 18 67 诊断思路及方法之二 曲菌相关的检查 G实验或 和GM实验 尤其GM实验曲霉菌的病原学证据 包括各种培养 涂片及病理学证据 其中培养有 痰培养 血培养 组织培养 灌洗液培养 分泌物及排泄物培养 胸腔积液培养等等 涂片 常有支气管灌洗液 支气管活检 穿刺活检组织 病理学 常常是经支气管镜活检及穿刺活检的组织影像学检查 HRCT平扫 HRCT增强 CTPA以及HRCT复查 尤其影像学复查尤为重要 2020 4 18 68 曲霉菌丝的涂片 2020 4 18 69 诊断思路及方法之三 了解曲菌的病理学特点 主要是急性渗出性炎 脓肿 坏死性溃疡 肉芽肿及结节性损坏 上述病理变化主要以侵犯小血管和支气管为表现方式 小血管受侵后的出现梗死 化脓 出血 水肿 而支气管侵犯后则表现为支气管肉芽肿及侵入性气管支气管炎 2020 4 18 70 诊断思路及方法之四 了解侵袭性曲菌的典型征象 空洞 小空洞 不规则空洞 空气新月征空洞 结节伴乳晕征 支气管树芽征及支气管侵犯 磨玻璃影 均在结节 空洞 实变 肿块性病灶周围 空气新月征或球形空洞 结节浸润伴有中心坏死是本型曲菌病特征性表现 2020 4 18 71 空洞 小空洞 2020 4 18 72 空洞 空气新月征 2020 4 18 73 空洞 真菌球 2020 4 18 74 空洞 不规则空洞 2020 4 18 75 不规则空洞 2020 4 18 76 结节乳晕征 2020 4 18 77 结节乳晕征 2020 4 18 78 支气管树芽征 2020 4 18 79 大支气管侵犯 2020 4 18 80 较明确的诊断1 浸润影 结节 乳晕征 空洞 2020 4 18 81 较明确诊断2 空气新月征 磨玻璃影 结节 结节乳晕征 2020 4 18 82 诊断思路及方法之五 曲菌的演变特点 IPA影像改变与感染时间和真菌负荷 82 支气管 血管浸润 影像 支气管扩张 树芽征 磨玻璃 结节 晕轮 实变 播散 真菌负荷 NucciMetal Haematologica2013 1657 2020 4 18 83 诊断思路及方法之五 曲菌的演变特点 1 征象 非典型 单一 典型 多种征象共存 即从结节 磨玻璃结节 支气管侵犯 小气道 树丫征 磨玻璃影 实变 空洞 空气新月征 2 症状 轻度 重度 3 范围 局限 弥漫 4 疗效 疗效好 疗效差 2020 4 18 84 肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法1 无宿主因素 非典型征象 较少有典型征象 大量真菌接触史 疑诊 真菌检测 诊断驱动治疗 积极寻找病原学 血培养 支气管灌洗液或活检组织做涂片 病理 培养 宿主因素 非典型征象 宿主因素 疑诊 真菌检测 诊断驱动治疗 寻找病原学 血培养 支气管灌洗液或活检组织做涂片 病理 培养 典型征象 宿主因素 真菌检测 符合临床诊断 诊断驱动治疗的同时寻找病原学或病理证据 2020 4 18 85 肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法2 无条件进行病原学检查 气管镜与活检均不能做时 非典型征象 宿主因素 疑诊 影像学动态观察 建议复查1次2次 周CT 当病变从非典型向典型转变时 立即启动诊断驱动治疗 观察疗效及影像学好转情况 典型征象 宿主因素 真菌检测 临床诊断 启动诊断驱动治疗 观察疗效及影像学好转情况 非典型病变比较弥漫或病情危重 非典型征象 宿主因素 疑诊 广覆盖治疗 抗细菌 抗真菌治疗 诊断驱动治疗 治疗同时争取条件进行寻找病原学及病理学的检查 也需要复查影像学了解疗效及好转情况 2020 4 18 86 危重病人非典型征象 糖尿病病人 烟曲菌 2020 4 18 87 肺部曲菌病的影像诊断价值 1 发现病变2 提示曲菌感染可能3 了解病变严重程度4 了解曲菌病的疾病的进展变化以及对疗效的评估从而为临床进一步的确诊与治疗提供依据 2020 4 18 88 小结 1 IPA的病因 临床及影像学表现复杂 给我们的诊疗带来了很大困难2 了解大量真菌接触史或宿主因素是诊疗的第一步