国家中医药管理局医政司发布的糖尿病肾病临床路径与诊.doc

国家中医药管理局医政司发布的糖尿病肾病临床路径与诊疗方案 收藏 2011-05-02 11:44标签：中医临床路径诊疗方案糖尿病肾病赵进喜 消渴病肾病（糖尿病肾脏疾病）诊疗方案（2011版）消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。一、诊断1.中医证候诊断 中医辨证标准：参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的消渴病中医分期辨证与疗效评定标准消渴病辨证诊断参考标准和糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）进行。气虚证：神疲乏力，少气懒言，自汗易感，舌胖有印，脉弱。具备两项可诊断。血虚证：面色无华，唇甲色淡，经少色淡，舌胖质淡，脉细。具备两项可诊断。阴虚证：怕热汗出，或有盗汗，咽干口渴，大便干，手足心热或五心烦热，舌瘦红而裂，脉细数。具备两项可诊断。阳虚证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓。具备两项可诊断。血瘀证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛，或偏瘫，肌肤甲错。口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。痰湿证：胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头胀肢沉，舌苔白腻。具备三项可诊断。湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐，口中粘腻，口有尿味，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘙痒，舌苔白腻。具备三项可诊断。消渴病肾病临床常见证候：早中期：气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）晚期：气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见）阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）2西医疾病诊断标准消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病，诊断可参照肾脏病学（第二版）（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。（1）有确切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率(UAER)：3个月内连续尿检查三次UAER介于20200g/min(28.8288mg/24h)，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。（3）持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病，可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。3消渴病肾病分期消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即现代医学早期糖尿病肾脏疾病，相当于Mogensen糖尿病肾病期；中期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病期肾功能正常者；晚期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者，相当于Mogensen糖尿病肾病期肾功能不全和期患者。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药或中成药1.早中期消渴病肾病（Mogensen糖尿病肾病分期期和期肾功能正常者）要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上，采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。（1）气阴虚血瘀证（表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。治法：益气养阴，补肾化瘀。推荐方药及参考剂量：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪1530，沙参1215，麦冬1215，生地1230，山茱萸1215，地骨皮1530，桑白皮1530，鬼箭羽1215，丹参1530，葛根1525，土茯苓1530。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2温水冲服。推荐中成药：可用六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊、阿魏酸哌嗪片等。（2）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，心悸气短，自汗易感，夜尿频多色清，或有浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳萎早泄，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。治法：益气温阳、补肾化瘀。推荐方药及参考剂量：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄芪1530，太子参1215，苍术1215，白术1215，山药1215，莲子1215，芡实1215，金樱子912，砂仁69（后下），肉桂39，姜黄1215，川芎1215，炒薏苡仁1530，茯苓1215。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。（3）阴阳俱虚血瘀证（气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，夜尿频多，或有浮肿，怕冷怕热，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。治法：补肾培元，滋阴助阳，益气固本。推荐方药及参考剂量：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄芪或炙黄芪1530，太子参1215，山茱萸1215，山药1215，枸杞子1215，菟丝子1215，肉桂39，姜黄1215，当归912，川芎1215，生薏苡仁或炒薏苡仁1530，土茯苓1215。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。根据标实兼证加减用药：（1）兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。治法：理气解郁。推荐方药及参考剂量：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附912，枳壳912，陈皮912，荔枝核1215。（2）兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。治法：化痰除湿。推荐方药及参考剂量：配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮912，制半夏912，荷叶912。（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。治法：清泄结热。推荐方药及参考剂量：配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大黄612，黄连912，黄芩69，知母1215，桑白皮1530，夏枯草915。（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。治法：清解郁热。推荐方药及参考剂量：配合丹栀逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡912，黄芩69，赤芍药1530，白芍药1530，丹皮912，山栀69，夏枯草1215。（5）兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。治法：清化湿热。推荐方药及参考剂量：配合四妙丸、葛根芩连汤、平胃散等。可酌用苍术1215，薏苡仁1530，制半夏912，地肤子1530，石韦1530，萆薢1215。（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。治法：利水渗湿。推荐方药及参考剂量：配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓1215，茯苓1215，陈皮912，大腹皮1215，桑白皮1530，冬瓜皮1530，石韦1530，土茯苓1530。（7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。治法：通阳化饮。推荐方药及参考剂量：配合苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤等。可酌用猪苓1215，茯苓1215，桂枝69，白术1215，车前子（包煎）1215，炒葶苈子1215，桑白皮1530。2、晚期消渴病肾病（Mogensen糖尿病肾病分期期肾功能不全和糖尿病肾病期患者）晚期消渴病肾病临床诊治，要求在饮食治疗、降糖、降压治疗和抗贫血、纠正酸中毒与电解质紊乱对症治疗的基础上，采用中医药辨证论治口服中药和中成药治疗措施。消渴病肾病辨证论治内服中药方面，可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。1.气阴虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，面色苍黄，口燥咽干，双目干涩，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五心烦热、心烦失眠，多饮尿频，或尿少浮肿，皮肤瘙痒，灼热干燥，或小腿抽筋，呕恶吐酸，烧心，爪甲色淡，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌暗红，或暗淡，舌体瘦，苔薄黄腻，脉沉细或数。治法：益气养血，滋肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。推荐方药及参考剂量：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪1530g，当归1215，沙参1215，麦冬1215，生地1230，鬼箭羽1215，丹参1530，葛根1525，土茯苓1530，黄连69，陈皮912，竹茹912，姜半夏912，枳壳912，生大黄912。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用生脉胶囊、左归丸、当归补血丸，人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。2.阳气虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，面色苍白无华，体倦懒言，畏寒肢冷，头晕心悸，视物模糊，腰膝冷痛，腹胀喜暖，恶心呕吐清水，大便稀溏，嗜卧，夜尿频多，小便清长，或尿少浮肿，皮肤湿痒，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌胖大，舌质淡暗，舌苔白腻，或灰腻，脉沉细无力。治法：益气养血，温肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。推荐方药及参考剂量：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪1530，当归912，太子参1215，苍术1215，白术1215，山药1215，莲子1215，芡实1215，金樱子912，木香69，砂仁69（后下），陈皮912，姜半夏912，姜黄1215，川芎1215，炒薏苡仁1530，茯苓1215，土茯苓1530，熟大黄69。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用香砂养胃丸、金匮肾气丸、归脾丸等，人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。3.气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，表情淡漠，面色黧黑，头晕耳鸣，视物模糊，心悸气短，咽干口燥，口中尿味，嗜睡，或心烦失眠，腰膝酸冷，手足心热而手足背寒，自汗盗汗，夜尿频多，或尿少水肿，大便时干时稀，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，皮肤瘙痒爪甲色淡，舌体胖大，暗淡有齿痕，舌苔黄腻，或白腻，或灰腻，脉沉细或沉细而数。治法：益气养血，补肾培元，祛瘀化湿，泄浊解毒。推荐方药及参考剂量：当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。生黄芪或炙黄芪1530，太子参1215，山茱萸1215，陈皮912，姜半夏912，枳壳912，茯苓1215，当归912，川芎1215，姜黄1215，生薏苡仁或炒薏苡仁1530，土茯苓1215，熟大黄912。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用右归丸、五子衍宗丸、归脾丸，人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。根据兼夹证加减用药： （1）兼动风证：肢体抽搐，甚则角弓反张，或手足震颤，小腿抽筋，全身骨骼酸痛、乏力，舌淡，脉细弱，或弦细。治法：柔肝缓急，平肝息风。推荐方药及参考剂量：可配合芍药甘草汤、羚羊钩藤汤等，酌用赤芍药1530，白芍药1530，薏苡仁1530，木瓜1215，生牡蛎1530，生龙骨1530。或酌情选用肾骨胶囊等。（2）兼动血证：牙龈出血，皮下紫癜，呕血，咳血，吐血，便血。治法：凉血和血止血。推荐方药及参考剂量：可配合犀角地黄汤、茜根散等，可酌用三七粉36（分冲），茜草1215，仙鹤草2530。或用服用云南白药。（3）兼伤神证：表情淡漠，或躁扰不宁，嗜睡，甚则意识朦胧，昏不知人，神昏谵语。治法：化浊醒神开窍。推荐方药及参考剂量：可配合菖蒲郁金汤等，可酌用石菖蒲912，郁金912，荷叶612，或酌情选用用玉枢丹，安宫牛黄丸等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液可酌情选用补气和活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：黄芪注射液、川芎嗪注射液、肾康注射液、丹红注射液、舒血宁注射液、银杏达莫注射液等。（三）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如传统针灸、推拿技术，应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器，或采用中药穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中药药浴疗法等。晚期可采用中药保留灌肠疗法，或用中药直肠点滴技术，或通过结肠透析机应用中药结肠透析疗法等。晚期肾衰灌肠方，一般可选用清热泄下、活血解毒、收敛固涩之剂。可用生大黄1530，丹参1530，蒲公英1530，煅牡蛎30等。腹满畏寒者，可酌加温中散寒之剂，可用大黄附子汤加味，可用上方加炮附子912，肉桂912。药浴疗法，通过医用智能汽疗仪等。药浴方，可用升散透达之剂，如荆芥、防风、麻黄、桂枝、地肤子等，有利于排泄浊毒。中药离子导入技术，方药可选用桂枝、小茴香、乌药、陈皮、枳壳、桃仁、红花等透达温通、理气导滞、活血化瘀之剂，适用于腰痛、腹胀症状突出的患者。（四）内科基础治疗内科基础治疗，主要参考参考肾脏病学（第二版）（人民卫生出版社出版，王海燕主编）拟订。主要包括：并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、合并感染、发热、心衰的处理原则与方法等。晚期肾功能衰竭患者，合并有急性心衰、恶性高血压、急性感染、严重贫血、肾性脑病、电解质紊乱、代谢性酸中毒的患者，均应采取相应急救处理措施。（五）透析疗法、肾移植和胰肾联合移植手术晚期肾功能衰竭患者，血肌酐高于442?mol/L、肾小球滤过率低于15 ml/min者，或尿少、水肿合并胸水、腹水，诱发急性心衰、肾衰，或高血钾内科治疗无效者，则应考虑透析疗法包括腹膜透析和血液透析。有条件者，还可接受肾移植和胰肾联合移植手术。（六）护理1.早中期护理调摄方面，应重视心理护理、适当运动，合理饮食。心理教育：针对性开展消渴肾病科学知识宣教，指导患者及早采用中医药措施积极治疗，以防治病情进展。活动量：鼓励患者适当休息和活动，避免重体力劳动和劳累。饮食：以优质低蛋白饮食为原则，减少植物蛋白摄入，保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋白摄入，少吃豆类食品和主食。适当增加碳水化合物摄入，以保证热量供给。水肿、高血压患者，应强调低盐饮食。2.晚期护理调摄方面，心理护理应注意讲解积极治疗的意义，减轻患者心理负担，鼓励患者积极采取中医药综合治疗措施。活动量：减少运动强度，增加卧床休息时间，适当活动，同时可结合太极拳、内养功等，有益患者身心。饮食：严格控制蛋白摄入总量，控制主食，不吃豆类食品。优质蛋白应占蛋白质摄入总量50%以上，以牛奶和鸡蛋为最好；脂肪一般在2540g/d，视体型增减。多吃富含碳水化合物食品，若血糖高者调整胰岛素用量。同时注意高钙低磷。水肿者应限制食盐。高血钾者，应注意禁食高钾食物。三、疗效评价 （一）评价标准1疾病判定标准疗效标准：参照糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。（1）早中期显效：临床主要症状及体征减轻50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少50%，或正常。有效：临床主要症状及体征减轻30%，但不足50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少30%，但不足50%。无效：未达到上述有效标准者。（2）晚期显效：临床主要症状及体征减轻50%，肾小球滤过率或内生肌酐清除率提高10%，血肌酐降低10%。有效：临床主要症状及体征减轻15%，但不足50%，肾小球滤过率或内生肌酐清除率提高10%或稳定，血肌酐降低不足10%或稳定。无效：未达到上述有效标准者。2症状疗效判定标准（1）早中期显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻50%。有效：临床主要症状积分减轻30%，但不足50%无效：临床主要症状积分减轻30%，症状无改善或加重。（2）晚期显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻50%。有效：临床主要症状积分减轻15%，但不足50%。无效：临床主要症状积分减轻15%，症状无改善或加重。（二）评价方法消渴病肾病疗效评价，应该在明确分期的基础上，采用症状疗效评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评价相结合的方法，逐步建立糖尿病肾病疗效分期综合评价方案，将有利于科学评价中医药防治糖尿病肾病的临床疗效，揭示中医药防治糖尿病肾病临床优势。1早中期糖尿病肾病：既往在饮食治疗、降糖、降压基础上，主要采用益气活血、化瘀散结、清热解毒治法等，拟定系列方药辨证论治，曾以血管紧张素转化酶抑制剂和受体拮抗剂为对照，治疗102例早期糖尿病肾病，总有效率88%，明显高于对照组（总有效率69%）。 2临床糖尿病肾病肾衰前期：既往我们曾承担国家“十五”科技攻关计划项目“糖尿病肾病肾功能不全优化防治方案研究”课题，在饮食治疗、降糖、降压基础上，采用益气活血、化瘀散结、泄浊解毒治法，拟定系列方药辨证论治，曾以血管紧张素转化酶抑制剂和受体拮抗剂为对照，开展多中心、前瞻性、随机对照研究，结果治疗243例，总有效率76.8%，明显高于对照组（总有效率67%），其中对肾功能不全代偿期患者，疗效明显优于对照组。应用国际卫生组织生存质量量表简表（WHOQOL-BREF）和糖尿病生存质量特异性量表（DQOL），发现中医药辨证论治方案可以明显提高患者生存质量，尤其在代偿期患者显著优于对照组。“十一五”期间，我们又承担了国家“十一五”科技支撑重大疑难疾病项目“中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究”课题，对320例糖尿病肾病早期和临床期患者，进行多中心、随机、对照研究，疗程设定为3个月，多疗程追随观察，平均观察19个月，首次引入终点事件评价疗效方法，结果发现中医化瘀散结全程干预糖尿病肾病方案较之国际公认的血管紧张素转换酶受体拮抗剂厄贝沙坦，有更好的降低终点事件发生率和改善早期糖尿病肾病尿微量白蛋白排泄率、改善临床糖尿病肾病肌酐和肾小球滤过率的作用，能够延缓糖尿病肾病病程进