孕期呼吸系统用药安全

1 孕期呼吸系统用药安全 2016 06 04 谨慎定夺 行之有据 2 内容提要 3 药物对妊娠的影响 致畸因子 能改变组织或器官的形成和发育 致畸期 受精后2 8周 即从末次月经的开始算起31 71天 表现 神经管缺陷 先天性心脏病 唇裂 腭裂 死胎 组织或器官形成后功能受损 产后适应能力差 糖代谢异常 背景风险 药物及化学品引起的出生缺陷 4 5 环境因素 10 遗传因素 20 染色体异常 5 多因素 遗传 环境 65 95 96 4 胎儿发育期间各器官对致畸因子的高度敏感期 5 胎儿和母体的生命线 物质交换在胚胎发育的第五周建立 不同物种 胎盘的类型不同 药物或化学品均可通过胎盘 区别在于速率和程度是否可引起胎儿显著性变化 脂溶性 分子量 蛋白结合率 胎盘 胎盘屏障 6 美国FDA 药物对胎儿的危险性等级分类 人类的对照研究显示无害 已证实此类药物对人胎儿无不良影响 是最安全的 动物实验中证明对胎儿无害 但尚无在人类的研究 或动物实验证明有不良作用 但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用 不能除外危害性 动物实验可能对胎儿有害或缺乏研究 在人类尚缺乏相关研究 但对孕妇的益处大于对胎儿的危害 很多在妊娠期常用的药物属于此类 对胎儿有危害 市场调查或研究证实对胎儿有害 但对孕妇的益处大于对胎儿的危害 应权衡利弊 在利大于弊时 仍可以使用 X 妊娠期禁用 在人类或动物实验 或市场调查均显示对胎儿危害程度超过对孕妇益处 7 药物对胎儿的危险性等级分类 美国 FDA FoodandDrugAdministration 瑞典 FASS SwedishCatalogueofApprovedDrugs 澳大利亚 ADEC AustralianDrugEvaluationCommittee 只有61 236 26 分类是一致的 一项研究调查了934位医生和药师 更多认同欧洲分级而非美国分级 8 妊娠期用药情况的研究 丹麦 研究时间和环境 6年 1991 1996 北日德兰郡 研究人群 15 756产妇 34 334处方 研究结果 26 6 的产妇在妊娠期使用过潜在风险 B3 C或D类 的药物 OlesenC etal ActaObstetGynecolScand 1999 78 A类28 7 B3 C或D类26 6 无法分类40 9 9 妊娠期用药情况的研究 美国 研究时间和环境 5年 1996 2000 8家医院 研究对象 152 531名产妇 研究结果 64 的产妇在妊娠期使用过药物 其中C D X类占47 2 A类2 4 B类50 C类37 8 D类4 8 X类4 6 妊娠期妇女处方药 维生素 叶酸和铁剂除外 OTC和草药使用数量 MalmH etal NeuvonenPJ 2003 59 10 FDA 药物对胎儿的危险性等级分类 11 美国FDA分级的质疑 1 质疑1 将复杂的个体化的临床决策过分简单化FDA分类未考虑妊娠分期及妊娠期药动学的变化 在用药剂量或时机方面没有提供任何信息 在孕早期用药和在孕晚期用药的影响可能有很大区别 而这种分类系统却不能告诉我们区别在哪 没有说明不同类别之间在风险方面存在怎样的差异 我们并不知道 从A类到X类的风险增加幅度是1 5 还是1 80 因此仅仅使用FDA分类很难作出合理的用药决定 12 美国FDA分级的质疑 2 质疑2 过分重视动物实验一种药物可以在没有任何人类数据的情况下被归为B类 也可能仅仅因为缺乏妊娠期用药经验而被归入X类 例如口服避孕药 而大约60 的X类药物没有任何人类数据 实验动物的数量往往有限 给药剂量完全不同 最重要的数据应该是人类数据 目前数据通常来源于不同流行病学资料 达不到随机 双盲对照试验的要求 13 美国FDA分级的质疑 3 质疑3 分类的临床意义A类或B类一定比C类安全吗 通常将新上市药品列为B类 除非有足够数据证实药品有胚胎毒性 否则就一直是B类 FDA采用 除非证明有罪否则就是清白的 的逻辑 A类或B类药物未必比D类药物更安全 X类 沙利度胺 异维A酸与口服避孕药能否等同不了解这一点的临床医生可能会错误地告诉在服用避孕药期间怀孕的女性 这种药物会增加胎儿发生畸形的风险 14 妊娠期分级用药改变里程表 15 FDA对妊娠期分级用药的改变 2014年美国FDA颁布新的的妊娠和哺乳期用药信息标签 发布了供企业用的 人用药品和生物制品说明书妊娠 哺乳期和生殖潜能的内容和形式 指导原则 新的规则于2015年6月30日生效 16 FDA对妊娠期分级用药的改变 妊娠和哺乳期用药标签的下一级分类主要包括3个主要信息部分 胎儿风险 临床考虑和相关数据 目标是授权健康专业人士和病人 以使妇女能够有足够的信心为自己及其家人做出治疗决策 17 FDA对妊娠期分级用药的改变 18 内容提要 19 FDA分类不是妊娠期用药的唯一参考 如何解读妊娠期用药安全性信息 药物对妊娠的影响概况 妊娠期用药安全信息如何制定妊娠期用药决策 谨慎定夺 行之有据 20 妊娠期用药的安全评价 Step1 考虑患者妊娠分期 Step2 查询药物在妊娠期暴露的相关信息 不要依靠妊娠分级来制定决策 尽可能多的 全面阅读多种来源的信息 Step3 考虑如果疾病不治疗对母体和胎儿的影响 Step4 权衡利弊 制定最终的决策 21 妊娠期用药的安全评价 Step2 查询药物在妊娠期暴露的相关信息 说明书 美国FDA分类 澳大利亚ADEC分类 临床评估和管理 22 泼尼松妊娠期用药管理 美国FDA D级 澳大利亚 D级 是否穿过胎盘屏障 尚不明确 临床管理 糖皮质激素可引起唇裂或腭裂 降低婴儿体重 由于泼尼松对胎儿有伤害 只有母亲的潜在获益超过胎儿风险时使用 23 内容提要 24 妊娠期常见的呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染临床表现 普通感冒 急性病毒性咽炎和喉炎 急性咽扁桃体炎 中耳炎 鼻窦炎 会厌炎等药物治疗 抗菌药物 抗病毒药物 中药 哮喘急性发作期 慢性维持期药物治疗 糖皮质激素 茶碱类 受体激动剂 25 抗菌药物 常用抗菌药物FDA分类青霉素类 头孢菌素族 大环内脂类 磷霉素 林可霉素 克林霉素 壮观霉素 甲硝唑 呋喃妥英 B克拉霉素 螺旋霉素 氯霉素 甲氧苄氨嘧啶 万古霉素 氟喹诺酮类 氨曲南 泰能 氟康唑 依曲康唑 氯喹 无环鸟苷 更昔洛韦 甲苯咪唑 C氨基糖苷类 除庆大 C 外均为 D 耳毒性 耳聋 禁用磺胺类 C D 四环素族 D 致骨骼发育异常 禁用抗结核药 乙氨丁醇 B 异烟肼 利福霉素 吡秦酰胺 C 26 妊娠期推荐的的抗菌药物 27 妊娠期限制使用的抗菌药物 28 妊娠期禁用的抗菌药物 29 争议大的抗菌药物 喹喏酮类药物 1998年文献报道 孕早期200名暴露在喹喏酮类药物中 与对照组相比致畸率没有差异 但自然流产率和低体重儿出生率有增加的趋势 30 争议大的抗菌药物 喹喏酮类药物 2014年文献报道 949名孕早期暴露在喹喏酮类药物中 与3796名对照组相比主要的出现缺陷和自然流产率均没有差异 莫西沙星使用组似乎在出生缺陷方面有不显著的差异 在孕早期可以推荐使用此类药物 31 抗菌药物的不良反应 AJPRep 2011 1J Obstet Gynaecol Res 2008 34 Ann AllergyAsthmaImmunol 2010 104 32 抗菌药物的不良反应 J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013 57Amer J Epidemiol 2011 173Epidemiology2013 24 33 抗菌药物的不良反应 CochraneDatabaseSyst Rev 2013 12 34 中成药 具有清热解毒 抗病毒作用的中药可以选用 35 中成药 抗病毒颗粒 板蓝根 贯众 鱼腥草 山豆根 重楼 射干 白芷 忍冬藤 青蒿等组成其中山豆根 重楼二味药有小毒 因此孕妇禁用正柴胡饮 说明书规定孕妇禁用 36 抗病毒药物 2926名孕妇暴露于奥司他韦 已知结果的2128例 其中自然流产2 9 治疗性流产1 8 早产4 2 1875例婴儿出生 81例出生有缺陷 奥司他韦可能不会引起妊娠不良事件 37 妊娠哮喘 药物安全性 38 妊娠哮喘 3050名孕妇在孕早期