常见酸碱失衡判断与处理

常见酸碱失衡的判断与处理 酸碱的来源及调节酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法常见酸碱失衡的处理 酸碱的来源及调节 酸的来源碱的来源 酸的来源 挥发酸 CO2 H2OH2CO3H HCO3 酸碱的呼吸调节 固定酸 酸碱的肾调节 如 硫酸 磷酸 尿酸 蛋白质代谢 甘油酸 丙酮酸 乳酸 糖酵解 三羧酸 糖氧化 羟丁酸 乙酰乙酸 脂肪代谢 碱的来源 氨基酸脱氨基产生的氨蔬菜 水果所含的有机酸盐 酸碱平衡的调节 缓冲系统 HCO3 H2CO3肺调节肾调节离子交换调节 胞内 胞外钾钠氢离子交换 酸碱分析常用参数 PH PaCO2 AB SB BE AG pH 正常值 7 35 7 45意义 1 PH 7 45 碱血症PH 7 35 酸血症2 PH正常 PaCO2 正常值 35 45mmHg 平均40mmHg 意义 判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 PaCO2 45mmHg 呼酸或代偿后的代碱 PaCO2 35mmHg 呼碱或代偿后的代酸 实际碳酸氢盐 AB 正常值 22 27mmol L 平均24mmol L 意义 是判断代谢因素的指标 降低 代酸或代偿后呼碱升高 代碱或代偿后呼酸 标准碳酸氢盐 SB 正常值 22 27mmol L 平均24mmol L 意义 是判断代谢因素的指标 降低 代酸或代偿后呼碱升高 代碱或代偿后呼酸 BE 正常值 3mmol L意义 反映代谢因素的指标BE负值增加 代酸BE正值增加 代碱 阴离子间隙 AG AG Na HCO3 CL 参考值 8 16mmol 平均12mmol L 意义 16mmol 反映乳酸 丙酮酸等堆积 即高AG酸中毒 酸碱平衡的判断方法 两规律 三推论 四步骤 两规律 HCO3 PaCO2同向代偿性原发失衡变化 代偿变化 三推论 HCO3 PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或HCO3 PaCO2明显异常而PH正常 提示混合酸碱失衡原发失衡的变化决定PH偏向 预计代偿公式 四步骤 据pH PaCO2 HCO3 并结合临床判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3 PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比 确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡 TABD 的 同时测电解质 计算AG和潜在HCO3 判断TABD 酸碱失衡判断示例 例1慢性肺心病伴心功能不全 经抗生素和利尿剂治疗 pH7 40 PCO267mmHg HCO3 40mmol L呼酸 按呼酸预计代偿公式计算 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 35 67 40 5 58 24 9 45 5 58 33 45 5 58 27 87 39 03mmol L 实测HCO3 40 39 03mmol L 提示代碱 结论 呼酸并代碱 例2心跳骤停 数分钟后复苏成功 pH7 32 PCO230mmHg HCO3 15mmol L代酸 预计PCO2 1 5 15 8 2 22 5 8 2 30 5 2 28 5 32 5mmHg实测PCO230mmHg落在此范围内结论 代酸 例3心跳骤停 复苏过程中补碱偏多 呼吸浅快 pH7 60 PCO230mmHg HCO3 28mmol L呼碱 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 2 PCO2 2 5 24 0 2 30 40 2 5 22 2 5 19 5 24 5mmol L实测HCO3 28 24 5mmol L 提示代碱结论 呼碱并代碱 患者 女 42岁 慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭 PH 7 31 PaCO2 27mmHg HCO3 13mmol LPaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 13 8 2 19 5 8 2 27 5 2 25 5 29 5mmHg代谢性酸中毒 患者 男 21岁 食不洁食物后剧烈呕吐 PH 7 50 PaCO2 50mmHg HCO3 38mmol L预计PaCO2 PaCO2正常均值 0 9 38 24 5 52 6 5 57 6 47 6mmHg代谢性碱中毒 PH 7 38 PaCO2 65mmHg HCO3 38mmol L预计HCO3 24 0 35 65 40 5 58 29 72 37 28mmol L呼酸加代碱 PH 7 44 PaCO2 32mmHg HCO3 21mmol L预计HCO3 24 0 5 40 PaCO2 2 5 18 36 21 8mmol L呼吸性碱中毒 PH7 25 PaCO2 75mmHg HCO3 32mmol L预计HCO3 24 0 35 75 40 5 58 33 52 41 08mmol L呼酸加代酸 PH 7 28 PaCO2 80mmHg HCO3 37mmol L预计HCO3 24 0 35 80 40 5 58 35 42 42 98mmol L呼吸性酸中毒 间断性呕吐1周入院 pH7 48 PCO248mmHg HCO3 36mmol L代碱 预计PCO2 正常PCO2 HCO3 40 0 9 36 24 5 40 10 8 5 45 8 55 8mmHg实测PCO248mmHg落在此范围内结论 代碱 上述举例是临床常见简单的酸碱失衡 遇复杂的酸碱失衡 如代碱合并代酸和混合性代酸 即高AG代酸并高氯代酸 判断较为困难 TABD 三重酸碱失衡 的判断则需联合使用预计代偿公式 AG 潜在HCO3 分析判断按下列步骤进行 1 确定呼吸性酸碱失衡类型 选用呼酸或呼碱预计代偿公式计算HCO3 代偿范围 2 计算AG 判断是否有高AG代酸 TABD中的代酸一定为高AG代酸 3 计算潜在HCO3 并将其与用公式计算所得的HCO3 代偿范围相比较 判断代碱的存在 例如 PH7 33HCO3 36mmol LPco270mmHgNa140mmol LCL80mmol L 1 依据PH7 33HCO3 36mmol LPco270mmHg提示存在呼酸 用呼酸预计代偿公式 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 35 70 40 5 58 28 92 40 08mmol L而实测HCO3 36mmol L 恰好落28 92 40 08mmol L范围内 结论 呼吸性酸中毒 这只是第一步 第二步计算AG值 第三步计算潜在HCO3 2 AG 140 80 36 24mmol L24 AG正常值16mmol L提示 高AG代酸 3 潜在HCO3 实测HCO3 AG 36 24 16 44mmol L结果潜在HCO3 44 预计HCO3 范围高限40 08提示 代碱最后结论 呼酸 高AG代酸 代碱 即呼酸型TABD 啊 如不计算AG和潜在HCO3 则会误诊为单纯呼酸 例如 PH7 56HCO3 24 05mmol LPco227 6mmHgNa140mmol LCL90mmol L 1 依据PH7 56HCO3 24 05mmol LPco227 6mmHg提示 呼碱 用呼碱预计代偿公式 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 49 PCO2 1 72 24 0 49 27 40 1 72 16 18 19 62mmol L 2 AG 140 90 24 05 25 95mmol L25 95 AG正常值16mmol L提示 代酸 3 潜在HCO3 实测HCO3 AG 24 05 25 95 16 34mmol L结果潜在HCO3 34 预计HCO3 范围高限19 62提示 代碱最后结论 呼碱 高AG代酸 代碱 即呼碱型TABD 此类病人PH值和HCO3 可接近正常 但Pco2异常 常有电解质紊乱 如低钾 低氯 常见酸碱失衡的处理 治疗原则 几个注意事项重视病因的治疗7 35 7 45为临床理想治疗范围 不需治疗宁酸勿碱 代谢性酸中毒 原因 产酸 休克 缺氧 饥饿 脱水排酸 肾功能 摄酸 大量酸性药物碱丢失 腹泻 消化道瘘特点 pH 7 35 BE PaCO2 HCO3 K 治疗 1 病因治疗 2 pH 7 20 补碱 5 NaHCO3补碱量 mmol L 正常HCO3 实测HCO3 体重 kg 0 2或5 NaHCO32 3ml Kg例 一代酸患者 体重60kg 血HCO3 10mmol L补碱量 24 10 60 0 2 168mmol L5 NaHCO31 66ml 1mmol L故应补5 NaHCO3280ml 12小时内补完 代谢性碱中毒 原因 剧烈呕吐 持续胃肠减压碱性药物应用过量使用脱水剂 利尿剂各种原因引起缺钾 低氯特点 pH 7 45 BE PaCO2 HCO3 K Cl 治疗 1 病因治疗 2 停碱性药物 3 补充K Cl KCl NaCl 钾缺乏 mmol L 4 5 测定血清K Kg 0 4静脉补K 不超过8g 超过部分采用口服补给 4 严重代碱 pH 7 55 Cl 70mmol l盐酸精氨酸 10g 盐酸精氨酸10g可补充H 和Cl 各48mmol L 加入5 10 GS500ml中 4小时静脉滴完 24小时内可用20 40g 呼吸性酸中毒 原因 任何原因引起的肺通气不足或肺交换障碍特点 pH PaCO2 HCO3 K 治疗 1 病因治疗 2 pH 7 20 K 5 NaHCO3小剂量静滴 慎用 5 NaHCO350 100ml 每次 呼吸性碱中毒 原因 过度通气 低氧血症 精神神经性 机体代谢过高 人工通气不当等 特点 pH PaCO2 HCO3 治疗 1 病因治疗 2 加面罩呼吸 3 镇静剂 混