SCEA运用于分娩镇痛的研究.ppt

CSEA 1 腰麻 硬膜外联合阻滞 CSEA 应用于分娩镇痛的研究 导师 宋文阁教授学生 陈付强 CSEA 2 如何有效地控制分娩时的疼痛 一直是一个重要的健康和社会问题 CSEA 3 前言 中国是一个人口大国 又是实行计划生育的国家 独生子女是宝贝 因此如何提高母婴安全 减轻产妇痛苦是一个非常重要的课题 CSEA 4 分娩疼痛的调查 Bonica在35个国家 121个产科中心对2700例孕妇的调查发现 15 孕妇有轻微的疼痛或无疼痛 35 孕妇有中度疼痛 30 孕妇有剧痛 20 孕妇有非常剧烈的疼痛 分娩痛是绝大多数产妇难于接受的 CSEA 5 本研究分两部分 一 腰麻 硬膜外联合阻滞 CSEA 分娩镇痛中腰麻剂量的探讨 二 腰麻 硬膜外联合阻滞 CSEA 应用于分娩镇痛的临床观察 CSEA 6 第一部分 腰麻 硬膜外联合阻滞 CSEA 分娩镇痛中腰麻剂量的探讨 CSEA 7 目的 研究不同剂量的腰麻药在CSEA CombinedSpinalEpiduralAnalgesia 分娩镇痛中对产妇的影响 以便选择合适的剂量 CSEA 8 一般资料 按入院先后 选择ASA 级 头位 单胎 无产科并发症的足月初产妇60例 分成2组 每组30例 进入活跃期 宫口开至3 4cm 后开放上肢静脉 CSEA 9 方法 待宫口开至3 4cm时 于右侧卧位下取L2 3间隙行硬膜外穿刺 成功后 通过硬膜外穿刺针将25G腰麻针 B D公司产 行蛛网膜下腔穿刺 L2 3CSEA联合穿刺成功后 A组 蛛网膜下腔注入0 25 布比卡因1ml 2 5 g芬太尼1ml共计2ml B组 蛛网膜下腔注入0 17 布比卡因1ml 2 5 g芬太尼1ml共计2ml 随后拔除腰麻针向头侧置入硬膜外导管3cm CSEA 10 腰麻液的配置方法 芬太尼 0 1mg芬太尼2ml用注射用水稀释到10ml 取1ml再稀释到4ml 取1ml 布比卡因 A组 0 75 布比卡因1ml稀释到3ml 取1mlB组 0 5 布比卡因1ml稀释到3ml 取1ml腰麻液为轻比重液 CSEA 11 操作完成后 改平卧位 产床头高脚低15 穿刺失败排除研究范围 腰麻作用消失后 经硬膜外导管注入0 125 罗哌卡因 每毫升含2 g芬太尼 每次7 10ml CSEA 12 观察项目 进入活跃期后常规开放静脉 连接美国产HP78352C多功能监护仪连续监测产妇的血压 BP 心率 HR 血氧饱和度 SPO2 和心电图 ECG 并常规鼻导管吸氧 氧流量2L min CSEA 13 疼痛程度采用 视觉模拟疼痛评分法 VAS 分别于镇痛前 镇痛后3分钟 5分钟 10分钟 15分钟 30分钟 以后每隔30分钟直至宫口开全时予以评定 以0 10分计 CSEA 14 下肢运动阻滞程度采用改良Bromage评分评价 1分 完全阻滞 不能屈曲踝关节 膝关节和髋关节 2分 接近完全阻滞 仅能屈曲踝关节 3分 部分阻滞 仅能屈曲膝关节和踝关节 4分 可察觉的髋关节屈曲功能功能减弱 介于3分和5分之间 5分 仰卧时髋关节可完全屈曲 6分 站立时膝关节可部分屈曲 CSEA 15 产程监测 观察两组产妇活跃期 第二产程 第三产程时间及胎儿出生后1 5分钟的Apgar评分 活跃期 宫口开至3 4cm到宫口开全 第二产程 宫口开全到胎儿娩出 第三产程 胎儿娩出到胎盘娩出 CSEA 16 胎儿及产妇监测 胎心监护仪监测胎心率 记录产妇的分娩方式 顺产 侧切 器械助产 剖宫产 催产素应用情况 观察两组产妇分娩期间的不良反应 恶心 呕吐 搔痒 术后头痛等 CSEA 17 统计学方法 统计资料采用SAS6 12统计软件包进行分析处理 计量资料以均数 标准差表示 采用t检验分析 计数资料以率 表示 依据资料特点分别采用X2检验和Fisher精确概率检验法 P 0 05为差异有显著性 CSEA 18 结果 CSEA 19 两组产妇的年龄 身高 体重 孕期均相似 无组间差别 A组阻滞平面T7高于B组T10有统计学差异 P 0 05 CSEA 20 阻滞平面及镇痛时间 分组阻滞平面腰麻起效时间腰麻持续时间 min min A n 30 T7 2 3 12 0 0 6150 36 38 84B n 30 T9 8 1 3 2 5 0 8146 65 32 54 与A组比较P 0 05 CSEA 21 血压变化 镇痛后30分钟内 两组产妇收缩压都有下降的趋势 A组下降明显 与基础值比较有统计学差异 P0 05 同一时点两组间无差异 P 0 05 30分钟后 两组产妇的血压 心率 脉搏血氧饱和度均平稳 产程中未出现明显变化 CSEA 22 镇痛效果 镇痛前两组产妇均感重度疼痛 VAS评分为9 10分 给予镇痛后 VAS评分逐渐降低 5分钟VAS评分降到0分 两组比较差异不显著 P 0 05 B组腰麻镇痛时间146分钟与A组150分钟比较无统计学差异 P 0 05 CSEA 23 运动功能 B组29例产妇改良Bromage评分为5分 1例评4分 A组15例产妇改良Bromage评分为4分 9例评3分 6例评5分 平均3 9分与B组比较有统计学差异 P 0 05 因镇痛期间无法下地评分 因此进入活跃期后各组评分最高为5分 CSEA 24 产程及新生儿Apgar评分 活跃期产程 A组140分钟和B组142分钟相同 无统计学差异 P 0 05 第二产程A组65分钟和B组60分钟比较有延长的趋势 但无统计学差异 P 0 05 两组第三产程无差别 P 0 05 两组对新生儿无影响 1分钟 5分钟新生儿Apgar评分及剖宫产率差别均不显著 P 0 05 CSEA 25 分娩方式及催产素的使用情况 A组产妇的顺产率20 66 7 与B组25 83 3 比较有降低的趋势 器械助产率A组7 23 3 与B组3 10 比较有增多的趋势 但无统计学差异 P 0 05 剖宫产率及催产素的使用率无差异 P 0 05 CSEA 26 不良反应 A组恶心 呕吐发生率10 30 33 3 9 30 30 高于B组0 0 两组各有1例产妇出现皮肤搔痒 未经特殊处理 随麻醉作用消失而自愈 没有术后头痛等并发症的发生 CSEA 27 讨论 由镇痛评分表看出 两种剂量的CSEA分娩镇痛都取得了良好的分娩镇痛效果 这些资料说明腰麻 硬膜外联合阻滞具有起效快 镇痛效果好的优点 CSEA 28 据邢玉英等报道 随着蛛网膜下腔局麻药剂量的增加 运动神经阻滞逐渐加深 本研究也说明了这一点 CSEA 29 麻醉药注入蛛网膜下腔后 要在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到需要的范围 这不仅关系到麻醉成败 且与产妇及婴儿安全密切相关 是蛛网膜下腔阻滞操作中最重要的环节 CSEA 30 影响蛛网膜下腔阻滞平面调节的因素很多 如穿刺间隙的高低 病人体位 病个身长 麻醉药本身的性能 剂量 浓度 容量和比重 以及注药速度 针尖斜口方向等 如果穿刺间隙 病人体位 本试验头高脚低15 药物容量 注药速度 针尖斜口方向已确定 那么 麻醉药的剂量和浓度就成为影响麻醉平面的重要因素 CSEA 31 本研究比较布比卡因不同腰麻剂量的运动神经阻滞程度 A组运动神经阻滞重于B组 B组在没有运动神经阻滞的情况下 与A组的镇痛起效 维持时间相似 无统计学差异 镇痛期间的VAS评分亦无显著性差异 说明B组在不增加运动神经阻滞的情况下能达到良好的镇痛效果 CSEA 32 A组 B组阻滞平面分别为T7 T10 A组血压下降明显 与B组比较有显著性差异 这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞 使小动脉扩张 周围阻力下降 加之血流淤积于周围血管系 静脉回心血量减少 心排血量下降而造成 血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低 但也与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压 血容量不足或酸中毒等病情密切相关 腰麻前经静脉补充血容量 必要时给予升压药有一定的效果 CSEA 33 A组恶心 呕吐发生率50 40 明显高于B组 引起恶心 呕吐的诱因有二 1 血压骤降 兴奋呕吐中枢 2 迷走神经功能亢进 胃肠蠕动增加 因此减少腰麻剂量 控制麻醉平面是减少恶心 呕吐发生率的重要方法 CSEA 34 结论 A组和B组起效迅速 镇痛完善 都是行之有效的分娩镇痛方法 但B组对产妇下肢运动神经阻滞轻微 麻醉平面易于调控 产妇血流动力学稳定 恶心 呕吐发生率低 更具有优越性 CSEA分娩镇痛中 腰麻药选用1 7mg布比卡因更合适 CSEA 35 第二部分 腰麻 硬膜外联合阻滞 CSEA 应用于分娩镇痛的临床观察 CSEA 36 目的 研究腰麻 硬膜外联合阻滞 CombinedSpinalEpiduralAnalgesiaCSEA 应用于分娩镇痛的临床效果及产妇的应激和泌乳情况 CSEA 37 一般资料 按入院先后 病人自愿 选择ASA 级 头位 单胎 无产科并发症的足月初产妇90例 分成3组 每组30例 进入活跃期 宫口开至3 4cm 后开放上肢静脉 CSEA 38 分组 C组为对照组 未作任何镇痛 CEA组为硬膜外分娩镇痛组 CSEA组为腰麻 硬膜外联合麻醉 CSEA 分娩镇痛组 CSEA 39 方法 待宫口开至3 4cm时 C组自然分娩 CEA组经L2 3行硬膜外穿刺 成功后注入0 125 罗哌卡因 每毫升含2 g芬太尼 行硬膜外镇痛 试验量为5ml 维持量为每次7 10ml CSEA 40 CSEA组于右侧卧位下取L2 3间隙行联合穿刺 成功后 蛛网膜下腔注入芬太尼2 5 g 0 17 布比卡因1 7mg的轻比重混合液共2ml 操作同第一部分 CSEA 41 改平卧位 调节麻醉上界平面为T10 1 穿刺失败排除研究范围 腰麻作用消失后 经硬膜外导管注入0 125 罗哌卡因 每毫升含2 g芬太尼 每次7 10ml CSEA 42 并按入院先后 选取C CEA CSEA三组产妇各10例 并于镇痛前 镇痛后30分钟 第一产程结束三点采取产妇肘静脉血3ml 用放免法检测产妇血清皮质醇浓度 分别于镇痛前 第一产程结束 产后24小时采取产妇肘静脉血3ml 用放免法检测产妇催乳素 PRL 水平 同时观察相应产妇的泌乳时间 CSEA 43 常规监测疼痛评分下肢运动阻滞程度评价胎儿及产妇监测统计学方法 CSEA 44 结果 CSEA 45 三组产妇的年龄 身高 体重 孕期均相似 无组间差别 观察组产妇的血压 心率 脉搏血氧饱和度镇痛前后均平稳 产程中未出现明显变化 镇痛前后无统计学差异 CSEA 46 镇痛效果 镇痛前三组产妇均感重度疼痛 VAS评分为9 10分 给予镇痛后 镇痛组VAS评分逐渐降低 但CSEA组评分下降更明显 且镇痛后30分钟内 同一时点VAS评分CSEA组明显低于CEA组 两组比较差异显著 P0 05 但镇痛组与对照组比较 镇痛后各时点都具有显著的差异 P 0 05 CSEA 47 图1 镇痛评分趋势图 CSEA 48 运动功能 CEA组30例产妇改良Bromage评分为5分 CSEA组29例产妇改良Bromage评分为5分 1例评4分 与对照组比较无统计学差异 P 0 05 因镇痛期间无法下地评分 因此进入活跃期后各组评分最高为5分 CSEA 49 产程及新生儿Apgar评分 活跃期CSEA组142分钟和CEA组153分钟短于对照组191分钟 有统计学差异 P0 05 第二 第三产程差别不显著 CSEA 50 分娩方式及催产素的使用情况 三组产妇的顺产率 侧切 器械助产率和剖宫产率及催产素的使用率无差异 P 0 05 CSEA 51 镇痛时间及用药情况 分组腰麻持续时间硬膜外镇痛时间罗哌卡因用量芬太尼用量 min min mg g CEA244 25 45 3636 25 7 2458 84 18 36CESA146 65 32 5454 45 23 57 10 75 3 82 17 20 5 36 与CEA组比较 P 0 05 CSEA 52 血清皮质醇的变化 三组血清皮质醇的浓度呈逐步上升趋势 镇痛组 镇痛后与镇痛前比较血清皮质醇含量变化不显著 P 0 05 对照组 皮质醇含量增加 较镇痛前有显著性差异 P 0 05 镇痛后镇痛组皮质醇含量与对照组比较差别显著 P 0 05 CSEA 53 图2 三组血清皮质醇的变化 x s nmol L CSEA 54 三组产妇血清PRL含量比较 三组产妇第一产程结束 产后24小时PRL含量比产前均有显著性增高 有统计学差异 P0 05 三组泌乳始动时间差异无显著性 P 0 05 CSEA 55 图3 三组血清催乳素 PRL 含量 x s g L CSEA 56 不良反应 CEA组和CSEA组各有1例产妇出现皮肤搔痒 未经特殊处理 随麻醉作用消失而自愈 没有术后头痛等并发症的发生 也未见血压下降 恶心呕吐等其他并发症 CSEA 57 讨论 据调查 分娩痛是绝大多数产妇难于接受的 分娩过程中的疼痛可引起产妇情绪紧张 焦虑以及对母体和胎儿产生一系列不良反应 而且 分娩镇痛对产妇和新生儿也有很大益处 因此分娩镇痛十分必要 CSEA 58 理想的分娩镇痛应具备下列特征 对母婴影响小 易于给药 起效快 作用可靠 满足整个产程镇痛的需要 避免运动阻滞 不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒 可参与生产过程 必要时可满足手术的需要 目前椎管内阻滞分娩镇痛是最为有效且不良反应较少的方法 CSEA 59 椎管内镇痛的优点 镇痛确实 作用持续 可控性好 无全身麻醉所致的嗜睡 神志改变 低氧及高二氧化碳血症 误吸等副作用及并发症等优点 另外 降低子宫 胎儿的药物浓度 减少血浆儿茶酚胺浓度 提高子宫胎盘灌注 同时亦改善产妇通气 CSEA 60 椎管内阻滞包括 硬膜外镇痛或经硬膜外病人自控镇痛PCEA 蛛网膜下腔 硬膜外联合阻滞麻醉镇痛CSEA或CSEA后PCEA CSEA 61 由镇痛评分 VAS 表可以看出 镇痛后 镇痛组产妇VAS评分明显低于对照组 说明两种方法镇痛效果确切 但CSEA组起效时间明显快于CEA组 且同一时间CSEA组镇痛效果优于CEA组 P 0 05 CSEA 62 这些资料说明 CSEA具有起效迅速 镇痛效果好的优点 避免了单纯硬膜外阻滞起效慢与镇痛不全的不足 CSEA 63 由于所有局麻药的PH值均基本与人体相符 具有脂溶性强 分子量小的特点 故容易通过胎盘进入胎儿体内 对胎儿产生不良影响 包括心脏毒性 呼吸抑制等 或通过影响母体的血液动力学从而改变子宫胎盘的血流灌注 对胎儿产生间接影响 其影响程度与局麻药的剂量密切相关 CSEA 64 本研究中 CSEA组局麻药用量36mg明显少于CEA组10mg 故采用CSEA技术较单纯应用硬膜外镇痛更具安全性 CSEA 65 观察组活跃期时间明显比对照组短 这是由于镇痛后子宫颈 阴道壁 盆底肌肉等放松 因而宫颈扩张加速 促使活跃期缩短 同时由于疼痛消失 大脑解除了紧张状态 产妇得到充分休息 也使产程进展顺利 另外广泛地应用催产素 80 也起到缩短产程的作用 CSEA 66 第二产程 第三产程时间三组间无显著差异 表明该方法不延长第二产程及第三产程时间 三组新生儿出生后1 5分钟Apgar评分也显示该方法对新生儿无不良影响 CSEA 67 三组产妇的分娩方式和催产素使用情况相同 表明该方法不增加剖宫产率及阴道助产率 两镇痛组镇痛期间的BP HR和SPO2与镇痛前相仿 表明CSEA对产妇无不良影响 CSEA 68 椎管内阻滞分娩镇痛可缩短活跃期产程时间 但可能延长第二产程 增加器械助产率 本研究CSEA组器械助产率3 30 10 CEA组4 30 13 与对照组3 30 10 比较无统计学差异 P 0 05 剖宫产率三组间无统计学差异 但CSEA组6 7 CEA组10 低于我院3 6月份48 3 的剖宫产率 椎管内镇痛是否降低剖宫产率 提高器械助产率 因为研究组病例少 病例选择无可比性 尚难得出明确结论 CSEA 69 本研究观察到非镇痛组的产妇 C组 的皮质醇浓度较镇痛组 CSEA组 CEA组 镇痛后明显增高 P 0 05 镇痛组 镇痛前 镇痛后 皮质醇变化不明显 说明镇痛组有效减轻分娩镇痛中的应激反应 从而稳定产妇的情绪 减少产痛 增加了分娩的顺应性 CSEA 70 Kehlet认为 盆腔及下肢手术中 区域麻醉能有效地抑制创伤区域的伤害性刺激向中枢传导 从而抑制了ACTH 皮质醇的释放增多 本研究分娩镇痛组各项指标趋于平稳 与Kehlet结论相符 CSEA 71 母乳是婴儿最理想的天然食品 产后早泌乳与多泌乳是促进与保障母乳喂养的关键 乳汁的产生与分泌是受内分泌 生理 环境及遗传等诸多因素影响的神经内分泌调节过程 其中血清PRL的浓度对乳汁分泌起决定作用 CSEA 72 PRL分泌的调节中枢在下丘脑 下丘脑产生的催乳素抑制因子 PIF 可能是多巴胺 经门静脉循环到达垂体前叶 在该处抑制乳素细胞过多地生成PRL 另一方面 PRF 催乳素释放激素 则可促进PRL生成 当胎盘娩出后 PIF暂时停止释放而PRL呈现喷射状释放 因而产生PRL释放高峰 CSEA 73 当胎盘娩出后 PRL出现分泌高峰 成为初乳分泌的生理基础 而产后24小时 产妇血清PRL浓度与产妇的乳汁分泌呈正相关 在本研究中 对照组和镇痛组均于胎盘娩出后出现分泌峰值 而产后24小时 PRL仍维持高于产前的水平 但三组间无统计学差异 这与产后泌乳始动时间无差别相一致 CSEA 74 腰麻最常见的并发症是头痛 血压下降 恶心 呕吐 因本研究选用B D公司产DuasafeTray25G腰穿针 减少了对蛛网膜的损伤 脑脊液外漏减少 因此 发生产后头痛的几率大大降低 本研究中未出现产后头痛的情况