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德州市城镇基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位 申请时间 德州市人力资源和社会保障局制说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、零售药店向当地人力资源社会保障局行政部门提交本申请书时，要附加以下资料：（一）药品经营质量管理规范认证证书、药品经营许可证副本、营业执照副本原件及复印件；（二）经营场所产权证明或租赁合同原件及复印件；（三）工作人员名册、社会保险参保凭证；（四）法定代表人（负责人）身份证、药学人员相关资格证（职称证明）、营业人员上岗证和劳动合同书原件及复印件；（五）物价、食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料；（六）市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。药店名称营业执照号法人代表机构代码邮政编码单位地址营业面积店面负责人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及编码人员构成药学技术人员高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数其他人员数合 计申请内容（单位印章） 法人代表签字 年 月 日县市区人力资源社会保障行政部门意见市人力资源社会保障行政部门意见
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