晚期胃癌治疗

晚期胃癌一线治疗失败后的治疗现状与前景 目录 一 概述 胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一 是全球第四大常见肿瘤和第二位的肿瘤相关死亡原因 胃癌高居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第二位 由于早期缺乏明显症状 大部分胃癌发现时已是晚期 晚期胃癌患者可通过姑息化疗达到延长生存期 提高生活质量的目的 但总体生存期延长有限 尤其一线治疗失败后的治疗更难获得较好的无进展生存 随着靶向治疗 免疫治疗的发展 转化医学 整合医学平台的构建 晚期胃癌的后线治疗曙光初现 二 晚期胃癌一线治疗失败后的化学治疗 晚期胃癌一线化疗可选择的药物包括 氟尿嘧啶类 5 FU 卡培他滨 替吉奥 铂类 顺铂 奥沙利铂 紫杉类 紫杉醇 多西他赛 表柔比星 伊立替康等 德国AIO研究 二 晚期胃癌一线治疗失败后的化学治疗 前瞻性 多中心 开放性III期随机对照临床研究 评估伊立替康二线化疗对胃癌患者生存获益情况纳入40例一线治疗后进展的晚期胃癌和胃食管结合部腺癌患者随机分为伊立替康组和最佳支持治疗组 伊立替康组中位总生存期为4 0个月 较最佳支持治疗延长1 6个月对身体状态较好的晚期胃癌患者二线化疗推荐伊立替康那联合用药呢 日本KimSN教授对伊立替康联合治疗的4个研究进行meta分析331例患者应用伊立替康联合铂类或者氟尿嘧啶类 330例单药 两组OS无明显差异联合治疗并未获得生存获益 同时增加不良反应 经济负担伊立替康单药用于晚期胃癌二线治疗是可选择的治疗方案 WJOG4007研究 二 晚期胃癌一线治疗失败后的化学治疗 多中心 开放性 III期随机对照临床研究首项比较晚期胃癌二线化疗方案疗效的临床试验 纳入223例既往接受过氟尿嘧啶和铂类治疗进展的胃癌患者随机分为伊立替康组和紫杉醇单周治疗组中位总生存期为8 4个月 9 5个月中位无进展生存时间2 3 3 6个月伊立替康方案并不优于紫杉醇单周治疗方案从患者耐受性考量 紫杉醇优于伊立替康紫杉醇单药用于晚期胃癌二线治疗是可选择的治疗方案 COUGAR 02研究 二 晚期胃癌一线治疗失败后的化学治疗 多中心 随机 对照 开放III期临床研究 入组一线治疗失败的胃 胃食管结合部腺癌患者 对比多西紫杉醇和单纯最佳支持治疗差异纳入168例既往在氟尿嘧啶和铂类治疗期间及治疗结束后6月内进展的胃癌患者多西他赛延长中位总生存期为5 2个月 3 6个月 减低33 死亡风险 改善患者疼痛评分 而功能或总体健康量表评分无显著差异多西他赛不仅延长总生存 同时改善生活质量 双重获益多西他赛可作为局部晚期 转移性胃 胃食管结合部腺癌患者经铂类 氟尿嘧啶类一线治疗失败后的标准治疗方案 二 晚期胃癌一线治疗失败后的化学治疗 一线治疗失败后的化疗策略 二线选择单药 紫杉醇 多西他赛 伊立替康 为主 三线化疗获益不明确 二线化疗入组患者多数为ECOG评分0 1分 然而真实世界中 有相当一部分胃癌患者体力状态较差 在治疗前需充分评估化疗的获益风险比 如果化疗风险高的患者可以选择靶向治疗或免疫治疗 也可推荐患者仅接受最佳支持治疗或者参加合适的临床试验 三 晚期胃癌一线治疗失败后的靶向治疗现状 相关研究层出不穷 目前仅上述三种药物的疗效在III期临床研究种被证实有效 三 晚期胃癌一线治疗失败后的靶向治疗现状 01 REGARD研究是雷莫芦单抗二线治疗转移性胃 胃食管结合部腺癌的随机 开放 安慰剂对照的III期研究中位OS为5 2个月对3 8个月RAINBOW研究纳入665例 27个国家 170个中心既往一线治疗失败患者实验组 雷莫芦单抗 紫杉醇 对照组 安慰剂 紫杉醇中位OS为9 6个月对7 4个月北大肿瘤医院沈琳教授牵头的RAINBOW ASIA研究正在进行国内尚未批准上市 雷莫芦单抗 针对VEGFR 2的靶向治疗药物 三 晚期胃癌一线治疗失败后的靶向治疗现状 秦叔逵 李进教授牵头的甲磺酸阿帕替尼的III期临床研究纳入267例 中国32个中心的AGC或胃食管结合部腺癌患者 均接受过至少二线以上的化疗可延长中位OS 6 5个月vs4 7个月cFDA批准用于晚期胃癌或胃食管结合部腺癌三线及三线以上治疗推荐剂量850mgpoqd 但鲜有耐受 500mg d为大多数专家所接受剂量调整及优化项目在研 三 晚期胃癌一线治疗失败后的靶向治疗现状 该药是第一个研发上市的靶向HRE 2的单克隆抗体ToGA研究入组594例未经治疗的进展期HER 2阳性胃或胃食管结合部腺癌患者 标准化疗 顺铂 氟尿嘧啶 基础上联合曲妥珠单抗 显著延长OS 16个月vs11 2个月 CSCO指南对于HER 2阳性患者如一线治疗失败且既往未应用过曲妥珠单抗 则曲妥珠单抗联合紫杉醇作为二线治疗的1A 2A类证据进行推荐有研究提示曲妥珠单抗跨线治疗有效 有研究则不然 三 晚期胃癌一线治疗失败后的靶向治疗现状 该药是HRE 2抗体trastuzumab与抗有丝分裂微管药物maytansine DM1 的衍生物以共价结合的方式组成 其在乳腺癌领域获得了成功 一线化疗后HER 2状态可能发生变化 三 晚期胃癌一线治疗失败后的靶向治疗现状 靶向治疗策略 HER2阳性病人一线未用过赫赛汀 二线可以联合化疗使用 二线使用NCCN雷莫芦单抗 中国正在进行三期研究 三线治疗可使用国内的阿帕替尼 免疫治疗 01 免疫检查点抑制剂在AGC的二线或后线治疗中已有前瞻性研究结果支持 03 NCCN胃癌指南推荐Pembrolizumab用于MSI high或dMMR晚期胃癌的二线及以后治疗 用于PD L1阳性晚期胃癌的三线及以后治疗 02 目前在美国或日本获批的两个PD1单抗分别是nivolumab和pembrolizumab 04 免疫检查点抑制剂单药双免疫检查点抑制剂联合 四 晚期胃癌一线治疗失败后的免疫治疗进展 四 晚期胃癌一线治疗失败后的免疫治疗进展