麻醉期间监测

第二十八章麻醉手术中监测Monitoring during Anesthesia临床监测是受过良好训练的医务人员通过自己的观察(望、触、叩、听)和使用现代监测设备收集病人生理、生化和病理生理变化的现象和数据，为临床干预提供依据的过程。合理运用各种监测仪器和手段，使麻醉医生能够更快地观察到比临床体征表现更早的生理改变。但人的因素永远是最重要的因素。具有良好的职业道德、高度的责任心、高素质的麻醉医师科学合理地运用各种手段和工具，才有可能最大限度地保证手术病人的麻醉安全。第一节 呼吸功能监测呼吸功能监测应从通气的临床观察、气道压力、吸入和呼出气量、氧输送及释放、CO2的排出等方面着手。一、 临床观察(一) 视诊1 从胸腹起伏幅度，贮气囊活动等了解呼吸有无、呼吸次数及呼吸深浅；2 观察病人粘膜、皮肤、甲床及术野血色，判断病人有无低氧血症；3 察看呼吸类型，判断麻醉深浅，发现呼吸系并发症。(二) 触诊对呼吸次数、呼吸有无及呼吸幅度的了解，可得到较为确切的印象，对小儿尤为可靠。(三) 听诊将听诊器安放在胸骨上切迹处可以听诊气管内呼吸音的性质或者安放在心前区听诊心音的性质，心前区听诊也常用于小儿麻醉和面罩通气时。食管听诊器常在气管插管后放置，可以提供稳定可靠的呼吸、心音监测。根据呼吸音的有无、强弱、是否对称，可有效地了解病人的呼吸状况，麻醉插管的深浅等情况。二、 仪表监测(一) 肺量计或呼吸监测仪1 麻醉中的作用(1) 作辅助或控制呼吸时了解通气量是否足够；(2) 判断有无呼吸抑制；(3) 测定肺活量可供呼吸不全病人的病情诊断；(4) 术后病人呼吸程度的估计。2 常用监测指标(1) 潮气量(VT)：临床意义如下 (若VT 低下，应排除各接头处的漏气)：VT 低于正常：低通气或呼吸量不足；气道有阻塞；呼吸衰竭。VT 高于正常：全麻过浅；手术刺激过强或体内CO2积存过多。(2) 分钟通气量 (VE)：VE = VT每分钟呼吸次数，监测时，若VT稍降而呼吸增快，因VE仍保持正常，此时只须加强观察即可；但如VT显著下降，即使分钟通气量勉强保持正常范围，须立即作辅助或控制呼吸；同时分析其原因。如分钟呼吸量也减低则应立即处理。(3) 肺活量。(二) 气道压力表的作用1 检测麻醉机或呼吸器有无漏气；2 测定气道压。防止不良后果发生：气道压过高，妨碍腔静脉血回心血流，致心排出量及血压下降，若压力极高，易使肺泡破裂，引起气胸或纵隔气肿；3 通过气道压，了解病人呼吸顺应性，公式：呼吸顺应性(ml/cmH2O)=潮气量(ml)/最高气道压(cmH2O)；三、 血气分析单凭临床观察不足以对呼吸状态做出精确的估计，通常实施的通气功能测定，也不能了解肺的换气功能以及组织氧供与氧耗，对呼吸状态的全面判断，仍有赖于血气分析。(一) 血气分析指标其中最常用指标是 pH，PaCO2，HCO3-或 BE。(二) 血气分析的临床应用1 判断有无低氧血症，呼吸衰竭的类型：根据PaCO2，PaO2，SaO2判断；2 酸碱失衡的诊断，根据pH，PaCO2，HCO3-(或BE) 关系判断，见表28-1。表28-1 几种单纯性酸碱失衡血气分析指标变化类型pHPaCO2实际HCO3-BE呼吸性酸中毒急性慢性呼吸性碱中毒急性慢性代谢性酸中毒代谢性碱中毒注：降低 升高 正常范围 原发性改变 继发性改变单纯性酸碱失衡应与混合型酸碱失衡相区别，其鉴别要点是pH的倾向性、代偿的速率和代偿的幅度与极限，凡超越代偿速率和幅度者均应考虑为复合型酸碱平衡失常。四、 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO2)监测是根据血红蛋白的光吸收特性连续监测动脉血中血红蛋白氧饱和度的一种方法，为麻醉的常规监测。(一) 基本原理脉搏血氧饱和度仪(Pulse Oximetry)是利用光电比色的原理，根据血中不同血红蛋白吸收光线的波长差异设计而成。其基本原理有两点：氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱；通过动脉血流产生脉冲信号，但与静脉和其它组织相对无关。血液中通常含有四种类型的血红蛋白，即氧合血红蛋白(HbO2)、还原血红蛋白(Hb)、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。除病理情况外，后两者浓度很低。脉搏血氧饱和度仪所测定的是HbO2和Hb，称为“功能性”血氧饱和度。功能性血氧饱和度HbO2/(HbO2+Hb)。(二) 临床应用脉搏血氧饱和度仪可以连续和实时监测SpO2，主要用于监测低氧血症。正常SpO2为90100，一般认为SpO290%为轻度缺氧，SpO285%为严重缺氧，SpO2降到60达90秒时，有可能引起心脏骤停。麻醉过程中SpO2下降时的处理如下：1 快速检查麻醉机、呼吸管道连接和手术野，发现和纠正明显的问题；2 确定脉搏信号强度和稳定性，排除干扰因素如电刀、肢体运动、低血压、袖带充气、低温、外科医生压迫肢体和仪器探头脱落；3 迅速关闭N2O和空气，确认输给病人的是氧气；4 估计呼吸机、管道连接和肺系统情况，检查呼吸道压力，手法通气；5 检查呼吸道阻力和肺顺应性；6 检查双肺膨胀程度及其对称性，检查气管导管是否过深；7 检查呼气时气管导管或面罩内的雾气，可能时查看PETCO2；8 如果以上的检查均正常，检查循环状态：EKG、血压、皮肤颜色和脉搏等；9 查动脉血气，检查PaO2和SaO2, (SpO2和SaO2相关系数为0.950.99)。再做进一步的处理。(三) 准确性评价和局限性SpO2监测具有迅速、连续和方便的特点，但存在某些局限性。有研究表明虽然SpO2值稍高于SaO2，但只要仪器性能良好，操作正确，数值基本准确。在紫绀型先天性心脏病病人其读值有时估计过高或过低。不同型号的脉搏血氧饱和度仪其准确性也不完全相同。影响SpO2准确性的因素有：贫血(Hb7g%)、低温、低血压(MAP50mmHg)、应用血管收缩药、光线干扰、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白异常、黄疸(胆红素20mg/dl)及血管内染色、涂指甲油、体外循环平流灌注、外周血管疾病、脉搏细弱和探头位置的改变等。所以在临床使用中应结合其它监测指标综合判断病情。五、 呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压(PETCO2)可用二氧化碳气体分析仪无创而连续地监测，它间接地反映动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的变化。二氧化碳图形(Capnography)能协助判断通气功能、排除呼吸机故障和早期诊断气管插管误入食管、肺栓塞等。(一) 基本原理CO2气体分析仪测定CO2浓度的原理主要有红外线、质谱和拉曼散射三种，其采样的方式有主流和旁流之分。主流直接将传感器探头放在气管导管或面罩与呼吸管道连接处，旁流则通过采样管不断从气道抽气送入分析仪测定。主机通过分析将呼吸道中CO2分压的变化通过二氧化碳图形显示出来，并显示PETCO2值。(二) 临床应用监测PETCO2具有较强的临床指导意义。1 估计PaCO2，监测和调节通气量 PETCO2可以作为估计PaCO2的无创性监测手段。一般而言，PETCO2小于PaCO2。在正常心肺功能的病人，两者相关良好(r=0.800.95)。要维持PaCO2在正常范围(4.56kPa)，则PETCO2应维持在45kPa。PETCO2异常升高可见于发热、甲亢或高血压危象、应激儿茶酚胺释放增多等。PETCO2异常降低可见于低温、通气量减少和各种原因引起的肺血流显著减少等。2 监测麻醉机或呼吸机故障，判断气管导管的位置和呼吸道通畅情况 呼吸机出现故障通气不足时，或钠石灰失效时PETCO2可升高。麻醉机或呼吸机设置不当、停止工作或连接脱落，PETCO2立即下降为零。同时二氧化碳波形消失。气管导管误入食管，则无二氧化碳波形，PETCO2为零。对气管插管困难者，是帮助判断气管导管位置最有效而简便的方法。呼吸管部分阻塞，PETCO2升高，同时伴有气道压力增高。如果在吸气期出现异常或大量的CO2，是重复吸入CO2的特异和敏感的指标。3 辅助判断低血压、低血容量、休克和呼吸心跳骤停 任何原因导致的肺血流减少都可使PETCO2降低。当呼吸心跳骤停时PETCO2突降为零。4 诊断恶性高热和辅助判断肺动脉栓塞 麻醉中通气功能正常时，PETCO2不明原因突然显著升高达正常的34倍，应怀疑早期恶性高热，此时PETCO2的变化比体温更敏感。在空气、脂肪和血栓造成肺动脉栓塞时，PETCO2可突然降低，是辅助诊断肺动脉栓塞的敏感指标。(三) 影响PETCO2准确性的因素影响PETCO2的因素很多，尤其是心血管手术，应强调连续监测并与PaCO2对照。二氧化碳气体分析仪故障、采样管漏气和仪器校正错误，可以使PETCO2值发生偏移，故仪器要定时用标准气体校正。许多病理因素包括二氧化碳弥散障碍、通气/血流(V/Q)比例失调和右向左分流等使PETCO2偏离PaCO2。麻醉、体外循环、低温、机械通气时PEEP、通气频率过快等，若依据PETCO2值可能会低估PaCO2值。年龄50岁的急、慢性呼吸和循环系统疾病病人，PETCO2亦可明显大于PaCO2。应用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺可使血液和肺泡上皮细胞二氧化碳的转运延迟，产生化学性死腔效应，导致PETCO2降低和PaCO2升高。CO2波形的显示在有些病人中非常重要。CO2的波形见图28-1。图28-1图28-1临床常见的CO2波形图注：如图A：正常CO2容积图 a：吸气；b：呼气开始；c：呼气平台期的开始；d：呼气末； e：正常呼吸的快速降支末期；f：呼吸末回到零点；B：CO2波形的实际意义：1 导管误入食管后的CO2波形的快速消减相；2 呼气末平台期的规律性下降，见于肺通气不足及神经肌肉阻滞的恢复期；3 基线上移，见于CO2重复吸入，校对错误等；4 限制性肺部疾患；5 阻塞性肺部疾患；6 心源性振动。 第二节 血流动力学监测循环系统的监测可通过心电图获得心脏节律的信息，通过循环状态的判断来间接了解心排量及回心血量监测，也可能直接血管内测压，测定心排量。间接了解心排量及循环血量的指标有： 外周脉搏； 动脉血氧饱合度； 外周灌注； 尿量； 动脉血压。一、 血压的监测(一) 无创测压1 袖带法注意事项：(1)袖套宽度要适当，太窄或包裹太松，压力读数偏高；袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应为上臂周径的1/2，约1214cm，小儿袖套宽度需覆盖上臂长度2/3；(2)绑袖带的肢体部位及体位可影响测定值；(3)袖带放气速度应适当(2ml/s)。不同年龄段应选袖带宽度见表28-3表28-2年龄和袖带宽度年龄1岁以下14岁48岁成人袖带宽度(cm)468122 无创测压仪测压 (non-invasive blood pressure，NIBP)：优点：(1)操作简便；(2)重复性好，为无创性；(3)可定时测量；(4)与袖套法、直接测压法相关性好。(二) 动脉穿刺插管测压法(invasive blood pressure，IBP)1 适应证：各类重症休克；体外循环心内直视手术；严重心肌梗塞；低温和控制性降压；呼吸心跳停止复苏后；嗜铬细胞瘤手术；各种复杂的大手术。2 测压途径：首选桡动脉，其次为股动脉，也可选足背动脉、颞浅动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉。3 桡动脉穿刺操作方法(1) Allen试验判断尺动脉通畅和掌浅弓循环。具体方法是将病人手臂抬高、术者的双手拇指分别摸到桡动脉和尺动脉搏动后，令患者作三次握拳和放松动作，昏迷和全麻病人可被动挤压，接着压迫阻断桡动脉和尺动脉的血流，手部发白，待手臂放手后，解除对尺动脉的压迫，手部肤色转红，平常转红时间3 秒，应57 秒为 Allen试验阴性，说明尺动脉通畅和掌浅弓完好。Allen 试验阳性即转红时间7秒，则不宜选用桡动脉穿刺插管；(2) 通常先用左手，将患者手臂固定在木板上，腕下垫纱布卷，背屈抬高60；(3) 左手中指摸到桡动脉，在桡骨茎突近端定位，食指在远端轻轻牵拉，穿刺点在两指间骨茎突处远端约0.5cm左右；(4) 常规消毒铺巾，局麻后穿刺；(5) 20G套管针与皮肤呈15对准中指摸到桡动脉方向，将导管和针芯接近桡动脉后刺入动脉，直到针尾出现血液止；(6) 拔出针芯，若套管已进入动脉，则有血向外喷出，即将套管向前推进，血流通畅，示穿刺成功。若无血喷出，应将导管慢慢退出，直到有血喷出为止，再将套管向前推进，血流通畅后接上测压导管系统，并用肝素冲洗套管以防凝血；(7) 妥善固定，用丝线在皮下缝一针，固定动脉套管和连接管，同时用胶布贴牢，固定手臂即可测压。4 并发症 血栓形成，栓塞、感染、局部皮肤坏死、出血及动脉瘤等。5 抗凝药物配制及零点的校准的方法(1) 肝素生理盐水的常用配制方法为：500ml生理盐水中加入肝素12502500 IU，即1020mg。(2) 在测压前务必正确进行零点校准：将测压导管与换能器接头处的三通旋塞拧到开放位置，换能器的高度放在与心脏呈水平位，调出有创血压监测的零点校准选项进行零点校对，等仪器提示零点校准成功后再将三通旋塞打到动脉测压导管开通的位置即可。二、 中心静脉压测定 (CVP)中心静脉压反映右心系统的静脉压。正常值 512cmH2O。(一) 适应证1 各类重症休克；2 脱水、失血和容量不足；3 心力衰竭；4 大量输血；5 心血管及其他大型复杂手术；(二) 测压途径以颈内静脉及锁骨下静脉为多，其它静脉如颈外静脉，股静脉、大隐静脉、肘部静脉都可用。(三) 颈内静脉穿刺技术(有三种不同的穿刺点)1 前侧入路：在甲状软骨水平，颈动脉博动外侧缘，胸锁乳突肌前缘(即内侧缘)中点，作为穿刺点。针身与皮面成3045，针尖对向锁肌中线中1/3 与内 1/3 交界外，穿刺时，左手食中两指指尖将该处颈动脉向内抠移，以免误穿颈总动脉。一般而言，能感知动脉搏动点，颈内静脉即在其外侧，穿刺易于成功。2 中间入路：由胸锁乳肌的胸骨头和锁骨头及锁骨所围成的三角形，三角形内可触及颈动脉博动，于其中点作穿刺点，即为中位进针法。针身与皮肤成30，针尖对向尾骨，如穿刺失败，针尖可向外倾斜510，再穿。另一种更多应用的方法，以上述三角形的顶点作穿刺点，针身与皮肤成30，而针尖则对向同侧乳头。一般进针2 cm即可见回血，如达4 cm仍未进入颈内静脉，则应缓慢退针，边退边回抽。此法简便可靠。3 后侧入路：针从胸锁乳突肌外侧缘(后侧缘)中1/3与下1/3交界处进入，或自外侧缘与颈外静脉交点之后方进针，对准胸骨上切迹与矢状面和水平面呈45角，一般进针57cm应进入静脉。此法亦较可靠，且易插入导管。颈内静脉不允许粗针多次试穿，为安全起见，先用22号长32mm 穿刺针，接注射器，内盛生理盐水23ml，按上述进针方法作穿针(穿刺点先用粗大针将皮肤先穿一孔)，边进边回吸，出现静脉血，即卸下注射器插入针芯：随即取16号穿刺针或外套针，平行于试穿针刺入，见到回血，即拔去试穿针，再将导管插入或将套针深入而针芯退出，至到达要求深度而止。一般穿刺针进入皮肤至见回血，成人约4cm 以内，极少需深入至57cm，以免发生气胸等意外。从穿刺针点至上腔静脉接近右房的距离，约1520cm。颈内静脉亦可采用 J 形导丝穿刺。(四) 并发症防治1 出血和血肿：防止方法是尽量避免穿破颈动脉，一旦穿破应加压止血；2 气胸和血胸：如有怀疑，应听两侧呼吸音，严密观察病人，以便早期发现及时处理；3 神经和淋巴管损伤；4 气栓：预防方法是穿刺和更换输液器时应取头低位，患者应避免深呼吸及咳嗽，在导管接头脱开时可用手指暂时堵住；5 血栓形成和栓塞：注意液体持续滴注和定期用肝素盐水冲洗；6 血管和心脏穿孔：预防办法有： 置管不宜过深，一般认为导管顶端的位置应在上腔静脉与右心房入口处最合适； 导管妥善固定，尽量不使导管移位； 导管质地不可太硬，用硅氏聚乙烯导管。三、 肺小动脉楔压 (PAWP)(一) 适应证1 估价左右心室功能：PAWP较LAP 高12mmHg，而LAP较LVEDP高26mmHg。PAWPLAPLVEDP。所以可反映左心室前负荷和右心室后负荷。当肺和二尖瓣无病变时较准确。2 区别心源和非心源性肺水肿：平卧位血浆胶体渗透压(COP)与PAWP之差为1018mmHg (8mmHg)，发生心源性肺水肿的可能性小；48mmHg，则可能性明显增加；3mmHg不可避免发生心源性肺水肿。左心衰竭时COP与PAWP的阶差可呈负值。3 休克、严重创伤、心力衰竭和呼吸衰竭；4 心脏大血管手术；5 控制性降压术；6 指导心血管治疗。(二) 插管途径可经颈内静脉、肘前静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺，其中右颈内静脉为最佳途径，导管须右颈内静脉直达右心房，从穿刺点至右心房的距离最短，操作方法易掌握，并发症少。(三) 操作技术1 常规消毒铺巾，测试气囊有否漏气，所有导管用肝素生理盐水冲洗；2 颈内静脉穿刺如前所述。导引钢丝插入后，将85号导管鞘套在静脉扩张器外，在皮肤进针处用尖刀挑开，皮下用蚊式钳轻轻扩张，然后通过导引钢丝插入静脉扩张器和导管鞘。待入静脉后，拔出导引钢丝，从静脉扩张器尾端可抽到回血。接着将导管鞘沿静脉扩张器插入静脉，拔除静脉扩张器，装上旁路输液管，同时可以从此通路回抽静脉血。3 F7漂浮导管装上保护外套，助手以手持漂浮导管远端，将漂浮导管插入颈内静脉。导管插入右心房。导管一端通过压力换能器与监测仪相接，在示波仪上可显示 PAP 波形和压力数值。此时可将气囊部分充气，以利导管向前推进。4 导管通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，下降支又迅速回到零点，出现平方根形 RVP 波形。将气囊完全充气，F7导管充气1.2 1.5ml，F6充气0.6 0.7ml，导管充气后即可减少导管尖端对右心室壁刺激而发生室性期前收缩，又使导管容易向肺动脉推进。若导管进入右心室15cm而未见RVP波形和压力下降支，舒张压明显上升，应将气囊放气，导管退出1015cm，直至显示，典型RVP波形后，再充气向前插入。5 当导管通过肺动脉瓣进入肺动脉即出现PVP波形，将导管向前插入，压力波的上升支与下降支无明显差别，此时将气囊排气，示波仪上显示PAWP 波形，若再次气带充气而又呈上升支和下降支无明显差别的波形即PAWP波形。导管最佳嵌入部位应在左心房肺动脉第一分支。见图28-2。图28-2 a图28-2 b 图28-2 漂浮导管径路相应压力波形演变6 经贵要静脉切开插入漂浮导管者，当导管通过腋下处时，若遇到阻力，可使上臂外展减少成角，必要时可在腋窝摸着进入腋静脉的导管，帮助导管进锁骨下静脉，则极易进入右心房。(四) 并发症防治1 心律失常：导管插入心房后宜将气囊充气覆盖导管尖端，同时插管中遇到阻力时切勿用力。插管时，加强心电图监测，并备好治疗心律失常用药；2 气囊破裂：应注意检查和保护气囊，导管储藏室温不应25。插管前应先作充气试验；充气容量应15ml，并注意缓慢充气。若疑气囊破裂，即应将注入气囊的气体抽出，同时拔除导管，有分流的病人宜用 CO2充气；3 血栓形成和栓塞：有栓塞史和休克高凝状态病人需使用抗凝治疗；4 肺栓塞：多见于导管插入较深，位于肺小动脉分支内，气囊过度膨胀和长期嵌楔，血管收缩时气囊受压及导管周围血栓形成。应持续观察肺动脉压力及其波形，充气不可1.5ml。必要时作X线摄片；5 肺出血和肺动脉破裂：多见于肺动脉高压病人。这种病人常见较大的V波，预防的方法是不要过度充气，测量 PAWP 的时间应尽量缩短；6 导管扭曲：打结或损伤心内结构和导管折断，导管扭曲时退出或调换，退管困难时可注入冷生理盐水10ml。打结的可于X线透视下，放松气囊后退出，有时可在导管内插入细钢丝，解除打结后再退出。若不能解除，可将打结拉紧后，轻轻拉出。在气囊充气状态下，易损伤心内结构，气囊必须放气后才退管。导管折断较罕见。插管前应检查导管的质量。7 感染：严格遵守无菌原则，加强导管护理，全身抗生素治疗。四、 心肌氧平衡指标(一) 测量方法1 心率与收缩压的乘积(RPP)：RPP= SBPHR，正常值12000，血压升高和心率加快，MVO2增加，RPP与心电图导联缺血性改变有一定关系，RPP12000提示心肌缺血，15000可能发生心绞痛；2 三联指数(TI)： TI = RPPPAWP正常值15000；3 张力时间指数 (TTI)：为心率和主动脉收缩压曲线以下部分面积的乘积，与 MVO2有密切关系；4 心内膜活力比值 (EVR)：EVR = DPTI/TTI =(DBP-PAWP) Td/SBPTS式中Td为舒张时间，Ts为收缩时间，正常值1.0，若EVP0.1 提示心内膜下心肌缺血；5 冠状动脉灌注压(CPP)：CPP = DBP-LVEDP冠状动脉血流与冠状动脉通畅程度，与DBP 和LVEDP有关。(二) 临床意义1 心肌氧平衡的维持：维持心肌供氧和需氧的平衡才能有正常的心肌收缩功能，供氧取决于冠状动脉血流、氧输送、血氧饱和度和红细胞压积；需氧与心率、动脉压、心室容量和心肌收缩性有关。2 影响心肌需氧和供氧的因素见表28-3。表28-3 围术期心肌缺血的常见原因心肌氧供下降心肌氧需增加冠脉血流下降心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等室壁张力增加主动脉DBP降低：低BP、主动脉瓣关闭不全等前负荷增加：容量过多等心率增快：麻醉过浅、血容量不足等后负荷增加：高血压等血液携氧能力降低收缩性增强：正性肌力药血红蛋白含量减少：失血，贫血交感-肾上腺系兴奋血氧饱和度下降：肺换气或和通气功能下降氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒3 临床监测中，若发现RPP升高等MVO2增加的征象，可及时采用药物治疗，如用硝酸甘油扩张冠状血管和心得安减慢心率等，以减少心肌缺血的发生率，维持心肌氧平衡。五、 心排血量(CO)测定CO是反映血流动力学最直接最客观的指标。测定CO的方法很多，早先用氧消耗法及指示剂稀释法等，近年来又有很多无创的测定CO的方法。本节主要介绍Swan-Ganz导管方法。(一) Swan-Ganz导管测定CO时最少应是三腔导管，即：两个主腔其中一个开口于管端，另一个开口距管端30cm处(当管端在肺小动脉时该处相当于右心房)的侧壁。还有一小腔距管端开口约12mm处的乳胶套囊内，供套囊充气用。在距管端3.54cm处安置有热敏电阻探头，导管长度110cm，导管尾部有四根管，一根测肺动脉压，一根与右房相通注射冷盐水，也可通过此腔测右房压力，一根供充气囊用，一根为热敏电阻探头的电极，与监测仪连接，它可将温度变化情况传导至监测仪计算出CO。(二) 放置Swan-Ganz导管技术1 放置导管前事先检查套囊是否完好，各个腔是否通畅，并将肺动脉测压管与测压换能器连好，调整零点。用肝素盐水将肺动脉导管及右房管腔内空气排尽。2 右颈内静脉穿刺成功之后，将引导钢丝放入颈内静脉，用尖刀片将皮肤穿刺针孔扩大，用蚊式钳将皮下组织扩松，沿钢丝将8号套有导管鞘的扩张器送入皮下并轻轻捻转扩张器向前推进，待导管鞘已进入静脉，撤出扩张器和钢丝，Swan-Ganz导管由导管鞘腔内送入静脉，当导管送入1520cm时，将气囊充气，并将导管弯度指向左侧缓慢向前推进，当出现右室压力波时继续前进直到出现舒张压明显抬高，说明进入肺动脉，再推进35cm出现肺毛细血管楔嵌压的波形，这时停止前进并将气囊放气，出现肺动脉压波形，说明位置合适并记录深度加以固定。将换能器位置放在与心脏同一水平测量。3 测量CO时先将病人身高及体重输入仪器。将所用导管的型号和注入冷盐水的容量输入仪器，将监测仪的另一个温度电极插入冰盆内，准备好后，开始测量CO。此方法测定CO的原理就是将温度这一物理因素作为指示剂，通过右房管将一定量的冷盐水(也可用室温下的盐水1525)快速注入右心房，随血液的流动冷盐水逐渐被稀释并与血液混合使其二者温度达到一致，当流入肺动脉时便通过导管的热敏电阻探头将此时的血液热量稀释过程的时间传入监测仪，经过微机计算出热稀释曲线下的面积，算出CO并在屏幕显示。各项参数正常值见表28-4所示。表28-4 各项血流动力学参数的正常参考值参数单位正常参考值参数单位正常参考值COL/min48SVRdyneseccm59001500CIL/min/m22.54PVRdyneseccm5180250SVml6090SPAPmmHg1530SIml/beat/m24060DPAPmmHg612LVSWgm6090PAPmmHg917RVSWgm1015PCWPmmHg512LVSWIgm/m24060CVPcmH2O412RVSWIgm/m2510以上各项参数只能反映循环的功能状况，还必须间断配合血气检查以分析组织灌注和氧供/氧耗的关系。第三节 心电图监测一、 麻醉时应用心电监测的目的1 发现心律失常；2 了解心肌供血状态；3 了解电解质异常。二、 正常EKG波形特点及其意义见图28-3。图28-3图28-3 正常EKG各波形示意图1 P波：代表左右两心房除极时的电位变化。P波形态一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹；由于心房除极的综合向量指向左、前、下，P波方向在I、aVF、V4V6导联中均为向上，aVR中向下，其余导联中呈双向、倒置或低平均可；P波宽度不超过0.11秒；P波振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV。2 P-R间期：代表自心房开始除极至心室开始除极的时间，心率在正常范围时，成人的P-R间期在0.120.20s之间。在幼儿及心动过速的情况下，P-R间期相应缩短，在老 年及心动过缓的情况下，P-R间期略延长，但不超过0.22s。3 QRS波群：代表全部心室肌除极时的电位变化。时间：正常成人多为0.060.10s，最宽不超过0.11s。波形和振幅：正常人的胸导联自V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1，V5的R/S1；aVR的QRS主波向下。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。aVL的R波小于1.2mV、aVF的R波小于2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上；R1小于 1.5mV；各肢体导联的每个QRS正向与负向波振幅相加的绝对值不应低于0.5mV，胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0.8mV。4 Q波：正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4，间距应小于0.04s，(、aVR、aVL导联可能稍超过)，V1导联中不应有q波，但可呈QS型。5 J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点，称为J点(亦称连接点) 大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位，有时可因除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极使J点上移；还可由于心动过速等，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波(Ta波)重迭于QRS波群的后段，从而发生J点下移。6 ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，表示心室除极刚结束后尚处在缓慢复极的一段短暂时间。正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV；上升在VlV2导联不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，V4V6与肢体导联均不超过0.1mV。7 T波：代表快速心室复极时的电位改变，是ST段后出现的一个圆钝而较大且占时较长的波。方向：正常情况下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在I、V4V6导联向上，aVR向下，、aVL、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。振幅：正常情况下，除、aVL、aVF、V1V3导联外，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。T波高度在胸导联有时可高达1.21.5mV而尚属正常。8 Q-T间期：从QRS波群的起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。Q-T的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，Q-T越短，反之则越长。心率在60100次/分时，Q-T的正常范围应为0.320.44s。由于Q-T间期受心率的影响很大，所以常用校正的Q-T间期，即Q-TcQ-T/，Q-Tc就是R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T间期。正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此时限即属延长。9 U波：是在T波后0.020.04s出现的振幅很低小的波，其产生机制尚未完全清楚，一般多认为U波代表后继电位的影响，其方向大体与T波相一致。在胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。U波明显增高常见于血钾过低。三、 围术期常见心律失常的心电图及治疗(一) 窦性心律失常 1 窦性心动过速(1) EKG特点：成人窦性频率100次/分，初生婴儿、2岁、4岁儿童P波频率分别超过150次/分、125次/分、115次/分，P波之后紧跟QRS波群，形态正常，P-R间期相应缩短，即可诊断为窦性心动过速。(2) 病因：引起窦性心动过速的常见原因有发热、贫血、缺氧、感染、出血、低血压、休克、甲状腺机能亢进、心功能不全、心肌炎、缩窄性心包炎和神经官能症等。正常人情绪激动，体力活动，烟、酒、茶及咖啡的摄入，疼痛或应用阿托品、肾上腺素等药物时，均可出现窦性心动过速。(3) 治疗要点：主要应针对病因治疗，排除疼痛、发热、缺氧、低血容量、电解质紊乱等诱因，若HR不超过130次/分，血压正常，可暂不处理，压迫眼球或按压颈动脉窦时，心率可逐渐减慢，但不能使其突然转为正常。药物治疗可用受体阻滞剂、心律平或异搏定注射，伴有心衰者，则给予西地兰静注。2 窦性心动过缓(1) EKG特点：缓慢出现的窦性P波，频率在60次/分以下，多在40次/分以上。如低于40次/分，还应怀疑伴有窦房传导阻滞；每一个P波之后紧随一个正常的QRS波群；PR间期正常或略延长，QT间期按比例延长，但校正后QTc正常。(2) 病因：引起窦性心动过缓的生理因素有：正常人安静睡眠时，部分体力劳动者或运动员等；病理性心动过缓则常见于颅内压增高、黄疸、神经官能症、冠心病、心肌炎、病态窦房结综合征、甲状腺机能减退、营养不良、血钾增高或pH值改变，某些急性传染病的恢复期、尿毒症，某些药物的影响如心得安、洋地黄、麻醉药等。(3) 治疗要点：窦性心动过缓一般无需特殊处理，但心率低于40次/分，窦缓严重或持续时间长，引起血动学变化时，应对症治疗，可用阿托品或异丙肾，反应欠佳有明显症状者可考虑应用心脏起搏器。3 病态窦房结综合征(1) EKG特点：是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致窦房结激动形成失常或窦房传导障碍，其主要表现包括严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢性房颤和房扑、慢快交替心律及双结病变等。出现持久显著的窦缓、窦性停搏、窦房阻滞，还可出现心动过缓-心动过速综合征。(2) 病因：常见原因是原发性起搏传导系统的退行性病变，其他如冠心病所致窦房结供血不足、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏直视手术后等，均可出现此综合征。部分病人为家族性，洋地黄、奎尼丁、高血钾等也可引起短暂窦房结功能障碍。(3) 治疗要点：首先应针对病因治疗，同时应避免使用减慢心率的药物。对于因严重窦性心动过缓而引起脑、心、肾等器官供血不足出现症状者，可选用阿托品、麻黄素及异丙基肾上腺素等药物来提高心率，对于有晕厥发作的阿-斯综合征患者，需尽早安装永久心脏起搏器。对于慢-快综合征发作快速性心律失常时，也应慎用心得安、异搏定等减慢心率的药物，必要时可在保护性人工起搏下用药。(二) 早搏和逸搏1 房性早搏(1) EKG特点：窦房结以外的心房起搏点提前自发除极引起，提前出现的P波，与窦性P波形态不同；P-R间期0.12s；房性P波后可有一个正常的QRS波/无QRS波/宽大畸形的QRS波；代偿间歇多不完全。(2) 病因：见于心肌炎、心肌缺血及心房手术操作时，亦可由于精神紧张，烟酒茶过量等。(3) 治疗要点：一般房早不需治疗，房早频发或有明显症状者，为防止其发展为快速性心律失常，可用心律平、维拉帕米等。2 房室交界性早搏(1) EKG特点：在窦性冲动之前，由房室交界区发放提前冲动而引起的早搏，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近，故QRS波与窦性者相同或略有变异，激动也能上传达心房，产生一个逆行P波(、avF倒置，aVR直立)。 P波可在QRS前、中、后，但P-R0.12s，R-P0.20s。常有完全性代偿间歇。(2) 交界性早搏常无症状，可伴有心悸，一般无需治疗，若有症状应按房性早搏治疗。3 室性早搏(1) EKG特点：由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，EKG上提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限0.12s，T波方向与主波相反，有完全性代偿间歇，异常的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任何位置。(2) 病因：偶发早搏可见于正常人，室性早搏最常见于冠心病、风心病、高血压性心脏病、心肌病和二尖瓣脱垂综合征。频发室早是洋地黄过量时最常见的心律失常。电解质紊乱或心脏手术和刺激也可引起。(3) 治疗要点：治疗的主要目的是预防心动过速，心室颤动和心性猝死。偶发室早不需特殊治疗，需要积极治疗的室早包括： 频发室早(5次/分)； 多源性室早； 成对或连续出现的室早； 室早落在前一心搏的T波上(R on T)。抑制室早的治疗首选利多卡因静脉注射。受体可减少心梗后的室早发生次数，伴发窦缓或房室传导阻滞时可用阿托品或异丙肾增加心律，或用起搏器治疗。心功能不全引起的室早，洋地黄不足者应给予洋地黄，洋地黄中毒者应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥因钠。(三) 心动过速1 房性阵发性心动过速EKG特点：(1) 心动过速频率为150250次/分之间；(2) QRS波群正常；(3) QRS波群前有P波，P-R间期正常或略有缩短；(4) 心动过速中可发生房室传导阻滞而心动过速不终止，且心房频率不变。2 阵发性室上性心动过速(PSVT)(1) EKG特点：可分为房性和交界性，但因P常不易辨认，故统称为室上性，QRS波形态正常，HR150240 次/分，绝对匀齐。P波为逆行性，也可缺如或埋藏于QRS波群中表现为QRS波变形。以房室折返性心动过速与房室结内折返性心动过速最多见。(2) 常见于洋地黄中毒、心肌炎及急性下壁心肌梗死，也可见于无明显心脏病的正常人。(3) 临床上PSVT的发作多数为折返性，其中以房室结内折返性心动过速(AVRT)为多见，约占阵发性室上性心动过速的60o其次为房室折返、窦房折返、房内折返性心动过速。主要针对病因治疗：刺激迷走神经、增加迷走神经张力，使用升压药或抗心律失常药物维拉帕米、电复律等。药物治疗的目的在于中止折返环。药物对房室结折返环影响已如前述。概括而言：洋地黄和心得安主要是延长慢途径的不应期，但亦可作用于快途径，普鲁卡因酰胺和奎尼丁的作用是延长快途径的不应期，异搏定则对快、慢途径的传导均有抑制，因而对控制此类心动过速的发作很有用。每次可用异搏定510mg稀释后缓慢静注，小儿用12mg。但是当病人伴有心力衰竭时，宜以洋地黄类药物为首选。当这些药物疗效不佳而病人禁忌电击复律时，可选用心得安，常用量为每次12.5mg，稀释后缓慢静脉注射，一般每次以lmg始用，以策安全。此外，心律平、乙胺碘呋酮对室上性心动过速亦有效。3 室性心动过速(1) EKG特点：1) 连续出现3个以上的室早，QRS波宽大畸形(0.12s)，继发ST-T改变，其前无P波；2) 频率100次/分，一般100280次/分；3) R-R间期规则；4) 固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；5) 合适机会可发生心室夺获和室性融合波。(2) 病因：室速多见于急性心梗、慢性缺血性心脏病、心肌病、风心病、洋地黄中毒等。尖端扭转型室性心动过速是一种特殊类型的室性心动过速，室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变，可致A-S综合征，甚至猝死。常见病因有：严重的房室传导阻滞、电解质紊乱(低钾、低镁)、抗心律失常药(奎尼丁)、颅内病变等。(3) 治疗要点伴发于器质性心脏病的室速，若有显著的血流动力学紊乱，或有心肌缺血、心力衰竭、或中枢神经系统供血减少的证据，应紧急治疗，首选静注利多卡因，一般首次用量为l2mg/kg稀释后静脉注射，隔5分钟可重复1次，但是在20分钟内总量不宜超过5mg/kg。当室性心动过速消失后，应该以14mg/(kg.min)的速度静脉滴注，以巩固疗效。对有心力衰竭、肝功能严重障碍或休克等病人，用量宜酌减。 当利多卡因治疗无效时，可应用普鲁卡因酰胺，静注2550mg/min，直至转复为窦律或总量达10g，或普鲁卡因酰胺1.0g加入5葡萄糖100ml静滴。随着普鲁卡因酰胺的输入，室性心动过速的频率逐渐下降，一旦频率降到140次/分钟，则出现频繁的室性融合波与心室夺获，这往往是恢复窦律的先兆。静滴或静注过程中，当出现下列情况之一时，应立即停药：给药总量已达1020mg/kg；出现副作用如血压下降或心缩无力等。因此，在给药过程中必须严密注意血压的变化，当发生严重低血压时，可用血管收缩药物处理。室性心动过速中止后，以l4mg/min静滴维持2448小时，24小时总量不超过3g。以后可口服普鲁卡因酰胺0.5g，每日3次。苯妥英钠在近年来应用较多，该药对洋地黄中毒所致室速特别有效，急用时可以100mg/510min的速度静脉注射，一般用量以150250mg为宜。 若室速的病因或诱因是与交感神经肾上腺兴奋密切有关，亦即可能是儿茶酚胺释放所致则可选用心得安，每次以静脉注射不超过23mg为宜。应当指出，在所有抗心律失常药中，心得安对心肌收缩力的抑制最为明显，当有心力衰竭、低血压、支气管哮喘时禁用。 其他药物如慢心律，心律平、乙胺碘呋酮、安搏律定对室性心动过速的治疗也均有一定效果。 在室性心动过速的治疗中，药物的应用一般以单一用药为原则。当一种药物无效时可更换另一种药，不宜采用多种药物联合应用。还应指出，在室性心动过速合并有房室传导阻滞的病人中，除非已置入心脏起搏装置，否则，所有抑制自律性的药物均属禁忌。 上述药物治疗无效或明显血流动力学障碍病情紧急时，应该给予直流电击复律。血流动力学稳定的患者，50J就足以复律成功，若复律失败，将电能量增加到100150J，仍不成功则用300J。复律给患者造成的不适和恐惧，用一定量的基础麻醉使患者镇静可以避免。 当药物和直流电复律均未成功时，可给溴苄铵治疗。首次剂量250mg静脉注射，若未见效时，在2小时内可重复1次。复律成功后每6小时肌注1次，24小时总量不超过2g。由于该药降压作用较明显，而且在用药初期有促使儿茶酚胺释放的作用，因此仅其他措施无效时选用。 值得强调的是要纠正诱发因素，如缺氧、低血压、酸中毒、心力衰竭等。有时诱发因素纠正，室性心动过速即可自行转复为窦律。室性心动过速转复后预防治疗亦很重要，可选用I、类抗心律失常药物。 尖端扭转型室性心动过速是一种恶性室性心动过速，常是室颤的前奏状态，其治疗方法除上述以外，可采用：提高基本心率使复极离散度减少，予以异丙肾上腺素静滴(0.2mg溶于510葡萄糖100ml)或微量泵靶控输注，使室率达100次/分以上。若为完全性房室传导阻滞患者除给异丙肾上腺素外，需安装起搏器。此外，可经食管行心房起搏，使频率100次/分。有明确低血钾者可静脉补钾，若患者有阿一斯综合征的发展，由于酸中毒的存在常影响血钾水平的测定。静注硫酸镁。镁虽缩短Q-T间期但可使复极趋向一致。剂量为2.5g稀释40ml后缓慢静注(约l0分钟)。对高血压、心室激惹不宜用异丙肾者更为适用。先天性Q-T间期延长综合征伴反复尖端扭转室性心动过速发作者，为预防其发作可施左侧交感神经切除及受体阻断治疗。禁用IA、IC及类抗心律失常药物，可试用B类抗心律失常药及类-肾上腺索能受体阻断药。镁与室性心动过速亦有密切关系，当遇有下列情况时应考虑镁盐治疗：低镁血症；合并缺镁的低钾血症；洋地黄中毒；对常规治疗无效的顽固性室速。处理可采用20硫酸镁1015ml静脉缓注，维持则以2020ml加入到5葡萄糖液300ml中静脉滴注较为安全。(四) 扑动和颤动1 心房扑动(1) EKG特点：P波消失，代之以快速而规律的心房扑动波，即F波，频率250350次/分，大多不能全部下传，可呈2：1或4：1下传，QRS波形及时限多正常，心室律规则。(2) 病因：常见于风心病、冠心病、肺心病和心肌病，偶见于无心脏病者。 2 心房颤动(1) EKG特点：心房肌不协调、不规则颤动，是常见的心律失常，P波消失，代之以形态不一，大小不等、频率很快的心房颤动波，即f波，频率一般在350600次/分之间，心室律绝对不规则。(2) 病因：多见于风心病、缺血性心脏病、甲亢，在ASD、心包炎、慢阻肺、充血性心衰也常见，急性缺氧、高碳酸血症、脑血管意外亦可发生。3 房扑与房颤的治疗要点：治疗目的是控制心室率或转复心律。同时应注意是否有缺氧、二氧化碳蓄积、贫血、低钾血症或低镁血症等情况，应予纠正。对于阵发性心房扑动，又无血液动力学变化者，主要针对病因治疗，而房扑本身并不一定需要特殊治疗。对于发作时间长，发作频