脓毒症脓毒性休克

脓毒症与脓毒症休克 病例摘要 患者 男 55岁 因反复上腹痛2年 加重4h 急诊入院 查体 体温35 5 C 脉搏100次 min 血压135 75mmHg 右上腹压痛 血常规 白细胞10 2 109 L 中性粒细胞0 871 B超显示 肝外胆管中上段扩张 入院诊断 梗阻性胆管炎 胆总管结石 慢性胆囊炎 入院后给予头胞哌酮舒巴坦钠3g 甲硝唑0 5g静滴 1次 12h 病例摘要 入院次日晨体温上升至39 血压80 50mmHg 巩膜黄染 右上腹压痛明显 莫菲氏征阳性 查血总胆红素96 7 mol L 直接胆红素80 6 mol L 谷丙转氨酶299U L 谷草转氨酶349U L 考虑为重症急性胆管炎并脓毒性性休克 立即在全麻下行胆囊切除 胆总管切开取石手术 并积极抗休克治疗 病例摘要 胆汁培养为嗜水气单胞杆菌 术后患者苏醒延迟 尝试拔除气管插管后发现患者血氧饱和度急剧下降 血气分析显示 pH6 9 PCO298mmHg PO268mmHg BE 12mmol L 又重新插入气管插管并立即予以呼吸机辅助呼吸 2h后血气分析显示 pH7 15 PCO25mmHg PO282mmHg BE 10 8mmol L 4h后血气分析显示 pH7 42 PCO31mmHg PO287mmHg BE 3 6mmol L 病例摘要 术后一段时间患者血压仍不稳定 抢救过程中还出现肺水肿 少尿等心衰症状 予以补液 纠正酸碱失衡 升压 强心 利尿 抗感染 营养支持等治疗后症状逐步缓解 术后7h患者出现躁动 先后静脉注射咪达唑仑10mg 吗啡10mg后安静入睡 血压逐步稳定 心力衰竭得到控制 15h后患者清醒 呼吸机在17h尝试脱机 保留气管插管内给氧 19h后拔管 脓毒症概述 脓毒症 spesis 是感染病原体与宿主免疫系统 炎症反应 凝血反应之间相互作用 造成机体器官功能损害的复杂临床综合征 存在感染和全身炎症反应的表现 美国每年约有75 1万例严重脓毒症 severesepsis 患者 全球估计每年1800万例 其发生率为3 1000 每年以1 5 的速度增加 预计到2020年美国将发生100万例 脓毒症相关概念 严重感染 是创伤 烧伤 休克等临床急危重患者的并发症之一 进一步发展可导致脓毒性休克 septicshock 和多器官功能障碍综合征 MODS 严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍器官灌注不足 血乳酸水平增加 少尿 外周循环障碍 意识状态急性改变 脓毒症概述 脓毒症患者总体医院病死率28 6 而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25 30 和40 70 欧洲和美国每年死亡分别达13 5万和21 5万例 全球每天死亡1400人 高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数 患者治疗耗资巨大 占ICU消费的40 脓毒症相关概念 脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压 脓毒症诱发的低血压 指收缩压40mmHg或低于正常年龄组收缩压 2标准差 临床表现 一 身性炎症的反应表现寒战 高热 或低热 起病急发展快 神智淡漠或烦躁 昏迷 心率快 脉搏细数 呼吸急促或困难 肝脾大 临床表现 二 休克表现G 菌脓毒症发生休克晚 四肢较温暖 G 菌脓毒症休克早 持续时间长 四肢厥冷 皮肤色泽苍白 发绀或花斑发绀 皮肤温度湿冷或冷汗 血压下降 收缩压40mmHg 脉压mmHg 30mmHg 脉搏细速 尿量减少 25mL h 腹胀 肠鸣音消失 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP SCCM脓毒症 sepsis 严重脓毒症 severesepsis 脓毒症性休克 septicshock 诊断标准 根据2001年脓毒症国际共识会议 华盛顿 一 感染已证实或疑似的感染 同时包括下列某些征象 1 发热 中心体温 38 3 低体温 中心体温90次 分或超过同年龄正常心率的2倍标准差 3 呼吸急促 30次 min 4 出现精神状态改变 5 明显水肿或液体正平衡 20mL kg 持续24h以上 6 高血糖 无糖尿病史患者 血糖大于110mg dL或7 7mmol L 诊断标准 二 炎症反应1 白细胞增多 WBC 12 109 L 白细胞减少 WBC10 2 C反应蛋白超过正常值标准差2倍 3 前降钙素超过正常值标准差2倍 诊断标准 三 血流动力学状况1 动脉压降低 收缩压 90mmHg 平均动脉压 70mmHg 或成人收缩压下降超过40mmHg或低于同年龄组2倍标准差 2 混合静脉血氧饱和度 70 3 心排指数 3 5L min 1 m 2 诊断标准 四 器官功能状况1 低氧血症 PaO2 FiO2115或APTT 60s 5 腹胀 无肠鸣音 6 血小板减少 血小板计数4mg dL或70mmol L 诊断标准 五 组织灌注状况1 高乳酸血症 血乳酸 3mmol L 2 毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 推荐程度1强 recommend 2弱 suggest 证据等级 A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见 内容 液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C 血制品的使用机械通气镇静 镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗 液体复苏 初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 1C 中心静脉压8 12mmHg动脉平均压 65mmHg尿量 0 5mL kg 1 hr 1中心静脉 上腔静脉 或混合静脉血氧饱和度 70 或65 液体复苏 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标 应输红细胞悬液使Hct 30 使用多巴酚丁胺 最大剂量20ug kg 1 min 1 2C 胶体和晶体补液治疗同样有效 尚无优劣之分 1B 容量复苏的常用液体 天然胶体人工胶体全血羟乙基淀粉新鲜冻干血浆右旋糖苷白蛋白明胶 晶体溶液生理盐水乳酸林格液其他电解质溶液 天然胶体全血新鲜冻干血浆白蛋白 人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶 液体复苏 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300 500ml胶体液开始 对于组织灌注不良的患者则需要更快速 更大量补液 1D 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 1D 液体复苏的目的 维持机体有效循环血容量保证组织 器官必需的氧供和氧耗维持机体水 电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体 是 检查是否发生肺水肿 必要时使用利尿剂 CVP18 20cmH2O CVP 20cmH2O 6 HES500ml可扩充血浆容量作用约等于3000ml的RL 病源学诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养 但不能延迟抗感染治疗 1C 血培养至少2次 血量 10ml 经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次 置管48小时内除外 其他标本培养 呼吸道分泌物 尿 体液 脑脊液 伤口分泌物等 尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性休克 1小时内 1D 1B 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力 1B 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效 防止耐药 减少毒性 节约费用 1C 抗生素治疗 抗生素治疗 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 2D 经验性联合治疗建议不要超过3 5天 应尽快根据药敏选择单药治疗 2D 抗感染疗程7 10天 临床反应差 无法引流的局部感染 免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 1D 抗生素优化治疗策略 降阶梯治疗早期治疗 短程治疗联合治疗优化药动学 药效学原则去除定植 降阶梯治疗 应用最广谱抗生素改善预后 降低死亡率 预防器官功能障碍 缩短住院时间 随后 48 72小时 根据微生物学检查注重降级治疗 减少耐药发生 提高成本效益比 1 降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗 起始充分治疗 目标 覆盖可能的病原菌提高患者的生存率 恰当治疗 Appropriate 起始充分治疗 IAT 根据药效药代学使用抗生素 时间依赖性抗生素 青霉素类 内酰胺类浓度依赖性抗生素 氨基糖甙类 氟奎诺酮类 铜绿假单胞菌经验治疗建议 头孢吡肟头孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 他唑巴坦头孢他啶 头孢哌酮哌拉西林亚胺培南 美罗培南氨曲南环丙沙星 左氧氟沙星 对肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸菌属治疗建议 产诱导型AmpC酶头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦 头孢菌素酶 哌拉 他唑巴坦 头孢他啶 碳青酶烯类 氟喹诺酮类产结构型AmpC酶 头孢吡肟 碳青酶烯类 氟喹诺酮类产超广谱 内酰胺酶 碳青霉烯类 哌酮 舒巴坦 哌拉 他唑巴坦 头孢吡肟氟喹诺酮产超超广谱 内酰胺酶 碳青酶烯类 头孢吡肟 氟喹诺酮类或联合阿米卡星 病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位 1D 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头 尤其是脓肿或局部感染灶的引流 感染的坏死组织清创 去除潜在感染装置 1C 如果感染源头为坏死的胰腺组织 建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 1D 病因治疗推荐使用微创治疗 如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流 1D 当血管内置入装置可能为感染源头时 应及时拔除 1C 血管收缩药 动脉平均压应 65mmHg 1C 首选去甲肾上腺素或多巴胺 1C 去甲肾上腺素或多巴胺无效时 可考虑选择肾上腺素 2B 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效 不建议使用 1A 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管 1D 正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 1C 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益 不建议使用 1C 正性肌力药 当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临床评估液体复苏疗法已充分 而同时测量到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种心肌收缩药物 血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺 在能够监测心输出量及血压时 可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目标MAP和心输出量 皮质类固醇 1 对于成人脓毒性克患者 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 2 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别 不建议行ACTH兴奋试验 2B 3 如果可获得氢化可的松 就不建议选用地塞米松 2B 4 如果不能获得氢化可的松 且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性 建议增加每日口服氟可的松 50 g 如果使用了氢化可的松 则氟可的松可任意选择 2C 皮质类固醇 5 当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 6 针对治疗脓毒症的目的 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量 1A 7 对于无休克的脓毒症患者 不推荐应用激素 但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 1D 重组人活化蛋白C rhAPC 建议 成年 死亡风险高的患者使用 2B APACHE 评分 25分多器官功能衰竭推荐 成年 死亡风险低的患者不使用该药 1A APACHE 评分 20分单一器官衰竭 血制品的使用 成年患者Hb 70g L时应输红细胞悬液 使Hb达70 90g L 1B 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血 但可用于治疗肾性贫血 1B 若患者无出血或未拟行有创操作 不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常 2D 血制品的使用 反对使用抗凝血酶 1B 输血小板指征 2D 血小板 5 109 L血小板5 30 109 L 且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板 50 109 L 小潮气量 6ml Kg 1B 平台压 30cmH2O 1C 容许性高碳酸血症 1C 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷 1C 通常防止肺塌陷PEEP需 5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气 2C 机械通气 脓毒症导致的ALI ARDS 机械通气 床头抬高以减少吸入危险 预防呼吸机相关性肺炎 1B 30 45度 2C 无创通气应用指征 2B 轻中度 型呼衰血流动力学稳定容易唤醒 能自主咳痰 拔管前应进行自主呼吸试验 1A 低水平PSVCPAP5cmH2O左右T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管 1A 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略 可缩短机械通气和住ICU时间 1C 机械通气 镇静 镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 1B 间断给药或持续给药 每日停药一段时间 唤醒患者并重新调整给药方案 1B 尽量避免使用肌松剂 因停药后其作用仍有可能维持较长时间 1B 血糖控制 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖 1B 血糖水平应控制在 150mg dl 8 3mmol L 2C 每1 2小时测定血糖 直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态 以后每4小时监测血糖 1C 肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 2B 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗 2D 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH 7 15时不建议使用碳酸氢钠 1B 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症 两项随机盲法交叉研究显示 等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标 或减少升压药需求无明显差异 但研究较少纳入pH 7 15的患者 碳酸氢盐可能加重水钠负荷 增加血乳酸和PCO2 减少血清离子钙 但这些参数与患者预后的关系不确定 碳酸氢盐对低p