胆道疾病超声诊断

胆道 一 解剖概要 一 胆囊胆囊位于胆囊窝内 呈梨形 为中空器官 胆囊分为胆囊底 体和颈三部分 胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊 Hartman囊 是胆囊结石常见的嵌顿部位 胆囊颈下方与胆囊管相接 二 肝外胆管肝总管与胆囊管汇合成胆总管 胆总管长约4 8cm 直径约0 6 0 8cm 依行程分为十二指肠上段 十二指肠后段 十二指肠下段和十二指肠壁内段 二 检查方法 一 病人准备1 检查前 禁食8 12小时 以保证胆囊 胆管内胆汁充盈 并减少胃肠内容物和气体的干扰 2 检查前24小时禁脂肪食物及易产气的食物 停用影响排空胆汁的药物 如阿托品 利胆素等 3 胃镜及肠镜检查 应在B超检查之后进行 以免肠气干扰而影响胆道系统的显示 4 超声检查应在X线胃肠造影3日后 胆系造影2日后进行 以免干扰 5 如果肠气干扰太大而致使显示不清者 可禁油2 3天后复查B超 二 检查的体位1 仰卧位 最常用 2 右前斜位 可使胆囊向左下移动 减少肠气的干扰 提高了胆囊颈部和肝外胆管中下段的显示率 是胆系检查的重要体位 3 胸膝位 可观察胆囊颈部结石移动的最佳体位 部分可显示肝外胆管结石的移动 4 坐位或站位 肝脏 胆囊位置较高的患者可试用 三 扫查方法1 胆囊的观察探头置于右肋缘与右腹直肌外缘交界处 缓慢倾斜 直至胆囊轮廓清晰显示 先观察胆囊长轴 再连续扫查横断面 并注意胆囊颈部 2 肝外胆管的观察右上腹斜切右肋间斜断面及右肋缘下纵断面 显示肝门部的门V 寻找与之伴行的肝外胆管 一直向下追踪到胰头部 有时采用加压法可使肝外胆管的显示率提高 因排开了部分肠气的干扰 3 肝内胆管的观察各级肝管与相应的门脉伴行 不难显示 如有肝内胆管扩张时则易于显示 取右肋缘下和右肋间斜断面 三 正常声像图胆囊形态个体差异较大 纵切多呈梨形 为典型的囊性结构 位于左 右半肝之间的胆囊窝内 1 正常胆囊轮廓清晰 胆囊壁光整 后壁线明亮 囊内为无回声暗区 后方及后壁回声增强 为典型的囊性结构 囊壁浆膜 肌层 粘膜分别呈现高 低 高三层回声带 长径 9cm 前后径 3 4cm 胆囊壁 3mm 对反映胆囊的张力状态 前后径较长径灵敏 2 肝内胆管内径 2mm 若有扩张 则呈平行管征 二级以上的肝胆管分支 难以显示 3 肝外胆管与门脉形成双管结构 内径小于伴行门脉的1 3 肝外胆管的中下段不易全程显示 可采用探头加压扫查和饮水法充盈胃窦和十二指肠 可显著提高其显示率 有时胆囊管扩张明显时 纵切也呈 双筒猎枪栓征 也导致误诊为肝外胆管扩张 所以应仔细观察追踪向上 向下扫查 如为胆囊管向上扫查追踪可与胆囊腔相连通 避免误诊 4 肝外胆管正常值肝总管内径4 6mm胆总管内径6 8mm小儿 3mm老年人 9mm胆总管上段1 5mm下段 8mm 四 胆囊疾病1 急性胆囊炎 2 慢性胆囊炎 3 胆囊结石 4 胆囊息肉样病变 5 胆囊Ca 胆囊疾病急性胆囊炎 超声检查1 胆囊肿大呈园形或椭园形 胆囊壁伸展呈饱满状 是胆囊张力增高所致 胆囊壁轮廓线模糊 外壁线不规则 短轴径 4 0cm 2 胆囊壁弥漫性增厚 水肿 回声增强 呈双边影 3 胆囊无回声区内出现稀或密的强光点 强光团 强光斑 可呈云雾状 透声性降低 后回声增强不明显 此为胆囊积脓的表现 4 多伴有胆囊结石 往往嵌顿于胆囊颈部 注意寻找 5 急性胆囊炎穿孔时 可显示胆囊壁的局部膨出或缺损 以及胆囊周围的限局性积液 6 超声墨菲征阳性 急性胆囊炎 胆囊肿大 轮廓模糊 胆囊壁增厚 毛糙 胆囊内见大量泥沙样低回声团块及强回声团伴声影 急性化脓性胆囊炎 胆囊增大 壁厚毛糙 呈双边影 囊内见多量点状强回声及一结石影 超声墨菲征阳性 急性化脓性胆囊炎引起胸腹腔积脓 慢性胆囊炎 一 超声表现1 轻型的慢性胆囊炎可无明显的声像图特征 胆囊壁可稍增厚 胆囊可大小正常或缩小 2 胆囊壁增厚 3mm 胆囊壁不光整 毛糙 胆囊可与周围粘连萎缩 轮廓欠光整 模糊 3 胆囊内不澄清 胆囊内可出现强光点 强光团 强光带 可随体位改变而移动 常伴结石及声影 胆囊后回声增强不明显 4 胆囊壁增厚明显或完全纤维化或胆囊萎缩时 超声显示胆囊液性暗区缩小或消失 仅可见一弧形光带 后壁显示不清 如合并结石 后方有声影 可以出现囊壁 结石 声影三合征 即 WES 征 5 增殖型胆囊炎的胆囊壁显著增厚 可 1 5cm 呈中等或较弱回声 粘膜腔显著缩小 粘膜表面较光整 6 萎缩型显示胆囊缩小 囊腔变窄 严重萎缩的胆囊仅残留一块疤痕组织 超声显象难以发现和识别 即胆囊不显示 二 鉴别诊断1 慢性胆囊炎囊壁增厚与胆囊Ca鉴别 后者所致的胆囊壁增厚极为显著 其厚度或强度不均一 一般大于5mm 且不规则 胆囊内腔模糊不清 胆囊有变形 2 胆囊萎缩或出现 WES 征时 要注意与十二指肠内气体回声相鉴别 后者的回声活跃多变 且为 混浊 声影 必要时可饮水后观察 或改变体位及加压法后观察 可见前者的回声固定 而后者活跃多变位置不固定 胆囊结石 一 典型胆囊结石声像图征象1 胆囊内出现形态稳定的强光团 形态各异 较多的细小结石可在胆囊后壁上形成一张回声光带 并能在多方位扫查中得到证实 2 伴声影 结石强回声后方的无回声暗带就是声影 结石的声影为 干净 的声影 因结石的声影边缘锐利 内部无多重反射的回声 所以为 干净 的声影 可与胃肠道气体形成的 混浊 声影相鉴别 声影的出现对于结石 特别是小结石的诊断更有价值 3 改变体位时 结石强光团依重力方向移动 这是结石与胆囊内新生物的鉴别要点 如具有以上三个特征 就可诊断胆囊结石 二 胆囊结石的声像图分型1 I型典型结石 有明显的强光团或强光带 后方伴清晰声影 随体位改变而移位 2 型填满型胆囊内充满结石 胆囊内无回声暗区消失 胆囊前壁呈弧形或半园形强光带 后方伴声影 胆囊后壁不清晰 即 囊壁 结石 声影 三合征 3 A小结石型胆囊结石细小 5mm声影不明显 可随体位改变而移动 4 B泥砂型胆囊内泥砂样结石及胆囊内胆汁淤积时 呈现 B型 胆囊后壁沉积的强回声光带 可伴或不伴有声影 可移位等特征 如颗粒细小 应变动体位 仔细观察 5 胆囊颈部结石典型时 横切呈 靶环征 不典型时 可仅表现为胆囊肿大或颈部有声影 可采用变换体位及加压扫查利于显示结石 6 胆囊壁内结石胆囊壁增厚 内见单发或多发的强光斑 后方出现 慧星尾 征 即间隔相等 逐渐衰减的多次反射回声线段 不随体位改变而移动 三 鉴别诊断诊断胆囊结石时 注意有假阳性和假阴性 1 漂浮至胆囊前方的肠道内气体强回声团 后方也伴有声影 但该强回声团活跃 不稳定 改变体位或深呼吸及加压时 不随胆囊移动或与胆囊分离 此外胃肠道内气体为 混浊声影 而胆石后方为 清晰声影 2 胆囊内回声伪像 须改变体位及探头方向 以排除伪像 3 胆囊内非结石性回声 如胆泥 组织碎屑 脓性团块 凝血块 肿瘤 息肉等 均与胆汁有较大声阻抗差 其界面形成明显的回声反射 但其共同的特征是透声性较结石好 能显示内部结构 均无声影 改变体位无移位性 或移动较结石缓慢 一般容易鉴别 4 肝门部钙化淋巴结 韧带等 可误为胆囊结石 利用不同体位 多断面扫查可发现该高回声位于胆囊以外 5 小结石 充满型结石 胆囊颈部结石 高位胆囊和过度肥胖者胆囊显示不清者可产生假阴性结果 探查时应注意调整探头方位 使胆囊处于聚焦区内 并适当降低增益条件 同时不断改变体位 扫查中力求使结石的后方区域避开肠道气体强回声的干扰 均有助于声影的出现和小结石的检出 6 陶器样 胆囊 又称钙化胆囊 瓷器样 胆囊 多发于50岁以上女性 多伴有慢性胆囊炎 胆结石的临床表现 声像图显示胆囊壁呈半月状强回声 伴有宽大声影 胆囊内腔难以显示 与充满型胆囊结石的声像图相类似 胆囊壁局限性钙化时显示胆囊壁内强回声斑 可伴声影 局部囊壁回声中断 如囊壁未完全钙化 有部分声束穿透 可显示胆囊轮廓呈间断的双凸状强回声曲线 结合 线腹部平片显示具有胆囊形态的钙化斑或缩小的致密胆囊影 胆囊息肉样病变 胆囊息肉样病变亦称胆囊内小隆起性病变 系指胆囊壁上的小隆起性病变 最大径 1 5cm者 多为良性病变 如胆囊息肉 肿瘤 胆囊壁粘着的胆固醇结晶体 炎性的局限隆起等 但少数病例可能为胆囊Ca早期 息肉样Ca 息肉样病变可单发或多发性 可合并结石 此病实际泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有病变的总称 一 超声表现1 胆囊形态大小一般正常 囊壁局限性或弥漫性轻度增厚 2 胆囊壁上单个或多个园形或半园形的低回声至较强回声的团块 有的光团与胆囊壁间有较窄的蒂部相连 直径多 5mm 最大直径 15mm 3 体位改变时胆囊壁的回声光团无明显移动 其后方无声影 二 鉴别诊断1 胆囊息肉样病变与小结石的鉴别小于0 5cm的胆囊内小结石后方无声影 与息肉样病变超声表现相似 应注意观察体位改变时 胆囊壁上光团位置有无移动 如为小结石 则可以移动 而息肉样病变则位置不变 2 息肉样病变中良性与恶性病变的鉴别超声表现两种病变无明显差别 一般认为 单发性直径 1cm 光团回声较低 伴有结石等征象 提示恶性可能性较大 病变基底广或蒂较粗短 病变短期内增长迅速 年龄 60岁 胆囊Ca 一 声像图表现1 小结节型 息肉型 1 0cm息肉样病变 为胆囊Ca的早期表现 病灶较小 典型的呈乳头状中等回声光团 自囊壁向囊内突出 基底较宽 表面不平整 好发于胆囊颈部 多为弱回声或中等回声 2 蕈伞型基底宽 边缘不整齐的乳头状或菜花状 蕈伞型 低回声或中等回声 可单发或多发 3 厚壁型胆囊壁不均匀增厚 厚度不一 回声分布不均匀 可以呈局限型或弥漫型 表面不规则 内壁不规则 以颈 体部显著 4 混合型胆囊壁增厚 且伴乳头状或蕈伞状实性块影向囊内突起 为厚壁型和蕈伞型的混合表现 5 实块型胆囊肿大 轮廓不规则 液性腔消失 为一个强弱回声不等的实性肿块 或胆囊内充满了不均质的斑片状回声 有时可见结石影 因肿瘤浸润肝脏 胆囊壁可不清晰 轮廓不光整 常与肝组织分界不清 可能误诊为肝内肿瘤 多为各型胆囊Ca晚期 二 鉴别诊断1 厚壁型胆囊Ca与慢性胆囊炎的鉴别前者壁厚不均匀 不规则 致胆囊内腔不规则 且常伴胆囊增大及轮廓不规则 而后者胆囊壁厚较均匀 故内腔轮廓规则 2 实性包块型的胆囊Ca与慢性胆囊炎内部不清晰 充满回声的鉴别前者常伴胆囊增大及轮廓不规则 胆囊壁回声光带不清楚 内回声分布不均匀 而后者则轮廓较规则 胆囊壁可明确分辨 且其内壁光滑 3 胆囊内胆泥与胆囊Ca的蕈伞型图象鉴别胆囊内胆泥形态较规则呈椭园形或较扁的类园形 虽紧贴后壁但胆囊壁回声尚可分辨 并可随体位改变而缓慢移动 而后者形态不规则 局部胆囊壁不能分辨 体位改变回声不移动 4 急性胆囊炎周围炎性包块与胆囊Ca鉴别前者表现为胆囊周围有不规则液性暗区或有逸出的结石强回声及声影 胆囊壁水肿增厚尚可分辩 胆囊液性暗区尚存在 而胆囊Ca的包块型为整个胆囊为一实性包块 囊壁多不清楚 四 胆管疾病1 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 2 肝外胆管Ca 3 先天性胆管囊状扩张症 4 胆道蛔虫 5 阻塞性黄疸的鉴别诊断 胆管疾病胆管结石 一 肝外胆管结石 胆总管结石 1 声像图表现 1 胆管扩张 其近端胆管内径 6mm 胆管壁增厚 回声增强 2 胆管腔内有形态稳定的强光团 强光带或成排光点 单个或多个且伴声影 且在2个相互垂直的断面中均得到证实 3 强光团与胆管壁之间分界清楚 4 变换体位或脂餐后结石光团可发生位置移动 5 胆管内松散 较小结石和泥沙样结石淤积时 呈中等或较弱的回声团 后方声影浅炎或不明显 2 注意事项超声对肝外胆管结石的诊断常因胃肠气体的干扰而显示欠清晰 可采用探头加压扫查 检查前做好胃肠道准备 采用胸膝位等 可提高其显示率 3 鉴别诊断胆总管Ca 胆总管Ca肿块呈中等强度回声 后方无声影 肿块与管壁紧密相连 管壁连续性中断 而结石多为强回声 与管壁分界清楚 有一窄的无回声带 管壁光滑 二 肝内胆管结石1 在肝内循胆管的走向出现强光团 强光带且后方伴声影 2 或可见其远侧有扩张的肝内胆管 3 可合并肝脏肿大 肝内光点回声不均匀或多发性小脓肿 4 肝内胆管结石与肝内胆管积气的鉴别诊断 前者强回声形状稳定 边界清楚 后方有声影 后者强回声形状不稳定 边界不清楚 后方为多重气体反射 即多次回声带 改变体位后可出现部位有改变 上图同一患者 肝外胆管Ca 超声图像 1 乳头型和团块型在扩张的胆管远端显示软组织肿块 可为乳头状 园形或分叶状实性强回声光团 无声影 边缘不齐 与管壁分界不清 胆管壁可显示欠清晰或残缺不齐 2 截断型或狭窄型扩张的胆管远端突然被截断或呈锥形狭窄或呈鼠尾状 阻塞端及其周围区域往往呈现较致密的强光点 边界不清晰 3 胆管Ca的间接征象 病灶以上胆道系统明显扩张 肝脏弥漫性肿大 肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶 先天性胆管囊状扩张症 声像图特征 在肝内外胆管的某一部位出现局限性扩大的无回声区 多为园形 梭形 可单发或多发 一 肝外胆管囊状扩张症 先天性胆总管囊状扩张症 1 在胆总管部位显示局限性无回声区 多呈球形 椭园形或纺锤形 2 囊壁清晰 较薄 囊内为无回声 后方有增强效应 3 囊肿与近端的肝管相连 是重要的特征性改变 近端胆管一般不扩张 且与囊肿相连 4 肝内胆管可正常或轻度扩张 5 囊肿内可有结石 6 囊肿Ca变时见囊壁上有低回声至中等回声区 回声轮廓不规则 分布不均匀 后方无声影 先天性胆总管扩张症 胆总管中下段呈囊状扩张 囊肿呈椭圆形 边界清晰 囊内呈无回声区 近端胆管不扩张 与囊肿相通 胆总管囊肿彩色多普勒血流显像 囊肿呈梭形 内无血流信号 其后方可见门静脉 呈红色向肝血流 先天性胆总管扩张症 胆总管结石 胆总管中下段呈囊状扩张 囊肿呈椭圆形 边界清晰 囊内呈无回声区 无回声区内见结石影 近端胆管不扩张 与囊肿相通 胆囊被推向腹侧 二 肝内胆管囊状扩张症1 囊肿沿左 右肝管分布 并与肝管相连通 2 肝内出现多个园形或梭形囊肿 边界清晰 3 可合并肝外胆管囊状扩张 4 继发感染后囊肿内出现细密强光点或强光团 可合并结石 5 可伴双肾增大 包膜不清晰 实质回声明显增高 皮髓质界限不清 肾孟 输尿管无扩张 可伴脾肿大 晚期可出