支气管胸膜瘘的治疗和护理进展[1].doc

题目：支气管胸膜瘘的治疗进展及护理姓名： 秦瑞 工号： 9874 科室： 胸外科 完成日期： 2016年4月23日 支气管胸模瘘的治疗进展及护理摘要：目的 研究肺叶切除手术后支气管胸模瘘的护理，以供临床护理工作参考。方法 阅读相关文献资料整理汇总。结果 支气管胸膜瘘是脓胸及肺癌术后常见的严重并发症之一，危及患者生命。结论 对肺叶切除术后支气管胸模瘘患者给予科学并积极的治疗和有针对性的护理是促进患者康复的重要因素关键词：肺叶切除；支气管胸膜瘘;护理;支气管胸膜瘘(BPF)是指有肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管出现,是肺、胸疾患及肺部手术后严重的并发症之一,威胁病人生命，发生率为2%16%1，但病死率可达40%2。因此提高临床支气管胸膜瘘的治疗效果，有效对患者进行护理已经十分重要。现对我科2015年600例原发性肺癌患者共发生5例支气管胸膜瘘，对预防和护理经验进行总结，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 气管胸膜瘘5例，男4例，女1例，症状：体温38度以上且持续不退；主诉胸闷；剧烈咳嗽，咳出暗红色胸水样痰。1.2 方法 术前戒烟、积极治疗潜在的感染、纠正营养不良、呼吸功能锻炼。术后患者有效咳嗽排痰预防肺不张，确保胸腔有效引流通畅，及胸腔内的压力适当，控制感染，加强营养，能最大限度的预防术后支气管胸模瘘的发生。支气管胸膜瘘的治疗分为保守治疗、内镜治疗和手术治疗。随着近期医疗技术的提高和诊疗的完善，BPF的治疗趋向于微创甚至无创的方向发展。而精心的护理，也对降低死亡率有着重要的作用。2、治疗2.1 保守治疗 适用于瘘口3mm并且无感染或感染较轻的患者，以及目前情况不适宜手术不耐受手术者。2.1.1 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流是治疗BPF的必要措施，闭式引流的目的是将可能感染和已经感染的胸腔积液排出体外，避免支气管残端浸于不洁胸腔积液中。黄亮2的文献中报道一旦发生支气管胸膜瘘应迅速行胸腔插管引流, 并注意使患者向患侧躺卧, 抬高健侧, 以防患侧胸液经瘘口流入对侧支气管内使患者窒息并造成健侧感染 。抬高健侧还利于健侧肺代偿性扩张。2.1.2 胸腔冲洗 胸腔冲洗是诊断和治疗BPF的重要手段之一。罗清泉等3对一些轻度BPF患者，常规胸腔内注入抗生素如庆大霉素或卡那霉素，碘伏及用5%碳酸氢钠和尿激酶反复冲洗，对部分病人非常有效。 2.1.3 胸腔开窗引流 开放式胸膜腔引流主要的目的是引流脓液，控制胸膜腔内感染。但是只有极少数瘘口很小的病人，可通过该治疗愈合，大部分瘘口较大的病人在此期间可能通过胸膜肥厚和引流使胸膜残腔逐步缩小，为下一步治疗做好准备4；对严重感染的患者可以取得迅速有效的效果。而过分虚弱、不能进一步手术治疗的患者需要永久性开胸引流。2.2 纤维支气管镜治疗 主要方法有：粘膜下硬化剂注射、硝酸银、纤维蛋白胶、硅支架等治疗BPF5。临床上参考varoli6等的研究，采用经支气管镜注射硬化剂治疗BPF，取得了很好的疗效。2.2.1 粘膜下硬化剂注射 常用的是1%乙氧硬化醇。它的主要优点是微创，无毒无副作用，瘘口小的患者容易成功，但瘘口大的患者需多次注射，术后若引流不畅会影响瘘口愈合。2.2.2 硝酸银：具有消毒、收敛、防腐功效。但缺点是易因呼吸道银质沉着造成慢性支气管炎等。82.2.3 纤维蛋白胶 它是生物蛋白，它可在瘘口顶端深部混合形成凝块发挥填塞效应，可有效地封闭缺损瘘口，随着导管边注胶边退出，瘘管由深至浅被完全封闭。2.2.4 硅支架 优点是质地柔软，不会造成食管气管瘘；在保证效果的同时可随时取出，避免终生携带。缺点是支架容易移位，导致瘘口复发。2.3 手术治疗 早期胸膜瘘主要的表现为消耗，一般除了小部分瘘口较小的患者可经过保守治疗痊愈以外，感染较严重或内镜治疗效果较差的情况下考虑给予手术治疗。3 BPF围手术期的护理不论是保守治疗还是手术治疗，前后都离不开精心缜密的护理，它对患者的康复和痊愈起着重要的作用。3.1 心理护理，患者因病程较长，心理负担沉重，情绪会变的焦躁，敏感。对于这类型的病人，应该在与病人互动的同时加强和家属之间的沟通，适当的让家属给病人做一些心理疏导，减少负面情绪。护士要告知病人手术后护理的方法，过程，如何配合，注意事项等，并且可以和病人介绍几例相同手术后恢复良好的例子，让病人增强战胜疾病的信心，并且能积极地配合护理和治疗。3.2 给予营养支持：3.2.1 术前纠正营养不良。3.2.2支气管胸膜瘘(BPF)多数患者术后因病程较长，消耗较大，往往会伴有贫血，低蛋白血症，营养不良的情况，我们应及时关注患者的各项临床检验指标，及时通知医生，并遵医嘱给予相应支持治疗。原则上应给予：优质蛋白，高热量，高纤维，易消化饮食，必要时结合肠内外营养以改善患者的营养状况。3.3 防止便秘：因慢性脓胸的病人胸腔壁血运非常丰富，但血管长期受到感染的侵蚀，破坏，用力排便时会进而可能血管破裂导致胸腔大出血。3.4 .1 术前，吸烟患者至少戒烟2周，保持口腔卫生，每日刷牙漱口。3 .4 .2 术前均做肺功能测定，每天进行腹式呼吸，缩唇呼吸等肺功能训练。3.4.3 呼吸道管理 肺叶切除和全肺切除术后并发BPF的患者，要注意保持呼吸道通畅，促进胸模腔内气体及液体排除，使肺复张，防止渗液积聚过多而诱发防止气管胸膜瘘，及呼吸道感染。训练患者进行有效的咳嗽、排痰，缩唇呼吸，腹式呼吸等，增加肺活量，防止术后低氧血症。一般给予低流量低浓度吸氧。每日遵医嘱给予雾化吸入，每次15-20分钟，雾化吸入结束后鼓励患者咳嗽排痰，并协助患者拍背。方法：手呈空心拳，从下往上，从外向内，病人取半卧位或坐位，深吸气，声门关闭，腹部收缩，使胸腔内压力增加，声门突然关闭，可将分泌物咳出。3.5 伤口护理 观察伤口周围有无红肿，渗血，渗液，保持敷料干燥。正确的换药是提高医疗护理质量的关键。对于瘘口较大的患者，应每日根据渗出情况bid换药，并用蘸有生理盐水的无菌纱条填塞创口，有利于引流。敷料污染应及时更换，避免细菌滋生繁殖，降低术后感染几率。3.6 留置胸管引流的患者，术后详细记录胸引液的色、质、量，观察患者水封瓶是否有漏气，嘱其采取半卧位，患侧卧位，避免健侧卧位，防止感染扩散。妥善固定胸管，避免导管扭曲、折叠、受压。胸引瓶放置应低于胸腔60-100cm，部分病人瘘口过大，且胸腔内压力过高，水封瓶中积累大量泡沫，容易随呼吸造成逆行感染。BPF的患者引流液往往为脓性且较稠厚，容易阻塞导管，护士应每班加强观察，定时挤压胸管。按时更换引流瓶，操作时注意无菌原则。置管时间较长的患者，置管处周围间隙会变大，脓液会从管口流出，应及时处理，防止脓液刺激周围正常皮肤，必要时可用凡士林纱布缠绕管口，保持引流的密闭性。鼓励患者有效咳嗽，有利于气体及液体的引流。每班观察引流液的性状并做好记录。3.7 抗感染支持治疗 遵医嘱给予抗生素积极抗感染治疗，定时做痰液细菌培养可给伤口恢复情况提供相应参考。3.8 疼痛护理 因肺叶切除术创面较大，后疼痛较为剧烈，患者往往不愿意做深呼吸和咳嗽，应尽早采用PCA止痛泵14减轻患者疼痛；必要时可以给予芬太尼外贴、口服止痛药止痛。同时做好心理疏导，避免因心理因素而导致疼痛加重。3.9 康复功能锻炼 在镇痛的基础上鼓励患者术后第二天可进行握拳，活动手腕，肘部等锻炼，但上肢不可外展。待胸管拔除后可进行爬墙运动，以逐渐恢复上肢功能。3 小结综上所述，支气管胸膜瘘在于预防，早发现，早治疗以及术后配合。尽量减少病人身体及心理等各方面的负担。况且支气管胸膜瘘的患者往往心理负担较重，病程时间长。所以，而在治疗期间，护士更应体谅患者，帮助患者建立信心，为患者提供良好的护理服务，让病人配合护理工作的进行，以降低术后感染的并发症，促进患者早日康复。 参考文献：【1】李贵贤。3例肺癌全肺叶切除术后并发支气管胸膜瘘的护理J.当代护士，2006（5）：15-16.【2】黄亮。 肺切除术后支气管胸膜瘘诊治进展J.北京医学,2000,22(4)：242-244.【3】罗清泉，赵晓箐，周云中，等.肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因分析和处理J.中国癌症杂志，2003，13（4）：373-375.【4】吴春齐，李金生，高承亚，等.肺切除术后支气管胸膜屡的外科治疗J.临床外科杂志，1997,5（3）:130-131.【5】李艳，何家富.支气管胸膜瘘电子支气管镜介入治疗的临床分析J. 天津医药2012，40（1）：73-74.【6】Varoli F,Roviaro G,Grignani F,et al.Endosscopic treatment of bornchopleural fistulaJ.Ann Thorac Surg,1990,65:807-809.【7】葛棣，卢春来，冯子豪，等。肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗J.中华结核和呼吸杂志，2011,34（3）：225-227.【8】徐慧，马丽艳 . 2%硝酸银液治疗支气管胸膜瘘3例J.人民军医.2002，45（08）：491.【9】吴秀文，任建安。纤维蛋白胶的外科应用J.中华外科杂志2014,1,(52):63.【10】 MoraG，de Pablo A，GarciaGallo CL，et a1Is endoscopic treatment of bronchopleural fistula useful7Arch Bronconeumol，2006，42：394-398.【11】刘雪君，吴巧媚，郑静霞.8例胸廓成形术病人肺部并发症原因分析及护理J.全科护理