急性上消化道出血的治疗PPT课件.ppt

急性上消化道出血的治疗 1 上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道出血主要临床表现呕血黑粪急性周围循环衰竭 2 出血严重程度的估计 出血量 ml 10ml 便潜血阳性出血量50ml 100ml 黑便出血量 400ml 500ml 全身症状 头昏 心悸 乏力 出血量 800 1000ml 周围循环衰竭 3 病因 1 炎症溃疡性疾患 急性糜烂性出血性食管炎或胃炎 胃溃疡 十二指肠溃疡及应激性溃疡 2 机械性疾患 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂综合征 Mallory Weiss 及胆管出血 4 3 血管性疾患 食管胃底静脉曲张 肠系膜血管栓塞 血管瘤 遗传性出血性毛细血管扩张症及Dieulafoy病 4 新生物 息肉 平滑肌瘤及癌肿等 5 全身性疾患 血液病 尿毒症及胶原性疾患 5 一般急救措施坚持首诊 首科负责制吸氧立即监测生命体征 6 监测指标 神志 心率 血压 呼吸 出血量及尿量 必要时行中心静脉压测定 进行心电监护 7 定期复查血红蛋白浓度 红细胞计数 包括网织红细胞 血细胞比容与血尿素氮 8 积极补充血容量立即配血 尽快建立有效的静脉输液通道 在配血过程中 可先输平衡液或葡萄糖盐水 开始时输液宜快 应尽早输入全血 输全血既可补充血容量还可补充血小板 纤维蛋白原等而利于止血 并可改善组织细胞的缺氧 9 输血前交代 认真交代病情征得病人及家属同意 积极准备输血 输血前做血交错 填写输血申请单和同意书 10 紧急输血指征 体位改变出现晕厥 血压下降 15 20mmHg 和心率加快 10bpm 收缩压低于90mmHg 或较基础压下降25 血红蛋白低于70g L或血细胞比容低于25 11 库存血含氨量较多 在肝硬化患者易诱发肝性脑病 宜输新鲜全血 如血源缺乏 可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血 12 饮食 活动性出血期间应禁食 也有主张对消化性溃疡和其它胃病所致出血者 除正处于呕血或剧烈恶心呕吐时应暂时禁食外 出血4小时后如病情改善可进流质或半流质饮食 食管胃底静脉曲张破裂者应严格禁食5 7天 13 止血措施非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血 其中最常见的为消化性溃疡 14 局部药物止血去甲肾上腺素液 收缩胃内血管而起止血作用 对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入 每次100 200ml 30 60分钟1次 重复3 4次无效者则停用 此药可致内脏血流量减少 老年人慎用 15 凝血酶 Thrombin 作用于血液中的纤维蛋白原 促使其变为纤维蛋白 加速血液凝固而达到局部止血作用 以生理盐水配制成5万 50万U L的溶液 口服或灌注 其用量可根据出血量多少而定 每次500U 20000U 1 6小时1次 此外 用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药 低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效 16 全身药物止血抑制胃酸分泌药 血小板的凝聚在pH 6 0时发挥作用 pH 5 0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血 胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶 而稳定已形成的血痂 17 胃内pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 18 胃蛋白酶原的转化呈PH依赖性PH 5开始转化PH 5 3自我催化PH 2最理想 19 胃蛋白酶活性呈PH依赖性PH 1 4有活性PH 1 5 3 5最理想PH 3 5活性最低PH4 6失活PH 6被破坏 20 急性出血期宜静脉给药 可采用西米替丁200mg 400mg或雷尼替丁50mg 每6小时1次 法莫替丁20mg 每12小时一次 静脉注射或滴注 洛塞克首量80mg静脉注射后 40mg每12h一次静脉滴注或静脉注射 一般维持7日后减量或改口服 21 立止血 reptilase 该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂 具有类凝血激酶及类凝血酶的作用 可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间 减少出血量 常规用量为1 2U日2次 一般静脉注射用于急性出血 肌肉注射用于非急性出血 如血中严重缺乏纤维蛋白 血小板等成分 则应补充后应用 22 内镜治疗药物喷洒法 常用药物80mg L去甲肾上腺素 5 孟氏液 凝血酶及其复合物 23 局部注射法 内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血 常用药物有 1 10000肾上腺素溶液 无水乙醇 硬化剂高频电凝法微波凝固法 24 食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 25 血管加压素 vasopressin 可通过对内脏小血管主要是肠系膜动脉和肝动脉的收缩作用 降低门静脉血流量和门静脉及其侧支循环的压力 包括降低曲张静脉内的血流量和压力而达到止血效果 推荐疗法是0 2U min静脉持续滴注 必要时可逐渐增加剂量至0 4U min 26 生长抑素 somatostatin 及其类似物目前有人工合成的环状14肽生长抑素stilamin和人工合成的环状8肽生长抑素octreotide 该类药物有减少内脏血流量 降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用 主要用于治疗食管胃底静脉曲张破裂所致的出血 疗效优于血管加压素 且副作用少见 27 Stilamin可抑制促胃液素和胃酸 胃蛋白酶的分泌 并可明显减少内脏器官的血流量 而不引起循环动脉压的变化 从而降低门脉压 用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血 用法为首剂250 g静脉缓注 继以250 g h持续静脉滴注 28 Stilamin半衰期较短 约1 3分钟 应注意滴注过程中不能中断 若中断超过 分钟 应重新注射首剂 octreotide半衰期较长 约70 90分钟 用法为首剂100 g静脉缓注 继以25 50 g h持续静脉滴注 29 三腔双囊管的应用 准备 注气 测压下管 胃囊 50 70mmHg 食道囊 35 45mmHg 记录内容 定时放气 充气 测压拔管 30 内镜治疗内镜直视下曲张静脉内硬化剂注入及曲张静脉皮圈套扎或两种方法联合应用是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段 其不仅能达到止血目的 而且可有效防止早期再出血 近年来国内尚开展了内镜直视下组织粘合剂血管内注射和金属夹止血法 亦收到良好的止血效果 31 应激性溃疡定义 应激性溃疡 stressulcer SU 是指机体在各类严重创伤 危重疾病等严重应激状态下 发生的急性消化道糜烂 溃疡等病变 最后可导致消化道出血 穿孔 并使原有病变恶化 因而防治SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节 32 SU又称急性胃粘膜病变 AGML 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎等 病死率高达30 50 上海长征医院急诊科对1999年1月至2001年12月对176例ICU的住院患者上消化道出血的首位病因进行统计结果显示占59 66 病死率18 75 33 病因 1 重型颅脑外伤 Cushing溃疡1932年首先由Cushing报告 北京天坛医院王集生教授报告病死率在90 以上 2 严重烧伤 Curling溃疡1824年Curling首先报告 北京积水潭医院孙永华教授报告烧伤面积大于30 的病人 SU的发生率可高达80 100 3 严重创伤 各种复杂的大手术后 34 4 全身严重感染 5 多脏器功能障碍综合征 MODS 和 或多脏器功能衰竭 MOF 6 休克 心肺 脑复苏术后 7 心脑血管意外 8 严重心理应激 35 临床表现 1 原发病越重 SU的发生率越高病情越凶险 死亡率越高 2 无明显前驱症状 如胃痛 反酸等 主要为上消化道出血和失血性休克 3 SU发生穿孔时 可表现出急腹症症状与体征 4 SU的发生多在原发病的3 5天内 少数可延至2周 36 内镜特点 1 部位 胃体部最多 也见于食管 十二指肠及空肠 2 形态 以多发糜烂 溃疡为主 为多发性出血点 出血斑 溃疡深度可至粘膜下固有肌层及浆膜层 37 SU并发上消化道出血的治疗1立即输血补液 维持正常血液循环2迅速提高胃内PH值 使之PH 6 促进血小板凝集和防止血栓溶解推荐用药 1 PPI 奥美拉唑 首剂80mg以后40mgQ8H维持静滴 2 H2受体阻滞剂 法莫替丁 40mg 西咪替丁 80mg 静点2次 日 38 3 胃内灌注碱性药 如氢氧化铝使胃内PH 6 4 生长抑素类药物 奥曲肽 8肽的生长抑素 常用量首剂100 g静脉缓注 继以25 50 g h 持续滴注3 对烧伤等合并有细菌感染者 为防止菌群移位加用粘膜保护剂和抗生素4 对有凝血机制障碍病人 可输注血小板悬液 凝血酶原复合物等 39 5 药物治疗仍不止血者 应立即做紧急胃镜以明确诊断及在内镜下止血治疗6 仍不能有效止血者 也可考虑外科手术治疗7 出血停止后 继续应用抗溃疡药物 直至溃疡愈合 推荐药物有PPI H2受体阻滞剂等 疗程4 6周 40 急诊内科治疗无效者应及时手术治疗 41 介入治疗 少数严重消化道大出血病人 无法进行内镜治疗 又不能耐受手术 可考虑做选择性肠系膜动脉造影 找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗 42 经颈静脉肝内门体静脉分流术 transjugularintra