（精选课件）深静脉血栓的预防与护理

深静脉血栓的预防与护理 深静脉血栓 DVT 流行病学 其发病率在美国约273000人 年 在心血管疾病中发病率占第3位 其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群 包括久坐职业者 孕妇 下腹以下部位手术者 吸毒者 肿瘤患者 心血管疾病 血液病 结缔组织病者 深静脉血栓 DVT 流行病学 主要内容 深静脉血栓形成的定义 深静脉血栓形成的原因 深静脉血栓形成的原因 肺栓塞的概况 深静脉血栓的风险评估 深静脉血栓的预防与护理 深静脉血栓形成的定义 深静脉血栓形成 DVT 是指血液在深静脉内不正常地凝结 阻塞血管 导致静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病 以下肢最常见 左侧多于右侧 血栓发生常见部位 下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉 DVTPTE深静脉血栓肺血栓栓塞VTE DVT PTEDVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的临床表现形式 静脉血栓栓塞症VTE 静脉血栓形成的原因 血管内皮损伤血液流速缓慢血液的高凝状态 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 New 病因 DVT危险因素 肺栓塞 沉寂的 杀手 住院患者大约1 死于PE90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 肺栓塞的临床表现 临床症状多样 但均缺乏特异性 常见症状有呼吸困难及气促 20次 分 胸痛 昏厥 咯血 咳嗽 心悸等 临床上部分患者出现 三联征 即同时出现呼吸困难 胸痛和咯血 PE是深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 的一个并发症 DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现 肺栓塞的临床评估 临床医生根据一些明确的评分系统 在辅助检查前评估患者患有PE的可能性 2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到 临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准 要点如下 见下表 深静脉血栓危险因素评估 Autar评分表 评估内容年龄 岁 体质指数 kg m2 活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病 评估计分标准 评估计分标准 评估计分标准 评估计分标准 高风险 15分中风险 11 14分低风险 7 10分无危险 6分 评估结果判断 评估频率 高风险人群入院24h内完成高风险每班评估 中风险每日评估 低风险每周评估 风险因素增加及时评估 如手术后 心肌梗死 卧床休息患者发生后及时填写护理单 DVT诊断 辅助检查 彩色多普勒超声核素血管扫描静脉造影血浆D 二聚体测定 诊断肺栓塞可依据症状 胸片 心电图 动脉血气分析 D一二聚体 凝血功能 PT FIB APT 肺扫描 超声心动检查及肺血管造影等 其中肺血管造影为公认的金标准 深静脉血栓的预防及护理 预防重于治疗 DVT基本预防措施 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用 尽量避免或减少下肢静脉的穿刺 局部炎症立即停止输液术后抬高患肢鼓励患者主动活动 尽早下床术中和术后补液 多饮水 避免脱水改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂严密观察早期症状 DVT基本预防措施 高危人群预防 健康教育讲解发生DVT的病因 危险因素及后果 使其主动配合劝其戒烟 给低脂富含纤维素饮食 多饮水 保持大便通畅重视术后早期活动 指导正确的活动方法 如足背伸跖屈 收缩小腿肌肉 伸膝以收缩股四头肌 伸屈髋膝 被动按摩等 DVT物理预防措施 梯度压力弹力袜 GCS 机制使用GCS使血流速度加快增加至120 138 GCS有弹力阶差 由足底远端至股部的压力逐渐减小 使小腿由远向近顺序受压 增加静脉回流量 减少血流在小腿中淤滞 DVT物理预防措施 间歇性充气加压泵 IPC 机制改善局部血液流动情况 增强静脉泵和肌肉泵作用 增快静脉血液回流速度 消除静脉血液的淤滞 从而降低血栓的形成增强血液系统的纤维蛋白溶解活性 改变血液的高凝状态 DVT物理预防措施 间歇性充气加压泵 IPC 作用IPC是从足 小腿 大腿序贯加压 能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200 240 DVT物理预防措施 间歇性充气加压泵 IPC 注意事项临床多为足底 小腿联合气囊加压泵 足底气囊膨胀的频率为3次 min 小腿为1次 min合适的压力为足底160mmHg 小腿50mmHg影响IPC性能因素 加压部位 气囊的数量压力的大小 加压的频率 膨胀的时间 DVT物理预防措施 充血性心力衰竭 肺水肿 下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓 性 静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 禁忌证 与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌证单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联合应用 DVT物理预防措施 注意事项 DVT药物预防措施 普通肝素低分子肝素 LMWH 维生素K拮抗剂华法林 a因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班 普通肝素 治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数 可能会造成肝素诱发血小板减少症 HIT 长期应用可能会导致骨质疏松 低分子肝素 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便严重出血并发症少 较安全一般无需常规监测 LMWH 维生素K拮抗剂 价廉 用于DVT的长期预防缺点 治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR 2 0 2 5 3 0增加出血风险 易受药物及食物影响 华法林 药物预防注意事项 注意药物使用说明 注意事项及副作用肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物区域阻滞麻醉 镇痛 腰丛 注意用药 停药及拔管时间 区域阻滞麻醉 镇痛 阿司匹林术前5d停用华法林避免硬膜外麻醉或末次给药48h后拔管低分子肝素末次给药18h后拔管肝素末次给药8 12h后拔管磺达肝癸钠硬膜外麻醉 镇痛前不建议用 注意事项 近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20 109 L肝素诱发血小板减少症 HIT 禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林 药物预防禁忌证 绝对禁忌证 既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板低于100 109 L类风湿视网膜病患者 抗凝可能眼内出血 药物预防禁忌证 相对禁忌证 一般症状的护理 1 卧床休息 不要用手按压患肢 防止血栓脱落 至症状减轻或消失后可适当下床活动 2 胸闷胸痛 3 咳嗽 咯血呼吸困难 禁止拍背吸痰 以免发生心 脑 肾等部位的栓塞 剧咳时 可给可待因3O毫克口服 有咯血时 禁止用止血药物 4 生命体征的观察 应用抗凝剂的护理 肝素以连续静脉滴注效果为佳 疗程为7 l0天 尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原 使其变成纤溶酶 从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用 溶栓和抗凝药物治疗的观察要点 凝血功能的变化 注意有