病案信息学.doc

第一章 1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开12次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。优缺点见P36P3710.尾号归档：6位数分为3组11.病案供应的种类：门诊病案，急诊病案，预约门诊病案，住院病案，科研，教学病案，医疗保险的病案，为公检法举证的病案，病人复印病案资料12.允许复印病案的人员：病人本人或其委托代理人，死亡病人近亲属或其代理人，公安，司法部门，劳动保障部门，保险机构13.病案可供复印的范围：门（急）诊病历，住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，检验报告单，医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告单，出院记录14.出院病人的病案应在病人出院后24小时内从病房收回15.病案可供摘阅的范围和制度P47P48,，了解内容16.病程记录至少每天记录1次，急诊病人或危重病人的病程记录应多于1次，抢救病人应随时记录17.病案保留30年18.病案库房的防护措施：防火，防水与防潮，防尘，防虫，防光（有些字迹在光线的长期照射下会逐渐褪色和消失），防不适宜的温度和湿度，防有害微生物第四章1.挂号是病人来院就诊必须经过的一道程序，是问诊工作的一部分2.挂号人员具备的知识：文化，专业，计算机基础，医学基础3.挂号处的设置按空间位置：集中设置：优点：为病人挂多科号提供方便；缺点：集中在一出，人多时拥挤分散设置：优点：能够分流病人，减缓集中挂号的拥挤，而且分诊准确；缺点：不方便挂多科号4.出诊医师管理：医疗机构根据门（急）诊医疗情况，安排各科医师到门（急）诊诊疗病人，并将医师出诊情况进行汇总，由挂号处输入计算机统一编号管理5.出诊医师分类：普通门诊（多数病人选择），专科门诊（大多数病人选择），专家门诊（多数病人选择），特需门诊（解决疑难杂症）6.国内各机构不要求建立门（急）诊病案第五章1.住院病人信息采集的常用表格：住院证（住院通知单），住院病人登记表（不是住院病案的组成部分），住院病案首页2.信息采集的操作流程：门（急）诊对病人出诊信息的采集阶段，住院登记部门低入院病人基本信息的采集阶段，临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段，档案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段3.信息一般记录在两个载体上：门诊病案和住院证4.填写要求见P885.登记的形式：卡片式，书本式6.住院病案的形成：建立住院病案并分派病案号，病房医师，护士的诊疗和护理记录，病人的最后诊断，治疗过程和出院记录，病人住院期间的所有资料返回病案科，病案的整理和装订7.病案的排列方式一体化病案：所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。最常见的是一体化病程记录资料来源定向病案：根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。我国现大多采用的方式问题定向病案：根据问题记录排列的病案，是为满足各种标准而建立的一种结构病案形式8.问题定向病案的组成部分：数据库，问题目录，最初的计划，病程记录，出院摘要9. 问题定向病案的应用范围：小医院，诊所或初级卫生保健中心10.我国最常用的病案排列是按资料的来源次序排列，但病人在治疗期间与其出院后的病案编排顺序几乎相反，特别是护理记录及医嘱部分是按日期倒排的顺序编排11.出院病案的组成部分：病案首页，医疗部分，检验记录，护理记录，各种证明文件12.出院病案的一般排列顺序：P100P101,216项住院病案首页 病历 病程记录 治疗图表 治疗计划 X线检查报告 各种特殊检查报告 血尿便痰常规检查登记单 各种化验报告 病理检查报告 特别护理记录 体温脉搏图表 医嘱单 新生儿病历 入院证，手术同意书，领尸单13.病案的基本内容：病人是鉴别资料，病人的病史记录，有关的体格检查记录，病程记录，诊断及治疗医嘱，病人知情同意书，临床观察记录，操作及实验室检查报告，医疗结束时的结论，病案的特殊标志第八章1.医疗统计工作：对反应医院各方面工作数量和质量的原始资料或信息，进行收集，整理，分析和反馈等一系列工作的全过程2.县级县以上医院设立统计机构，充实专职统计人员。乡（镇）卫生院配备与本单位统计任务相适应的统计人员3.国家分级管理标准值：一级医院，二级医院85%90%，三级医院85%93%4.三级医院每张病床一年周转24次较为适宜5.三级医院的出院者平均住院日在1012天为宜6.入院三日确诊率是反映住院病人诊断及时性和准确性的重要指标第十章1.保险：从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。从法律意义上讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的一方是被保险人2.保险：以合同的形式，在结合众多受同样危险或威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则。预收保险费，组织保险基金，用货币形式补偿被保险人损失的一种经济补偿制度3.医疗保险：根据立法规定，通过带有强制性的政策法规或自愿缔结的契约，由国家，单位和个人共同缴纳保险费，在参保人（被保险人）因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济补偿的一系列政策，制度和办法4.广义的医疗保险是健康保险，狭义的只是对医疗费用进行补偿5医保的分类按覆盖范围：基本医疗保险，补充医疗保险按性质划分：社会医疗保险，商业医疗保险6.医疗保险的原则：强制性，社会化，保障性，公平和效率相结合，国家，单位，个人三个方面合理分担费用，以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余7.其他医保和基本医保的区别：保险的性质不同，作用不同，保险关系不同，待遇水平不同啊，立法范畴不同8.被保险方的支付方式：最低起付标准方式，按比例分担方式，最高保险限额方式，混合方式9.病案在医保中的作用：病案信息是医疗保险参保，费用支付和理赔的重要依据；医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用；病案信息是促进医疗保险制度改革，发展，完善的坚实基础；加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息第十一章1.疾病分类：卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学，临床医学，临床流行病学，医学英语，分类规则等方面的知识于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具2.国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况3.国际疾病分类（ICD）：世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病，损伤中中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。最广泛使用的是ICD104.在我国推行国际疾病分类的意义：国内与国际的交流；医疗，科研与教学病案资料的检索；管理信息的提取；医疗付款中的疾病分组5.ICD10第一卷共22章6. ICD10的专用术语类目表：三位数 内容类目表：四位数类目：三位数，一个字母，两位数字 亚目：四位数，一个字母，三位数字，一个小数点细目：五位数，一个字母，四位数字，一个小数点 残余目录：.8和.9表示双重分类：剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。用剑号时一定要有星号的存在7.符号的意义：方括号：方括号中的内容为同义词，代用词，注释短语或指示短语圆括号：圆括号中的内容为辅助性的修饰词大括号：只出现在第一卷，表明左右两边术语的关系冒号：表示术语内容不完整8.缩略语：NOS：其他方面未特指 NEC：不可归类在他处者9.编码的查找方法：理解记忆P240P242；见与另见10.某些传染病和寄生虫病（A00B99） 肿瘤（C00D48）11.肿瘤的编码方法：/0:良性 /1：交界恶性（动态未定），或性质未特指/2：原位癌 /3：恶性 /6：继发性肿瘤12.肿瘤编码查找步骤：确定肿瘤形态学的主导词；在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码；在第一卷中核对肿瘤编码的形态学编码；根据形态学编码的指示在索引中（1364页）肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码；在第一卷中核对肿瘤的部位编码13.井号和菱形号只用于第三卷索引的肿瘤表中14.手术操作分类：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，内科非手术诊断和治疗性操作，实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类15.ICD9CM3共17章16. ICD9CM3中也有类目（两位数），亚目（三位数），细目（四位数）17.另编：又称也要编码，是一个重要的指