食品生产经营单位申请书

受理编号： （ ） 号江苏省食品卫生许可证申请表 申请单位 江苏省卫生厅制填 表 说 明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；按此填表说明认真填写。二、本表用于申请食品卫生许可证；食品生产经营活动分为：餐饮服务（包括集体食堂）、食品生产加工（分装）、经营（贮存、批发或零售）；三、填写本申请表（含图制作）应用碳素或蓝黑墨水的钢笔按要求填写。填写的内容要求准确、完整、清楚，空格处填写“无”字，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4规格打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；四、填写表中相关栏目说明1、“申请单位”栏：指营业执照或企业名称预先核准证明文件上的单位全称，不得简写。2、“详细地址”栏：应是申请单位的实际经营地址，注明所在的市（县、乡、镇）、街道及门牌号码，如没有门牌号码，应注明所在地易辨认的位置。3、“联系人”栏：应填写的单位的法人或者业主，如果法人或业主委托其他人提出申请，就填写代理人姓名，并出具委托书。4、“申报许可项目”栏：必须填写具体申报项目。5、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。五、布局示意图（建议用电脑制作）必须与实际情况一致，并标出长、宽、方向，同时标注所用的卫生设施、生产或销售设备、门窗及通风设施等。六、申请单位应在申请表及相关的材料上逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；七、申请单位填写完毕，送交盐城市行政审批服务中心卫生局窗口；（联系电话：88384195）八、申请人在取得卫生行政许可后，需通过消防验收、环保达标并领取工商营业执照后方可正式开业。食品生产经营者承诺书本单位或业主（单位全称或业主名称） 是食品生产经营者。作为食品卫生责任主体，我（们）深知，食品卫生与否关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证食品卫生，特在此向社会公开承诺：1、保证本次申请所提供的材料均是真实的。保证获得食品卫生许可证后依法生产经营，不涂改、转让、出借食品卫生许可证，并按规定及时办理年审、变更、延续等手续。2、严格遵守中华人民共和国食品卫生法、江苏省食品卫生条例等法律、法规和标准，对所生产经营的食品卫生负责，承担食品卫生第一责任人的责任。3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品卫生管理人员能掌握与食品卫生相关的法律法规知识，并切实提高对食品卫生重要意义的认识。4、保证让具有与食品生产经营相适应的、经过食品卫生知识培训的从业人员从事食品卫生工作，保证从事食品生产经营的人员身体健康，并保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障食品卫生的环境条件。6、保证建立健全食品卫生的质量保证体系，建立完善的各项规章制度，提高自身卫生管理水平，不生产经营不符合卫生标准的食品。7、保证建立原料（食品）购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合卫生标准要求的原（辅）料或食品。8、保证当生产经营的食品，可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危险时，能及时召回已经生产经营的食品。 承诺人（法定代表人或业主）： （签字、公章） 年 月 日法定代表人联系电话业主联系电话被委托人联系电话经营场所面积（）投资总额（万元）预计年营业额（万元）职工总人数体检合格人数培训合格人数授 权 委 托 书盐城市卫生局：兹有我单位： 法人： 负责人： 委托： 同志全权代表我单位(本人)全程办理卫生许可证，所申报的内容和所附的资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。本委托书有效期至该卫生行政许可证办结。(被委托人身份证复印件附后)委托人（签名）： 被委托人（签名）： 年 月 日 年 月 日 领证人签名（请用正楷书写）：领证日期： 年 月 日领证人身份证号码：平 面 布 局 示 意 图申请人（签字或盖章） 审核卫生监督员（签字）年 月 日 年 月 日申报材料粘贴处：卫生许可证受理审批表受理经形式审查，申请材料符合要求，予以受理。受理人(签字)： 受理日期： 年 月 日现场审查意见审查人(签字)： 审查日期： 年 月 日复审意见审查人(签字)： 审查日期： 年 月 日卫生许可信息卫生许可证号： 卫 字 第 号单位名称：法定代表人或业主：地 址：许可范围：有效期限_ _年_月_日至_ 年_月_日审批科长审批意见：所领导审批意见：局领导审批意见： 年 月 日年 月 日年 月 日申请单位名称详细地址邮编联系人（代理人）电话申报许可项目卫生许可证号（新申请领证单位不填）本次申请属于（在内打）新申请（食品经营 餐饮、食堂 生产加工）延续（换证） 补证 变更许可项目请按下列要求，印制有关材料附后：（一）卫生许可证申请表；（二）工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件或营业执照复印件；（三）法定代表人或者业主资格证明和身份证复印件；（四）从业人员卫生知识培训、健康检查合格证明以及经过专业培训的专（兼）职食品卫生管理员资格证明；（五）食品生产加工场所使用证明材料（房屋产权证和/或租赁协议复印件或其他合法有效证明）；（六）生产场所及其周围环境平面图和生产加工各功能间布局平面示意图；（七）生产工艺流程图和操作规程；（八）生产设备、工具、容器、包装材料和卫生设施、设备清单；（九）卫生质量检验机构人员、仪器、检验项目等；（十）产品检验报告；（十一）卫生管理的组织、制度、质量保证体系及质量控制体系相关文件；（十二）食品生产经营者承诺书；本申请表中所申报的内容及所附的材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相关的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/业主(签字)年 月 日 年 月 日申请单位名称详细地址邮编联系人（代理人）电话申报许可项目卫生许可证号（新申请领证单位不填）本次申请属于（在内打）新领证（食品经营 餐饮、食堂 生产加工）延续（换证） 补证 变更许可项目请按下列要求，印制有关材料附后：（一）卫生许可证申请表；（二）工商行政管理部门出具的单位名称预先核准证明文件或营业执照复印件；（三）法定代表人或者业主资格证明和身份证复印件；（四）从业人员的卫生知识培训、健康检查合格证明和经过专业培训的专（兼）职食品卫生管理员资格证明； （五）经营场所使用证明材料（房屋产权证和/或租赁协议复印件或其他合法有效证明）；（六）经营场所平面布局示意图；（七）卫生管理的组织、制度； （八）食品生产经营者承诺书。本申请表中所申报的内容及所附的材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相关的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/业主(签字)年 月 日 年 月 日申请单位名称详细地址邮编联系人（代理人）电话申报许可项目卫生许可证号（新申请领证单位不填）本次申请属于（在内打）新领证（食品经营 餐饮、食堂 生产加工）延续（换证） 补证 变更许可项目请按下列要求，印制有关材料附后：（一）卫生许可证申请表；（二）工商行政管理部门出具的单位名称预先核准证明文件或营业执照复印件；（三）法定代表人或者业主资格证明和身份证复印件；（四）从业人员卫生知识培训、健康检查合格证明以及经过专业培训的专（兼）职食品卫生管理员资格证明；（五）加工、经营场所使用证明（房屋产权证和/或租赁协议复印件或其他合法有效证明）；（六）加工、经营场所及周围环境平面图和各操作加工功能间布局平面示意图；（七）清洗、消毒和冷藏等设施设备清单；（八）卫生管理的组织、制度；（九）采购、贮存、加工制作过程中控制污染的条件和措施；（十）食品生产经营者承诺书。本申请表中所申报的内容及所附的材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相关的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/业主(签字)年 月 日 年 月 日申请单位详细地址邮编联系人（代理人）电话申报许可项目卫生许可证号（新申请领证单位不填）本次申请属于（在内打）新领证（食品经营 餐饮、食堂 生产加工）延续（换证） 补证 变更许可项目请按下列要求，印制有关材料附后：（一）卫生许可证申请表；（二）从业人员卫生知识培训、健康检查合格证明；（三）生产加工企业需提供产品的商标、标签、说明书等材料；（四）原卫生许可证核准项目未作改变的说明（包括单位名称、地址、法定代表人、许可项目）或需要变更的相关资料；（五）生产经营场所、设备、布局、工艺流程、卫生设施未作改变的说明或需要变更的相关资料；（六）食品、餐具、公