临床药师与合理用药

第十一章 临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革的深入发展，临床合理用药的重要性和必要性日益凸现。2011年卫生部颁布医疗机构药事管理规定，对医院药学部门的临床药学工作进一步明确。要求各医院药学部门开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作。要求药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护师组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。2011年4月6日，日内瓦-世界卫生组织（WHO）世界卫生日的主题为：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。WHO呼吁应通过促进抗菌药物的合理使用延缓耐药性的发展，解决目前很多感染性疾病难以治愈，治疗时间延长、费用昂贵、死亡风险上升的世界性问题。随后，我国卫生部也出台了全国抗菌药物临床应用专项整治行动方案，加强临床抗菌药物的合理使用，并作为推进医改的一项重要措施。临床药师作为治疗团队中的一名专业人员，应顺应国际形势和国内医改的发展趋势，以临床药物专家的专业角色，直接参与到促进临床抗菌药物合理使用的工作中。以病人为中心，优化药物治疗方案，最大限度地发挥药物治疗作用，减少或预防药品不良反应的发生，延缓细菌耐药，实现世界卫生组织（WHO）安全、有效、经济的合理用药目标，用专业的药学服务对患者的治疗结果负责。一、临床药师参与抗菌药物合理使用的基本条件临床药师应通过持续的教育、培训和直接面对病人的临床实践，树立专业理念，积累抗菌药物临床使用的专业理论、知识；熟练运用临床药学思维、临床经验与判断能力。在抗菌药物的临床使用中，充分发挥药学专业人员在药物使用方面的独特专业知识与技能，以达到为患者提供完善的药物治疗和优化病人治疗结果的目的。（一）正确的职业理念理念是一个人行为的源动力。作为一名合格的临床药师，在抗感染药物的合理使用中发挥作用，首先要有正确的理念。那就是时刻牢记：临床药师是治疗团队中的“药物”专家；临床药师必须“以病人为中心”，走到患者身边提供药学服务；临床药师的所有工作都应以优化病人治疗结果为目标。（二）专业的理论知识 作为“药物”专家，临床药师应系统掌握临床常用抗菌药物的药理学（药效学、药动学、药物相互作用以及不良反应）、药物治疗学、药物经济学等专业理论与知识。因为是“临床”药师，因此还要熟悉常见感染性疾病的药物治疗学；常见感染病原菌特征与耐药菌感染治疗策略；了解常见感染性疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则；了解细菌耐药流行趋势。（三）全面的专业技能 临床药师是药学与医学的纽带，是药师团队与医师团队、护理团队的纽带，有时候还可能成为医生与患者的纽带。因此临床药师首先要具有临床工作能力，能够综合运用上述理论知识，以缜密的药学思维参与临床抗感染治疗实践，对常见感染性疾病药物治疗方案进行分析与评价，发现问题解决问题，促进合理用药。同时，应具备药学情报能力，及时、准确、全面地掌握医药情报，以各种临床指导原则、指南、专家共识、临床路径等循证医学证据为指导，为临床提供用药信息，促进合理用药。第三，还应具有“执行力”，参与治疗方案的实施监护，为抗菌药物的临床使用监测（方案的制订、实施和结果分析）提供专业意见，提供临床培训、患者教育；第四应能够进行“有效沟通”，与临床医护和患者建立良好的伙伴关系，促进抗菌药物合理使用。二、临床药师参与抗菌药物合理使用的工作内容（一）审核抗菌药物处方（医嘱）这是药师工作的日常内容，也是岗位赋予的基本职责。临床药师应该成为药师团队中抗菌药物处方（医嘱）的审核的主力和指导者。立足本职岗位，依据卫生部下发的处方管理办法，主要审核以下内容：1.处方（医嘱）用药的规范性 应逐项检查处方（医嘱）前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认其合法性，特别是处方医生是否具有抗菌药物处方权、是否遵循了分级管理的原则。2.处方（医嘱）用药的适宜性 应重点审核：皮试结果，规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象，是否存在潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；疗程合理性等。3.处方（医嘱）是否存在超常行为 审核处方（医嘱）是否存在无适应证用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等。对用药不规范、不适宜及超常行为等，应当拒绝调配。通过电话、书面或面对面等沟通形式，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方（医嘱）。同时临床药师应当做好问题处方（医嘱）记录，定期分析评估。（二）参与医生联合查房临床药师应该深入临床一线，与医生开展联合查房，对用药问题积极参与意见。其意义在于：联合查房让临床药师与医生“同步”，通过临床实践的历练，让临床药师的建议具有“可信性”和 “可行性”；在与医生共同工作的过程中，建立起良好的合作关系，使治疗团队的实现成为可能，为促进抗菌药物的合理使用奠定基础；联合查房，可以进一步提高医生对药物的正确使用的能力和对药物不良反应的识别、上报和防治能力，促进抗菌药物的安全使用。 （三）参与疑难、重症、特殊人群感染的会诊临床药师还可以通过对疑难、重症感染病例的会诊，参与抗菌药物的合理使用，以提高疗效、降低不良反应。尤其是对于特殊人群，如肝肾功能异常的感染病例、妊娠期妇女感染病例、老年以及使用了需要进行血药浓度监测的药物等，应该对其用药品种的选择、剂量的调整计算、采血的时机等参与药学专业意见。对经济性指标要求较高的患者，临床药师还可以协助医生做替代药物的选择，如哌拉西林/他唑巴坦与哌拉西林/舒巴坦钠的替换。（四）信息的利用与传递临床药师还应该运用熟练的药学文献检索能力，及时捕捉抗菌药物合理使用的情报信息，并通过药物咨询、培训、教育、信息发布（药讯、快讯）等形式，传递给医生、护士和患者。以改变医生的不合理的用药理念与行为；提高护士合理用药的知识与能力，确保患者准确、安全用药以及依从性。（五）开展患者教育工作 患者教育是临床药师的重要工作内容。针对抗菌药物的患者教育应该集中于用药依从性和安全性。诸如剂量、用法、疗程（不能随意停止或延长用药）、与慢性病的联合用药注意事项以及饮食、生活习惯的教育等方面。嘱咐患者注意治疗开始后观察有无不明原因的皮肤瘀斑、鼻出血、注射部位出血、腹泻、口腔溃疡等症状，及时和医生、药师沟通。（六）协助医院医政管理工作 临床药师应该积极参与处方点评、合理用药监测等工作，为医政管理者的政策制订与实施提供专业数据。包括与感染医师、检验医师合作，对抗菌药物临床应用状况和细菌耐药联合监测，为临床提供用药依据。另外在医院处方集的制订、药品遴选、诊疗规范的制订、药物不良反应的监测与防范等过程中提供专业意见，促进抗菌药物的合理使用。三、临床药师参与抗菌药物合理使用的工作方法（一）凭借药学思维、发挥药学专长，参与抗菌药物治疗方案的审核、制订与优化 抗菌药物的合理使用就是在患者明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途径，并采用适当剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物或控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防范各种不良反应的发生。 临床药师可参照世界卫生组织（WHO）合理用药的“5R”标准，即Right patient（正确的病人）、Right drug（正确的药物）、Right dose（正确的剂量）、Right route（正确的途径）、Right time（正确的给药时间和疗程），深入临床一线，发挥专业特长，参与临床抗菌药物的合理使用(表11-1)。1.正确的病人(Right patient)明确指征 明确指征，即首先判断患者是否有使用抗菌药物的指征，这属于诊断，是临床医生的首要职责，但临床药师的专业特长在这一阶段也有用武之地。当患者发生感染症状时，临床药师应协助医生综合病史、症状体征和辅助检查，确认患者是否存在细菌感染、感染部位在哪里？以明确抗菌药物使用的指征。当治疗失败时，同样按照这样的思路，对治疗方案进行重新评估。明确指征是使用抗菌药物的前提所在。2.正确的药物(Right drug) 临床药师在评估抗菌药物的选择时，应充分考虑感染的疾病、感染的部位、感染的程度、基础疾病、患者的年龄等因素。（1）选药的依据1）感染的疾病：不同感染性疾病，常见病原菌不同，选择的药物品种不同。2）感染的部位：依据不同的感染部位，考虑抗菌药物的组织分布，能否达到有效治疗浓度，这是临床药师发挥专业特长的关键环节。各类抗菌药物的分布由于受多种因素的影响，在各种组织、体液中的分布特点各不相同。在药物选择时，应根据组织分布浓度进行药物的选择。多数药物不易达到骨、前列腺、脑脊液等组织，但某些药物仍可达到有效药物浓度。如：骨组织：克林霉素、喹诺酮类的大多数品种等均可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度；前列腺：喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素等具备高脂溶性，能穿透前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度较高。脑脊液：头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、磺胺类药物、甲硝唑、氟康唑等可透过血脑屏障，在脑脊液中的药物浓度均可达到治疗浓度。3）感染的程度:感染严重程度不同，选择抗菌药物杀菌强度和覆盖范围考虑不同。4）基础疾病：不同基础疾病下患者免疫功能不同，所感染细菌和耐药菌的风险程度不同，则选择的药物品种不同。如社区获得性呼吸道感染，既往健康的患者所选择的药物能够覆盖常见病原菌即可；而支气管扩张急性加重期的患者就要选择能够覆盖革兰阴性杆菌和耐药菌的药物。另外，不同基础疾病，药物的使用禁忌不同，选择的药物品种也会不同。如喹诺酮类抗菌药物禁用于有癫痫病史的感染患者；有肝肾功能损伤或易发生肝肾功能损伤的患者，还应避免使用具有肾毒性或肝毒性的药物。5）患者的年龄：某些抗菌药物在儿童、妊娠期妇女和哺乳期妇女是有使用禁忌的，在选择时应特别注意。如喹诺酮类药物禁用于18岁以下未成年人；四环素类药物禁用于8岁以下儿童。对妊娠期妇女推荐妊娠分级B类的青霉素类药物。6）联合用药：抗菌药物临床应用指导原则中明确规定，抗菌药物的联合应用要有明确指征：即单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；仅在重症或某些混合感染时考虑联合用药。（2）关注药物相互作用：作为一名临床药师，不仅要熟悉上述用药指征，更要发挥药物相互作用发面的药学专长，处理好抗菌药物与各种人体内生物活性酶（消化酶、药物代谢酶、合成酶、凝血酶）之间的关系，保证临床用药的有效性和安全性。1）可抑制乙醛脱氢酶，使乙醛代谢路径受阻，导致在体内蓄积，出现“戒酒硫样反应”或“双硫仑样反应”的药物，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素，及具有甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢替安、拉氧头孢、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟等抗菌药物。多发生在酒后1小时。临床药师应关注用药后患者，避免接触乙醇类饮品及含醇制剂。 2）肝脏细胞色素P450同工酶（CYP450）是肝细胞内质网膜上混合功能氧化酶系统的末端氧化酶。迄今为止，人体中已发现至少有600多种与CYP450相关的基因，多数与药物代谢有关。相关药物可以分为酶诱导剂和酶抑制剂。诱导剂(enzyme inducer)又称酶促剂，即对CYP 酶具有诱导作用，使活性增加，自身代谢加快和使酶对药物的代谢速度加快而提前失效。由于加速自身的消除，产生耐受性，且使其他依赖药酶消除的药物药效降低,作用时间缩短,如利福平。而酶抑剂( enzyme inhibitor) 与之相反，其抑制酶的活性，使酶对药物的代谢速度减慢而延迟效果和增高血浆浓度。有三类临床常用酶抑剂抗菌药物需要特别关注：大环内酯类、氟喹诺酮类、唑类抗真菌药，它们都有可能通过抑制肝药酶的活性而与其他药物发生相互作用，产生严重的药物不良反应。临床药师在审核治疗方案时如发现此类抗菌药物，要特别核对患者医嘱中是否有治疗指数低、安全系数小的药物，如地高辛、华法林、免疫抑制剂等，和医生沟通更改药品或调整剂量，并密切监测，以避免药源性疾病的发生。3）对凝血酶有影响的-内酰胺类抗菌药物：在药物结构中含有甲硫四氮唑基团的头孢菌素可致肠道菌群改变，造成维生素B和维生素K合成受阻。其中维生素K缺乏，偶可致出血。如头孢孟多、拉氧头孢。部分-内酰胺类抗菌药物还可造成凝血酶原时间延长或低凝血酶原血症，干扰凝血功能，大剂量时可致出血倾向和不规则出血。如头孢替坦、头孢米诺、替卡西林/克拉维酸钾、氨曲南、亚氨培南/西司他丁、厄他培南等。拉氧头孢还可影响血小板的功能，诱发严重出血。因此头孢菌素与抗凝药联合应用，可致大出血，在合用时应监测凝血功能，尤其是儿童。大剂量青霉素类(青霉素、羧苄西林、美洛西林等) 应用时偶可出现凝血机制异常。临床药师对应用此类抗菌药物的患者应做到：密切监测出血的临床症状、体征和实验室检查。对老年人、肝肾功能不全和儿童等高危人群，应提醒临床减量，必要时预防性应用维生素K。对于易发生出血的患者，宜调整用药品种，并治疗性应用维生素K制剂。（3）选择正确的溶媒：溶媒的选择也是临床药师运用药剂学专业特长，发挥作用的一个重要环节。所有抗菌药物都有各自不同的pH、渗透压等理化性质特点。因此，在溶媒的选择方面，应严格遵照药品说明书的要求，不是所有液体制剂都可以进行配伍，应充分考虑其配伍禁忌、适宜性和稳定性，进行合理选择。如青霉素类药物在酸性溶液中不稳定，溶媒就应避免选择pH在3.55.5的5%葡萄糖；头孢曲松在含钙的溶媒中产生沉淀，发生致命性不良反应，溶媒应避免选择复方氯化钠、乳酸钠林格等含钙溶液。湖北鹤岗县曾因用弱麻醉剂苯甲醇溶解粉针剂肌内注射，导致341名儿童发生臀肌挛缩症即为严重药源性疾病的典型案例，应杜绝发生。3.正确的剂量(Right dose)（1）按说明书剂量用药：同一抗菌药物的剂量可因感染程度、部位、病原菌、给药途径、患者年龄，以及肝肾功能等不同而有所不同。临床药师在进行给药剂量的评估和制订时应充分考虑以上因素，依据说明书推荐剂量进行个体化调整。（2）监测治疗药物浓度：对于治疗指数低、毒性大的某些药物，如万古霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等，还应通过血药浓度监测，调整给药方案。必要时，临床药师还应发挥自己在PK/PD方面的专业特长，结合血药浓度监测结果，运用半衰期、表观分布容积、清除率、稳态浓度等药代动力学参数计算给药剂量，实施个体化给药方案。（3）针对特殊人群和肝肾功能不全患者的剂量选择：由于老年人生理功能的减退和组织器官萎缩等原因，抗菌药物的体内过程发生了变化，尤其是清除过程的影响为大。因此常规剂量的应用可使血药浓度升高，甚至发生药物不良反应。如-内酰胺类抗菌药物主要经肾排泄，常规剂量或高剂量用于重症病人时，更易发生中枢神经系统的毒性反应。因此当老年人使用主要经肾脏排泄的抗菌药物时，应根据肌酐清除率调整剂量。一般无肾病史的70岁以上患者可予以减半量用药，必要时进行血药浓度监测调整剂量。肝脏是抗菌药物生物转化、解毒和清除的重要器官。肾脏则是抗菌药物清除过程的重要器官。当患者伴有肝肾功能不全时，抗菌药物更容易在体内积聚，导致毒性反应。因此，需要根据其代谢、排泄的药代动力学特点，结合患者肝脏功能评级及内生肌酐清除率，调整给药剂量。如美洛西林，为肝肾双通道清除，严重肝病患者应减量50%使用。4正确的给药途径(Right route)（1）常见给药途径：抗菌药物的给药途径分全身应用和局部应用两类，全身应用包括口服、肌注、静脉滴注和静脉推注。局部应用包括吸入、滴鼻、滴耳、滴眼、皮肤黏膜，以及关节腔、胸腔、腹腔、鞘内和脑室内注射。临床药师应根据患者病情轻重、感染部位、消化系统功能、药物特点等情况，对患者的给药途径进行评估和设计。需要特别指出的是，作为药学专家，临床药师应该清楚地了解以下：不是所有的注射剂都能静脉推注或从莫菲管滴注，如氨基糖苷类药物只能稀释后静脉滴注。不是所有的注射剂都能够肌内注射，如万古霉素。不是通用药名相同的药物用药途径就相同，如两性霉素B，普通注射剂可以鞘内使用，脂质体注射剂则禁止鞘内注射。（2）全身用药：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服序贯给药。（3）局部用药：因可引起过敏反应或导致耐药菌产生，抗菌药物的局部应用宜尽量避免。仅在少数情况下可以使用，例如中枢神经系统严重感染时某些药物可鞘内给药；包裹性后壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将供全身使用的品种作局部用药。临床药师还应根据药物不良反应特点进行选择和评估，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳，不可静脉推注。青霉素不可鞘内注射，易引起青霉素脑病等。总之，临床药师应充分发挥药师在药剂学上的专业优势，避免医疗差错的发生，促进抗菌药物的合理使用。5.正确的给药时间和疗程(Right time)(1)给药时间的确定：临床药师应该利用自己的药效药动学知识，推进抗菌药物浓度依赖性、时间依赖性、抗菌药物后效应等理念的临床应用，保证抗菌药物给药次数的最优方案。(2)给药疗程的评估：抗菌药物的疗程因不同感染而异。一般用至体温降至正常、症状消退后7296小时，但血行感染、骨髓炎、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、真菌血症等不在此列。如感染性心内膜炎的治疗疗程宜为46周以上，且最好使用杀菌剂。某些病原菌的疗程也有特殊要求，如肺炎链球菌肺炎的疗程为体温降至正常后35日，但如为铜绿假单胞菌疗程需延长至34周。临床药师应掌握常见感染性疾病治疗疗程，对患者治疗方案进行疗程监护，避免抗菌药物使用疗程不足导致治疗失败；或疗程过长增加不良反应发生风险，增加经济负担。(二)根据抗菌药物治疗方案，制订药学监护计划 临床药师应根据抗菌药物治疗方案，制订个体化的药学监护计划(表11-1)。1.有效性监护(1)疗效评估层面：作为一名临床药师，应该能够制订疗效监测的症状和体征，判断抗菌药物治疗方案的临床疗效，为治疗方案的使用疗程和进一步的治疗方案修订做准备。如某患者，诊断为社区获得性肺炎。初始抗菌药物治疗方案实施后，临床药师应有能力确定从患者一般状况（如生命体征、精神状态）等了解感染中毒情况，判断病情轻重；呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰，痰的性质，痰量、是否易咳出等；呼吸系统体征，叩诊、呼吸音等；辅助检查，如血象、生化、血气分析、凝血功能、炎症反应指标、细菌学指标、影像学指标等，综合评估疗效。调整或更改用药一般在给药72小时后进行。 (2)执行层面：临床药师应根据抗菌药物的临床使用特点，列出重点品种，对临床配置、给药时间、用药顺序、药物相互作用、配伍禁忌以及滴注速度进行监测和干预。液体的配置监护，如：注射用-内酰胺类抗菌药物应现配现用，因为其在水溶液和室温状态中不稳定，临床药师应重点监测从护士配药至滴注完毕的时间；注射用替考拉宁配置时不能剧烈振摇，避免产生泡沫降低临床疗效等。输注过程监护，如输注顺序，-内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类在临床中常联合用于治疗多重耐药菌，但两药存在配伍禁忌，应在输注时避免串输，间隔空白液1小时，以免降低效价。杀菌剂和抑菌剂联合使用从作用机制的角度不尽合理，但某些特殊情况如社区获得性肺炎为覆盖常见病原菌会将-内酰胺类抗菌药物与大环内酯类抗菌药物联合使用。这种情况下临床药师可以建议护士先输杀菌剂再输抑菌剂，这样通过优化用药流程，提高临床疗效。另外，滴速控制也是临床药师要关注的，有些药物需要快速滴注保证疗效，如青霉素；有些药物需要缓慢滴注以减少不良反应的发生，如左旋氧氟沙星注射液100ml应至少输注1小时。2.安全性监护 抗菌药物应用于临床也如其他药物一样会出现不良反应，抗菌药物的主要不良反应包括毒性反应，变态反应以及继发反应（二重感染）。临床药师应熟练掌握各种抗菌药物的主要不良反应，在以下方面开展工作：（1）预防不良反应的发生：临床药师应以防范不良反应的发生为首要任务，开展处方、医嘱单的审核，在用药前提出意见和建议。如青霉素、阿莫西林等在调剂前应审核皮试结果，用药中注意变态反应的发生；万古霉素易引起“红人”综合征，须建议临床缓慢滴注，100ml应至少1小时输注完成；左旋氧氟沙星等喹诺酮类药物禁用于癫痫患者，避免诱发癫痫发作；使用氨基糖苷类、糖肽类、磺胺类等有肾毒性的药物，须嘱咐患者多饮水等。（2）协助医生判断和处理已发生的不良反应：当正在使用抗菌药物的患者，出现新的肝肾功能损伤、凝血功能异常、精神症状等病情变化时，临床药师应根据自己掌握的抗菌药物不良反应特点，提醒临床加以关注，避免遗漏药物不良反应或药源性疾病的诊断和处理。如患者，女性，78岁，因“发热、咳嗽、咳大量黏痰3日”，以肺炎收入院。既往患脑梗死10年，COPD 15年。近期使用头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗11日后，患者发热、咳痰症状好转，但出现腹泻。医生使用微生态活菌制剂治疗2日后，腹泻症状无明显好转，水样便中出现假膜。医生考虑为抗菌药物相关性腹泻，拟口服去甲万古霉素。临床药师及时给出建议：第一，根据患者便质和便常规检查球杆比失调，可以明确是抗菌药物相关性的难辨梭状芽胞杆菌假膜性肠炎。第二，根据2002年美国抗菌药物相关性腹泻治疗指南推荐，首选甲硝唑口服，0.4g，每日3次，疗程7日。在甲硝唑无效后才选择万古霉素进行治疗。医生采纳了药师的建议，患者第二天腹泻停止，7日后痊愈停药。这样的药学监护工作保证了患者用药的有效性、安全性及经济性。（3）监测不良反应的发生：临床药师应对患者病情出现的新变化有专业敏感性，考虑到可能发生的不良反应，进行有针对性的观察和监测。如患者使用易引起肾毒性的药物，应监测患者尿量、血肌酐等指标；使用易引起血液毒性的药物，应注意监测血常规以及凝血功能等指标。表11-1 临床药师与合理用药案例病历摘要患者，男性，89岁。因“急性骨髓炎”收入院。手术中取病灶部位脓液培养，结果为铜绿假单胞菌。临床拟选择药敏结果中敏感药物头孢他啶，请临床药师协助制订用药方案。临床药师工作切入“5R”Right patient正确的病人阅读病历，看病人，与医生交流，了解患者病情，该患者感染部位和病原菌初步明确诊断Right drug正确的药物头孢他啶是三代头孢中抗铜绿假单胞菌最强的药物，药敏提示敏感；且其骨组织分布良好，用于骨组织感染有明确适应证。询问患者有无-内酰胺类药物过敏史及其他使用禁忌证Right dose正确的剂量该患者肝功能各项指标正常；肾功能血肌酐117mol/L在正常范围内。但老年人应根据其实际年龄计算肌酐清除率，调整用量。该患者体重65kg，计算得肌酐清除率为35ml/min（肾功能不全）。根据肌酐清除率结合说明书，日剂量确定为2g Right route正确的给药途径结合患者年龄、急性病程、骨髓感染、病原菌为铜绿假单胞菌，应静脉给药Right time正确时间和疗程结合时间依赖性抗菌药物的特点和头孢他啶的半衰期，根据说明书，建议临床用药方案为1g，q12h。因骨髓炎和铜绿假单胞菌的治疗难度较大，疗程预计4周监护计划1.头孢他啶应现配现用，选择生理盐水为溶媒，1g溶于100ml；2.滴速3060分钟；3.因患者高龄，应监测肾功能、凝血功能；4.因治疗周期长，应注意二重感染的可能如口腔念珠菌病、抗菌药物相关性腹泻等患者教育1、 依从性：应让患者了解铜绿假单胞菌骨髓炎治疗疗程长，治疗过程中易产生耐药性，治疗可能出现的困难和反复性，征得患者的配合和理解；2、 安全性：嘱咐患者注意治疗开始后有无不明原因的皮肤瘀斑、鼻出血、注射部位出血、腹泻、口腔溃疡等症状，及时和医生、药师沟通；3、 饮食：鼓励患者多进食富含维生素K的食物；多喝富含益生菌的饮料，帮助调节肠道菌群（三）把握信息动态，做合理用药知识的传递者临床药师应借助互联网，关注并追踪抗菌药物合理使用的相关政策法规、指南共识、安全警示信息、新药研发等，及时、准确获取信息，并能够根据临床工作的需要，进行评估和加工整理，向相关科室进行发布，还可作为患者教育的有力素材。以2007年SFDA发布的关于“头孢曲松禁与含钙制剂联合使用”的安全警示信息为例，要求不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。作为临床药师在及时获取信息后，应该开展下列工作促进抗菌药物合理使用：1.立即检索相关文献，整理成药物安全使用信息向临床发布；2.根据信息提供线索，回顾性地对本院此种不合理用药现象进行评估；3.根据评估结果制订培训计划，对重点部门（如护理部）、主要使用科室（尤其出现不合理用药现象的科室）进行相关培训；4.动态监测，持续改进。（四）开展抗菌药物循证评价和临床评估临床药师在工作中应始终贯穿循证医学的理念和方法，使药学服务的内涵更加深化，外延进一步扩展。检索、评价、整理、运用“最好的证据”，如系统评价、荟萃分析、指南、共识等，不仅从药效学、药动学、安全性、适用性、经济性等方面开展药品评价工作；还可以结合临床经验，根据患者的实际需求，协助医生制订给药方案，优化患者治疗结果；同时做到药学服务前移，运用循证医学的最佳证据为新药遴选和特殊管理品种的临床使用提供专业意见(表11-2)。表11-2 临床药师进行药品评价案例通用名注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠规格4.5g/支哌拉西林4g，他唑巴坦0.5g812.5g/支哌拉西林2g，舒巴坦0.5g41适应证下呼吸道感染；泌尿道感染；腹腔内等多种细菌混合感染呼吸道感染；泌尿系统感染用法静脉注射，静脉滴注NS，灭菌注射用水，5%GS稀释成50150ml静滴、静注或肌内注射5GS，NS，灭菌注射用水稀释成50100ml用量4.5g，每8小时1次每日的用药总剂量根据感染的严重程度和部位增减，每6小时、8小时或12小时1次，从1次2.254.5g2.55g，每12小时1次。严重可每8小时1次禁忌证对青霉素类、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂药物过敏或对上述药物有过敏史者禁用ADR相似 价格565.00/d340.00/d评价1.两药均为广谱半合成青霉素酶抑制剂的复方制剂。复方中抗菌药物成分相同，剂量相差2倍；酶抑制剂用量相同，但成分不同；两制剂成分的组成比例不同。2.适应证，哌拉西林他唑巴坦说明书批准的适应证更多。3.他唑巴坦和舒巴坦的比较（1）都是-内酰胺酶抑制剂，对产生-内酰胺酶的细菌具有抑制作用。（2）他唑巴坦钠是舒巴坦钠的衍生物，系II-V型内酰胺酶抑制剂，抑酶活性较强，可有效地抑制各种质粒介导的内酰胺酶，包括新超广谱酶和染色体介导的I类-内酰胺酶；同时他唑巴坦钠也是一种不可逆性-内酰胺酶的自杀性抑制剂。（3）他唑巴坦的抑酶作用比舒巴坦强。他唑巴坦的抑酸强度、抑酸谱、对酶的稳定性也强于舒巴坦；组织穿透性强分布广，抗菌活性更强大；诱导细菌产生酶的作用明显低于舒巴坦，高度产生-内酰胺酶的变异菌株频率亦低。（4）对于常见的病原菌来说，哌拉西林钠/他唑巴坦钠和哌拉西林钠/舒巴坦钠的体外抗菌活性相似。但治疗产AmpC酶的病原菌,应考虑选用哌拉西林钠/他唑巴坦钠。（5）药效学方面，舒巴坦虽稍逊于他唑巴坦，但舒巴坦具有成本低，可负担性较好的优点。（五）开展患者教育，促进抗菌药物合理使用 临床药师开展抗菌药物的患者教育，应以提高患者抗菌药物使用的依从性、安全性为目标，遵循内容专业性、科学性、规律性、可行性、通俗性等原则，通过评估、计划、实施、反馈、再评估的教育流程，采取口头教育与书面材料相结合的方式进行。根据抗菌药物的使用特点主要从以下几个内容展开：安全性，如有些患者使用了肾毒性的药物，特别是高危人群，就应该告知患者注意监测自身症状，注意多饮水，避免同时服用其他有肾损害的药物或食物；不良反应的预防，有些患者使用了抗菌药物发生了不良反应，临床药师就应该告知患者他发生不良反应是因为什么药物，这种药物还可能会有哪些名称，患者在今后用药时应将不良反应史告知医生，避免再次用药，发生严重不良反应危及生命；依从性，不“迷信”抗菌药物，也不能盲目抗拒抗菌药物，在需要的时候使用；不随便缩短疗程，也不随意增加疗程，以免感染复发或二重感染；不随意更改剂量，以免耐药性的产生或用药过量。2011年，世界卫生日的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。抗菌药物耐药性问题再次成为全球关注的焦点。加速新药的研发和保护性的合理使用是比较公认的两个解决办法。但有数据显示，新药研发的速度已逐渐落后于耐药菌产生的速度。因此，只有合理使用抗菌药物才是避免和延缓抗菌药物耐药性产生的最佳途径。临床药师具有在药物使用方面的专业特长，应该在抗菌药物的合理使用中发挥负责任的和积极的作用。(王育琴 贾丹 首都医科大学宣武医院药剂科)参考文献1.卫生部.医疗机构药事管理暂行规定.2011.2.卫生部.抗菌药物专业临床药师培训指南（试行）.2006.3.ACCP. Pharmacotherapy. 2008，28(6):816-817.4.汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.北京：人民卫生出版社，2005.5.卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.2004.6.斯崇文，贾辅忠，李家泰.感染病学.北京：人民卫生出版社，2004.7.张石革.抗菌药物研究进展与临床合理应用抗感染治疗合理用药专家圆桌会议纪要. 中