阑尾临床解剖全知道1.doc

阑尾临床解剖全知道急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10%-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。阑尾的位置和形态阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突”。阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。阑尾的结构、血供及神经阑尾结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布（这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因）。阑尾的动脉多起自回结肠动脉的回肠支，在回肠末端之后经阑尾系膜游离缘行向阑尾，沿途发3-5支至阑尾壁供血。阑尾动脉多为一支，与其他动脉无吻合，故为终动脉。阑尾静脉与同名动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。阑尾的变异与畸形（一）位置的变异阑尾比任何其他器官的位置变化都要大，其在腹腔内的位置，取决于盲肠的位置和形态。盲肠后位包括三种情况：（1）盲肠后腹膜内位；（2）盲肠后腹膜外位；（3）盲肠为腹膜内位，阑尾贴于盲肠后浆膜下。无论是盲肠前位，还是盲肠后位的阑尾，都以腹膜内位者占绝大多数，腹膜外位者极少，盲肠浆膜下位者罕见。但是，长的阑尾能伸到升结肠之后，接近右肾或十二指肠降部，这时阑尾远端可位于腹膜外。一般临床所谓“阑尾异位”包括八种情况：（1）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置；（2）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；（3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；（4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；（5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位；（6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中；（7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内；（8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置。（二）阑尾发育异常1. 节段性阑尾，实为多发性阑尾闭锁；2. 阑尾憩室；3. 阑尾过长，20cm；4. 阑尾过粗，直径2cm，可达5cm；5. 短小阑尾，1cm；6. 阑尾缺如，极罕见，故手术中未找到阑尾时切不可轻率认定为阑尾缺如。（三）阑尾畸形1. 阑尾部分重复；2. 阑尾完全重复；3. 袢状阑尾；4. 阑尾盲肠重复。（四）阑尾异位组织1. 阑尾子宫内膜异位；2. 阑尾异位胰腺；3. 阑尾胃粘膜异位；4. 阑尾食管粘膜异位。临床要点（一）阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素1. 阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；2. 阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；3. 阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；4. 阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；5. 阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；6. 阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；7. 阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。（二）术中寻找阑尾的途径对于急性阑尾炎手术，关键的步骤常常在于阑尾的寻找，其方法有：1. 根据术前查体，以压痛最著点为中心作切口，常取为麦氏切口；2. 因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根，故循结肠带追踪为一较可靠途径；3. 按阑尾常见部位寻找，即回盲瓣下方约2.5cm处，按“右手法则”（张金哲：右手于旋前位时，以回肠末端为拇指，中、环、小指握拳为盲肠，食指位置为阑尾）寻找食指所代表的阑尾，其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等；4. 沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索；5. 大网膜移位处；6. 渗液积脓集中处；7. 发炎的阑尾为一硬条索状物，术中可以手指探寻这一感觉，这一法则常常为手术医生所首选，但正规来讲，因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连，并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面，以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管，勿将其作为阑尾而误切；8. 常见的变异部位，如盆位、肝下位；9. 回盲部无阑尾，可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。（三）术中特殊注意事项1. 术中禁忌挤压阑尾。阑尾化脓时，细菌栓子可随血流至门静脉和肝内，引起凶险的化脓性门静脉炎和肝脓肿。术中挤压可促进这一情况发生、发展；2. 提取阑尾应轻巧。阑尾有迷走神经纤维分布，在系膜内行走分布于阑尾壁。术中牵拉阑尾系膜可引起迷走神经反射亢进，神经源性休克，并导致心跳、呼吸聚停。关于小儿阑尾炎的一些问题总体印象年龄越小的小儿，阑尾炎发病机会越小，但阑尾变异的机会、确诊的难度、重症和晚期病变出现的机会越大。当然这不完全是一个直线的对应关系。新生儿阑尾炎新生儿阑尾炎很少，有时我们用“极少”一词。原因当然是出生后阑尾从一个锥形管变成真正的管形的过程仍在进行，锥形的管当然是更不易于发生梗阻的。而一旦发生，除了令父母惊恐而医生百思不得其解的哭闹发热或呕吐拒食之外，它难以表现什么特殊的问题：它不会表示它的哭闹是由于腹痛，当然所谓转移性右下腹痛更无从谈起；它的呕吐加上发热并不能让多数医生判断与胃肠感冒或其他不适无关；最让人头痛的当然是它的肚子，“此时有没有腹膜刺激征存在”常常会是一个让会诊的成人普外医生发疯的疑问。小婴儿和幼儿阑尾炎经验是：1. 继续努力使患儿安静下来；2. 延长腹部查体时间，索性就把检查者的手固定在患儿腹部，使其在哭闹不安中有一种退而求其次的适应，在适应后开始扪查，多次检查手的适度运动，体会各部扪查时患儿反应的不同，如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强；3. 大胆的情况下，使用少量镇静剂，患儿入睡后检查，此时如为内科性疾病，常无压痛，而如深压某处时患儿总是出现痛苦表情，甚至哭闹而醒，即为压痛，提示病变所在；4. 换个时间，再换个时间，再换个时间，反复检查、对比。而事实是，由于上述检查的困难与不确切，及难以体会和掌握，即使患儿早期因一些消化道症状就诊，也难于早期得到“阑尾炎”的诊断。故而，这个年龄段的阑尾炎常常以全腹膜炎（由于阑尾发育不完善及大网膜功能不足等原因）、右下腹包块（常常发生于逐渐变化的坏疽性穿孔而非梗阻所致张力性穿孔病例，局部脓肿形成，当然也常有大网膜的功劳）、肠梗阻就诊或转诊于外科。较大年龄儿童他们的阑尾炎临床表现接近成人，早期诊断相对较易，与成人相比，由于解剖结构的特点，病变向化脓、穿孔的进展仍然较快，故而在诊断阑尾炎后选择手术治疗的倾向性高于成人病例。此期患儿特别要注意的问题是：他们有说谎装病和装不病的可能。对这些小儿作问诊和腹部查体，与成人要求大体一致。在病史采集中需要注意的是，他们的语言表述常常是不清楚、不确切的，特别是在症状出现和变化的时间上缺乏概念。除反复向患儿本身确认症状及其变化外，仍然需要向家长了解一些时间问题，以及旁观症状表现。查体上需要比检查成人更多耐心，并且轻柔。查体中除询问压痛等问题配合检查个，还应更多注意患儿表情与回答之间是否一致。如按压某处时回答不痛，但出现保护性吸气、异常不耐烦表情，甚至痛苦表情时，要考虑患儿是否会因怕打针、住院或手术而希望掩盖身体的疾病状态。强调几点1. 小儿阑尾炎症状体征跟成人的相比，变化度、不确定性、不典型性更大。不同的人、不同的时间、相同的人在不同时间作检查而出现很大不同的情况非常多见。这不是说对小儿就没有办法确定体征了，只是说对于小儿腹部检查请为不确定性留出更多的空间，或者换句话说：小心啊同志们。2. 接着前一点说，小儿在发生阑尾炎及相继的腹膜炎时，由于其腹肌发育尚不完善，腹肌紧张很可能不明显。在小儿腹部查体中，应注意防止两个极端。一个极端是由于患儿哭闹不安，查体中腹肌总是处于紧张状态，此时误认为全腹肌紧张，全腹膜炎存在；另一个极端是，在腹肌薄弱的患儿，虽有腹膜炎症发生，却无明显的肌紧张，此时“肌紧张”的程度判定特别对于经常处理成人问题的普外医生而言，常难以掌握，易于误判为“腹软”。对于第一种情况，患儿吸气间歇时医生的手感特别重要，如无腹膜炎症，尽管患儿持续哭闹，但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软，而在腹膜炎症时，吸气间歇腹部不明显放松。对于第二种情况，经验的积累较为重要，并注意保持对这一特殊人群腹部查体特殊性的警醒，但有一点可能更实用：腹膜炎时肌紧张可能不明显，但较大范围的压痛以及远处反弹引出异常痛苦反应提示腹腔炎症。3. 反复查体至关重要。密切定时复查腹部体征，这可以使不够确定的体征变得明确。更重要的原因：小儿阑尾病变普遍进展迅速。老年人中老年人阑尾腔渐粘连、闭塞，阑尾炎发病率减少，但其血管、淋巴管多已硬化，发生炎症时易引起栓塞，阑尾迅速坏死；妊娠期由于子宫增大推挤，阑尾发炎机会增多，加之大网膜游移受限，阑尾穿孔后不易局限。教你鉴别急性阑尾炎和阑尾憩室炎2015-04-28 13:55 来源：丁香园 作者：bitter 字体大小 - | + 阑尾憩室炎很罕见，美国的发生率为1.7。右下腹痛是急性阑尾炎和阑尾憩室炎的主要临床症状，据此阑尾憩室炎常被误认为是急性阑尾炎的变体。另外，术前常不能明确诊断，病理医生也可能无法区分急性阑尾炎和憩室炎。来自日本昭和总医院胃肠外科的Daisuke Ito学者等进行了一项回顾性研究，最终表明阑尾憩室炎病人的临床特点和CT表现确有不同。文献最终发表在WJG杂志。研究纳入2007年12月到2012年9月期间施行阑尾切除术的451名受试对象。回顾检阅临床记录和重新检查病理标本以综合分析病理结果、临床特点、实验室结果、术中发现、手术程序和术后进程。此外对25例病理诊断为阑尾憩室炎和25例诊断为急性阑尾炎的术前CT表现进行比较。统计使用Wilcoxon signed-rank和Fishers exact法。研究结果显示，451名对象中有44名（9.7）病理诊断为阑尾憩室炎，剩余392人（86.9）确诊为急性阑尾炎。术前没有一例憩室炎的诊断。需要注意的是：在阑尾切除病人中，阑尾憩室炎的发生率并不像以往报道的那么低。临床特点比较（阑尾憩室炎与急性阑尾炎相比）1. 年龄更年长（53：37岁）。2.白细胞数更低（13100WBC/uL ：14000 WBC/uL）、C反应蛋白水平更高（13.6mg/dL：6.8mg/dL）。3.术前症状中位时间更长（4天：1天）。起初的低炎症性使憩室炎病人耐受度增加。4.穿孔率更高（72：31，所有病人均都是施行开腹手术）。大部分的阑尾憩室都是假性憩室，由粘膜和粘膜下层疝出肌层缺损所形成。正是由于这种解剖结构使憩室炎更易出现穿孔。5.局部脓肿率更高（60：15）。6.手术中位时间更长（77min：55min）、平均失血量更多（60ml：20ml）。此与憩室炎的高穿孔率和高脓肿率导致手术难度增加相关。7.术后住院时间、并发症发生率和死亡率没有统计学差异。CT比较1.急性阑尾炎术前CT有一些典型的表现如阑尾肿大、阑尾壁增厚增强、阑尾周围脂肪受累（见图1和2）。但这些征象两者之间没有统计学意义。2.阑尾憩室炎术前CT阑尾不易清楚显影。在一些案例中难于辨别阑尾，即使出现脓腔（见图3）。阑尾憩室炎组仅有13名（52）阑尾可清楚显影，急性阑尾炎组全部可清楚显影。3.更暗示憩室炎的CT征象有缺少阑尾积液和阑尾粪石、脓肿形成。图1阑尾憩室炎典型CT图像。增强CT斜冠状面重建显示（5mm，箭头）局部阑尾周围脓肿。但是阑尾本身没有清楚显像。图2阑尾憩室炎典型CT图像。增强CT斜冠状面重建显示（5mm）发炎的憩室（箭头）以及周围脂肪组织受累。此憩室炎表现为一个小而圆的囊肿，伴壁增厚附