医院感染管理手册.doc

师宗县人民医院医院感染管理工作手册 科室 年份 医院感染管理委员会医院感控科目录一、医院感染管理工作手册书写要求二、医院感染管理工作手册各表格填写要求三、医院感染管理小组职责四、医院感染管理监控医师职责五、医院感染管理监控护士职责六、医院感染管理科年度工作计划（表1）七、科室感控小组成员名单（表2）八、科室感控年度工作计划（表3）九、一月份工作记录十、二月份工作记录十一、三月份工作记录十二、四月份工作记录十三、五月份工作记录十四、六月份工作记录十五、七月份工作记录十六、八月份工作记录十七、九月份工作记录十八、十月份工作记录十九、十一月份工作记录二十、十二月份工作记录二十一、科室环境卫生学监测结果（表11）二十二、2014年科室职业暴露记录（表12）二十三、科室年度感控工作总结（表13）一、医院感染管理工作手册书写要求科室医院感染管理工作手册是科室感控员在日常感染管理工作中的记录，未规范对该手册的书写，特制定书写要求如下： 1、书写要及时、真实，字迹清楚，书面清洁，内容客观，写自己所做的，写自己所写的。 2、用碳素墨水书写，不得用铅笔或其他笔书写。 3、书写完毕后按要求写上时间及签全名。二、医院感染管理工作手册各表格填写要求（一）表1.医院感控科年度工作计划 医院感染预防与控制年度监测计划由感控科制定，并组织落实。（二）表2.科室感控小组成员名单书写要求 详细记录本年度科室医院感染管理小组成员名单、组长姓名、感控医生姓名、感控护士姓名。年中若有变动须记录更改时间、更改原因、更改人姓名等。（三）表3.科室医院感染预防与控制年度工作计划书写要求1、科室感控小组根据感控科计划，结合本科室实际情况制定。2、计划的格式参考感控科计划格式书写。（四）、感控员月工作计划安排的书写要求1、表4.月工作计划每周安排，周安排按月计划分解，并具体实施。第一周：外科片区采样，内科片区和其他科室自查；第二周： 内科片区采样，外科片区和其他科室自查；第三周感控员集中培训；第四周科内培训。2、表5.科室感控工作自查考核记录:使用科室医院感染管理目标责任考核评分表对科室感控工作进行自查、打分，对扣分项目进行分析，提出持续改进措施并记录。3、表6.科室医院感染病例监测；对本月科室发生的医院感染病例数据进行统计和分析，判断有无院感暴发；对抗菌素使用及标本送检情况进行统计记录；目标性监测（环境卫生学监测）结果进行记录分析。4、表7.科室多重耐药菌监管记录；粘贴本月多重耐药菌的统计表，并对本月科室多重耐药菌感染病例进行分析。5、表8.感控员学习培训记录；记录感控科召开的感控员培训会内容或外出培训学习内容。记录要认真清楚，准确无误，全面无遗漏。如感控不能按时参会由代理人参会者，也须按要求记录。6、表9.科室感控相关知识培训记录：记录本科室组织的有关感控知识，法律法规等业务学习内容，按记录表内容逐栏填写清楚，不得涂改。7、表10.医院感控质量反馈及整改记录：粘贴感控科感控质量检查反馈表，详细记录科室整改措施，复查结果。（五）、表11.科室环境卫生学监测结果按月粘贴全年科室环境卫生学监测结果报告单。（六）、表12.2014年科室职业暴露记录记录科室本年度每例职业暴露者简单经过。（七）、表13.2014年科室多重耐药菌检出趋势图根据每月医院感染管理科反馈的多重耐药菌统计表绘制多重耐药菌检出趋势图。（八）、表14.科室感染管理工作年度总结记录 对科室一年来医院感染预防与控制工作情况进行全面总结，要求实事求是，总结成绩，找出差距，提出努力的目标。三、医院感染管理小组职责（一）、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（三）、监督本科室抗菌药物使用情况。（四）、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。（五）、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。（六）、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。（七）、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。（八）、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。（九）、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会。 四、医院感染管理监控医师职责（一）、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和管理制度的贯彻落实。 （二）、负责参与监督本科医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 （三）、负责组织本科医务人员防控医院感染知识的培训。（四）、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（五）、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报感控科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 （六）、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及感控科报告，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。 （七）、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 （八）、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。五、医院感染管理监控护士职责 （一）、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 （二）、负责参与督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。（三）、负责参与组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。（四）、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物的安全管理等各项工作。（五）、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作和36月对本科紫外线灯强度进行1次监测。不合格者给予及时反馈，采取有效措施进行整改。 （六）、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。六、医院感染管理科年度工作计划（表1）监测内容监测方法监测对象监测时间监测人员医院感染病监测例收集卡片住院病人每天感控科专职人员、临床医生多重耐药菌监测检验科试验报告感染病人每天微生物室人员、感控科专职人员环境卫生学监测细菌培养医院各类环境每月感控科专职人员和科室监控护士灭菌物品监测细菌培养手术室、供应室每月感控科专职人员和科室监控护士消毒物品监测细菌培养各科每季度感控科专职人员和科室监控护士手卫生监测细菌培养各科每月感控科专职人员和科室监控护士医院感染暴发监测流行病学调查各科住院病人随时感控科专职人员和科室监控护士呼吸机相关肺炎目标性监测外一、外二、内四、中医、内一科每天感控科专职人员和科室监控护士导管相关血流感染目标性监测外一、外二、内四、中医、内一科每天感控科专职人员和科室监控护士导管相关泌尿道感染目标性监测外一、外二、内四、中医、内一科每天感控科专感控科专职人员和科室监控护士职人员和科室监控护士手术部位感染监测目标性监测外一，外二、妇产科每天感控科专职人员和选定科室监控护士紫外线灯强度监测测试卡各科室6月12月感控科专职人员现患率调查查看病例、床旁询问某时间段住院病人6月感控科专职人员、各科监控医生消毒灭菌效果工艺监测温度、压力等记录无菌物品每锅次供应室操作人员消毒灭菌效果化学监测指示条、指示卡无菌物品每包供应室操作人员、使用人员消毒灭菌效果生物监测培养植入物、无菌物品，快速压力灭菌器实时监测，每天每周供应室操作人员、感控科专职人员职业暴露监测个案调查职业暴露发生者随时感控科专职人员2014年医院感染培训计划培训内容培训形式培训时间培训人员环境卫生学监测集中培训2014年2月全体监控医生、护士重视和加强多重耐药菌医院感染预防与控制集中培训2014年3月全体监控医生、护士手卫生知识集中培训2014年4月全院职工医院感染暴发报告及处置管理规范集中培训2014年5月全体监控医生、护士现患率调查集中培训2014年6月临床科室主任及监控员医务人员职业暴露预防及处置集中培训2014年7月全体监控医生、护士手术部位感染监测集中培训2014年8月全体监控医生、护士实习生岗前培训集中培训2014年9月全体实习生 紫外线你监测集中培训2014年10月全体监控医生、护士呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿道感染的预防与控制集中培训2014年11月全体监控医生、护士清洁工培训集中培训2014年12月全体清洁工 七、科室感控小组成员名单（表2） 科室感控小组是具体负责科室医院感染管理工作的基层组织，全面负责科室各项医院感染规章和制度的执行和落实。 年 科医院感染管理小组成员名单：组长（科主任、护士长）感控医生：感控护士：备注：八、科室感控年度工作计划（表3）检查计划：监测计划：培训计划：其他：九、一月份工作记录（一） 月工作计划每周按排（表4）时间周安排完成情况备注第一周 日第二周 日第三周 日第四周 日（二） 月科室感控工作自查考核记录（表5）1、得分2、扣分项目分析：3、持续改进措施：（三）、 月科室医院感染病例监测（表6）1、本月医院感染数据及分析记录：本月医院感染人数 例，医院感染率 %，手术部位医院感染率 %分析记录：2、有无院感暴发：3、本月科室抗菌药物使用情况分析记录治疗性使用抗菌素人数：其中a、限制抗菌素使用人数： 相应标本送检人数：b、特殊抗菌素使用人数： 相应标本送检人数：4、本月科室环境卫生学监测结果记录及分析：（四）、 月科室多重耐药菌监管记录(表7)科室多重耐药菌统计表粘贴处本月科室多重耐药菌感染分析：（五）、 月兼职感控员学习培训记录（表8）培训学习时间：培训学习地点：主讲人：学习要点：学习记录：（六） 月科室感控相关知识培训记录（表9）培训时间：培训地点：到会人：主讲人：培训要点:培训记录：（七）、 月医院感控质量反馈及整改记录（表10）“感