曾碧清病案讨论.doc

患者：曾碧清，女，54岁，0006996624，于2011年11月25日 21:07分入院，主诉：左小腿疼痛4天，加重伴右小腿疼痛3天，发热4+小时现病史：患者4天前无明显诱因开始出现左小腿疼痛，3天前开始出现左小腿疼痛加重，伴有右小腿疼痛，于当地医院就诊，双下肢血管彩超“未见异常”，诊断为“炎症性肌病？”具体治疗不详，4+小时前开始出现发热，最够体温38度以上（具体值不详），否认咳嗽、咯痰、腹痛、腹泻等不适。来诊。既往史：否认高血压史，否认糖尿病史，否认传染病史及否认其它特殊疾病。外伤史。右膝关节半月板手术史。过敏史：否认过敏史查体：患者神志清醒，对答准确切题，皮肤巩膜无特殊，皮温高，双瞳等大等圆，光反射灵敏，呼吸平稳，口唇红润，心率87次/分，律齐，心脏各瓣膜区无杂音，心音正常，双侧肺呼吸音对称，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，触诊全腹柔软，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音活跃，双病理征阴性，双下肢明显肿胀，局部皮温高。诊断：双下肢肿痛待诊处理：完善相关检查，如血常规，生化，凝血，下肢静脉超声，下肢MRI等，予以止痛，消肿，抬高患肢等治疗。11.26 今日赖世超住院总查房后指出：现患者双下肢腓肠肌处疼痛明显，不能忍受，且患者血常规生化及凝血检查未见明显异常，患者诉有外伤史，且外院血管超声示左下肢大隐静脉曲张，双侧小腿腓肠肌回声不均匀。考虑血管及肌肉病变可能性大，与患者家属沟通后，明日行下肢血管彩超检查，并加用口服止痛药及硫酸镁湿敷双下肢肿胀部位，密切观察患者病情变化。 11.26 今日患者双下肢肿痛略有好转，双下肢MRI已做，骨科会诊，暂不考虑双下肢肿痛系外伤所致，且患者现在暂无切开引流指征。继续予消肿、对症治疗，观察双下肢肿痛情况，如对症处理后患者双下肢肿痛仍明显，可联系风湿免疫科会诊。11.26 患者无发热，诉双侧小腿疼痛，可活动，但触痛明显，双侧小腿受力时疼痛明显，,追问病史患者于6天前摔倒一次,当时无疼痛及肢体活动障碍,辅助检查:肌酶正常,双下肢血管彩超未见血栓,MRI示腓肠肌肿胀。继续予硫酸镁局部湿敷，适当抬高双下肢，请示住院总后表示请风湿免疫科会诊协助诊治。注意患者体温。会诊记录：病史敬悉。患者因“左小腿疼痛4天，加重伴右小腿疼痛3天，发热4+小时”，查体见双下肢小腿后方皮温升高，肿胀明显，皮肤张力不高，被动牵拉征阴性，踝趾活动无明显异常。阅MRI示双小腿腓肠肌水肿明显。目前无骨筋膜室综合征表现，我科暂无特殊处理，建议请风湿免疫科会诊。谢邀。我科愿随诊。 会诊记录：中年女性,否认既往有慢性疾病病史,6天前摔倒一次,无肢体活动障碍,5天前逐渐出现左下肢疼痛肿胀,3天前出现右下肢疼痛肿胀,不能行走,1+天前出现发热,体温最高39,不伴咳嗽咳痰.查体:双膝以下双踝以上肿胀,皮温高,压痛,双足痛温觉正常,四肢肌力正常.辅助检查:肌酶正常,双下肢血管彩超未见血栓,MRI示腓肠肌肿胀.综上患者双小腿肿胀疼痛原因尚不明,考虑与感染相关可能.风湿性疾病依据不足,建议可考虑完善ANA,ENA,ANCA,ACA,免疫球蛋白,补体,CRP,TORCH检查.高热时查血培养,目前小腿肿胀无法行肌电图,若皮肤完好可考虑外敷六合丹,NSAIDs药物对症治疗.愿随访,谢邀11.27 患者自觉右侧小腿疼痛改善，但左侧小腿疼痛明显，诉解大便困难，无发热，查体：双侧小腿明显肿胀，局部皮温高，触痛明显，今日继续予硫酸镁湿敷，予七叶皂苷消肿，局部予六合丹外敷。予福松润肠，嘱适当抬高小腿，进粗纤维膳食，观察病情变化。11.27 患者一般情况可，生命体征平稳，自诉双小腿内侧疼痛肿胀明显减轻，但左小腿外侧可扪及一大小约5*5cm肿胀区，压痛明显，双下肢活动可，继续给予消肿对症治疗，观察下肢肿胀及疼痛情况，监测体温变化情况。11.28 患者今日自觉双侧小腿疼痛无明显缓解，无发热，精神食欲正常。查体：双侧小腿有肿胀较昨日减轻，无肢体活动受限，今日已查免疫及风湿全套，骨科会诊后指出：结合患者起病前有外伤史，患者双侧直腿抬高试验阴性，目前考虑：小腿肌肉拉伤。指示予扶他林局部外用，活动大腿肌肉，暂停使用六合丹及硫酸镁，观察病情变化。 11.29 患者今日诉双侧小腿疼痛程度减轻，自觉左侧小腿内侧开始出现疼痛，程度较轻，能忍受，余无特殊，查体：双侧小腿可见静脉曲张，足部动脉搏动正常，肢体活动无受限，远端感觉正常。今日暂停输液，看血管外科门诊。 11.30 患者今日诉双下肢疼痛好转，无发热及咳嗽，精神食欲正常，休息佳。今日陈瑶医疗组长查房后指出：查餐后2H血糖为6.7mmol/L,排除糖尿病。需复查PCT。局部继续热敷后外敷扶他林，适当活动双下肢，观察病情变化。 11.30现患者双下肢肿痛情况较前明显好转,继续予扶他林软膏外用涂抹，余无特殊，PCT、CRP等检查结果已回，较之前明显降低，综合患者目前情况考虑患者目前诊断为：肌肉拉伤。观察患者肿痛情况，如继续好转可建议回家休养。11.25血红蛋白 137 g/L 血小板计数 155 中性分叶核粒细胞百分率 83.6 % 总胆红素 11.1 umol/L 直接胆红素 3.6 umol/L 丙氨酸氨基转移酶 18 IU/L 白蛋白 39.0 g/L 尿素 4.02 mmol/L 肌酐 65.0 umol/L乳酸脱氢酶 145 IU/L 羟丁酸脱氢酶 118 IU/L 钾 3.85 mmol/L 凝血酶原时间 12.8 秒 活化部分凝血活酶时间 30.2 秒 纤维蛋白原 4.33 g/L D-二聚体 0.88 mg/l 小便常规：尿蛋白定性 0.2(+/-) g/L 尿葡萄糖 1.7(+/-) mmol/L C-反应蛋白 34.90 mg/L 白细胞介素6 7.40 pg/ml 血清淀粉样蛋白 673.00 mg/L 降钙素原 0.02 ng/ml 巨细胞病毒抗体IgM 0.21 巨细胞病毒抗体IgG 5.38 阳性(p) 风疹病毒抗体IgM 0.30 阴性 风疹病毒抗体IgG 3.52 阳性(p) 单疱病毒抗体I/II型IgM 0.44 阴性 单疱病毒抗体I/II型IgG 3.81 阳性(p) 弓形体抗体IgM 0.22 阴性 弓形体抗体IgG 0.87 阴性 免疫球蛋白G 16.30 g/L 8-15.5 IGG 免疫球蛋白A 1830.00 mg/L 836-2900 IGA 免疫球蛋白M 863.00 mg/L 700-2200 IGM 补体C3 1.1400 g/L 0.785-1.52 C3 补体C4 0.3160 g/L 0.145-0.36 C4 抗核抗体 阴性(-) ANA 抗双链DNA抗体 阴性(-) DNA 抗RNP抗体 阴性(-) RNP 抗SM抗体 阴性(-) SM 抗SSA抗体 阴性(-) SSA 抗SSB抗体 阴性(-) SSB 抗SCL-70抗体 阴性(-) SCI 抗Jo-1抗体 阴性(-) JO 抗Rib抗体 阴性(-) 11.27红细胞计数 4.35 1012/L 3.5-5.0 RBC 血红蛋白 128 g/L 110-150 HGB 红细胞压积 0.39 L/L 0.36-0.47 HCT 平均红细胞体积 89.9 fL 80-100 MCV 平均红细胞HGB含量 29.4 pg 27-32 MCH 平均红细胞HGB浓度 327 g/L 310-360 MCHC RBC分布宽度SD 39.1 fL 37.0-54.0 RDW-SD RBC分布宽度CV 12.0 % 11.5-14.5 RDW-CV 血小板计数 166 109/L 100-300 PLT 血小板压积 0.18 L/L PCT 平均血小板体积 11.1 fL 9.0-17.0 MPV 大血小板比率 32.9 % 13.0-48.0 MPLT 血小板分布宽度 12.9 fL 12-22 PDW 白细胞计数 6.62 109/L 4.0-10.0 WBC 中性分叶核粒细胞百分率 77.5 % 50-70 NEUT% 淋巴细胞百分率 15.9 % 20-40 LYMPH% 单核细胞百分率 4.5 % 2.0-8.0 MONO% 嗜酸性粒细胞百分率 2.1 % 0.5-5.0 EO% 嗜碱性粒细胞百分率 0.0 % 0.0-1.0 BASO% 异常细胞百分率 / % ABN% 中性分叶核粒细胞绝对值 5.13 109/L 2.0-7.5 NEUT# 淋巴细胞绝对值 1.05 109/L 1.0-3.5 LYMPH# 单核细胞绝对值 0.30 109/L 0.12-1.0 MONO# 嗜酸细胞绝对值 0.14 109/L 0.02-0.5 EO# 嗜碱细胞绝对值 0.00 109/L 0.0-0.1 BASO# 11.26总胆红素 11.1 umol/L 5.0-28.0 TBIL 直接胆红素 3.6 umol/L 8.8 DBIL 间接胆红素 7.5 umol/L 20 IBIL 丙氨酸氨基转移酶 18 IU/L 38 ALT 门冬氨酸氨基转移酶 24 IU/L 37 AST AST/ALT 1.33 A/A 总蛋白 71.7 g/L 60.0-83.0 TP 白蛋白 39.0 g/L 35-55 ALB 球蛋白 32.7 g/L 19-34 GLB 白球比例 1.19 1.20-2.50 A/G 葡萄糖 6.86 mmol/L 3.9-5.9 GLU 尿素 4.02 mmol/L 3.13-8.17 BUN 肌酐 65.0 umol/L 37-110 CREA 血清胱抑素C测定 0.79 mg/L 0.51 - 1.09 Cys-C 尿酸 202.6 umol/L 160-380 URIC 碱性磷酸酶 90 IU/L 47-138 ALP 谷氨酰转肽酶 11 IU/L 6-46 GGT 肌酸激酶 113 IU/L 20-140 CK 乳酸脱氢酶 145 IU/L 110-220 LDH 羟丁酸脱氢酶 118 IU/L 72-182 HBDH 钠 137.3 mmol/L 135-145 NA 钾 3.85 mmol/L 3.5-5.0 K 氯 106.3 mmol/L 100-110 CL 二氧化碳结合力 23.1 mmol/L